播散性隐球菌病的护理个案

播散性隐球菌病的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，已婚，农民，因“反复发热伴头痛、乏力2月，加重1周”于2025年3月10日收入我院感染科。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd）降糖治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L）。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。生于原籍，无长期外地旅居史，家中饲养信鸽3年。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，以午后及夜间明显，伴持续性胀痛，以双侧颞部为主，VAS评分5-6分，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促。自行口服“布洛芬”后体温可暂时下降，但头痛症状缓解不明显。1周前上述症状加重，体温升至39.2℃，头痛加剧（VAS评分8分），伴恶心、非喷射性呕吐胃内容物2次/日，量约200ml/次，伴视物模糊、四肢乏力，行走需家人搀扶。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.3%；血生化：葡萄糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白8.9%；头颅CT未见明显异常。门诊以“发热查因：颅内感染？2型糖尿病”收入院。（三）身体评估入院时体温38.9℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，克尼格征（-），布鲁津斯基征（-）。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（3月10日）：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例67.5%，淋巴细胞比例26.8%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，葡萄糖13.1mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯99mmol/L；糖化血红蛋白9.1%；C反应蛋白25mg/L；降钙素原0.3ng/ml；血沉45mm/h；隐球菌荚膜多糖抗原检测（血）：阳性，滴度1:256；真菌培养（血）：待回报；HIV抗体检测：阴性。2.脑脊液检查（3月12日，腰椎穿刺）：压力280mmH₂O；外观清亮透明；白细胞计数120×10⁶/L，其中单核细胞比例85%；蛋白质0.8g/L；葡萄糖2.1mmol/L（同期血糖11.5mmol/L）；氯化物118mmol/L；隐球菌荚膜多糖抗原检测（脑脊液）：阳性，滴度1:1024；墨汁染色：可见大量隐球菌；真菌培养（脑脊液）：隐球菌生长。3.影像学检查：胸部CT（3月11日）：双肺散在直径0.5-1.0cm类圆形结节影，边界清晰，密度均匀，未见明显纵隔淋巴结肿大及胸腔积液；头颅MRI（3月13日）：脑实质内未见明显异常信号影，脑膜轻度强化，脑室系统未见扩张。4.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图；腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。（五）诊断与病情分析1.诊断：根据患者临床表现（发热、头痛、呕吐、视物模糊）、辅助检查（血及脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原阳性、脑脊液墨汁染色见隐球菌、脑脊液真菌培养隐球菌生长、胸部CT示双肺结节影）及既往糖尿病病史，明确诊断为：播散性隐球菌病（隐球菌性脑膜炎、肺隐球菌病）；2型糖尿病。2.病情分析：患者为中年男性，有长期2型糖尿病病史且血糖控制不佳，属于免疫功能低下人群，为隐球菌感染的高危因素。家中饲养信鸽，可能为感染源（隐球菌主要存在于土壤及鸽粪中）。播散性隐球菌病累及中枢神经系统及肺部，目前存在明显颅内压增高症状（头痛、呕吐、脑脊液压力升高），病情较重，需及时给予抗真菌治疗及对症支持治疗，同时加强护理，预防并发症。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与隐球菌感染引起的炎症反应有关。2.急性疼痛（头痛）与颅内压增高及脑膜刺激有关。3.有受伤的风险与头痛、视物模糊导致的跌倒风险增加有关。4.营养失调：低于机体需要量与发热、呕吐导致能量消耗增加及摄入减少有关。5.焦虑与疾病预后不明、治疗周期长及担心病情有关。6.知识缺乏与对播散性隐球菌病的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。7.潜在并发症：脑疝、电解质紊乱、药物不良反应（如氟康唑肝损伤、两性霉素B肾损伤等）。（二）护理目标1.患者体温在72小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。2.患者头痛症状明显缓解，VAS评分降至3分以下。3.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。4.患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围，血清白蛋白水平恢复正常。5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握播散性隐球菌病的相关知识，能正确执行自我护理措施。7.患者未发生脑疝、电解质紊乱、严重药物不良反应等并发症，或并发症发生时能及时发现并处理。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.体温监测：每4小时测量一次体温，记录体温变化趋势。当体温超过38.5℃时，给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷前额及腋窝等大血管处），并遵医嘱给予退热药物（如对乙酰氨基酚0.5g口服）。降温过程中密切观察患者面色、脉搏、呼吸等情况，防止虚脱。3月10日患者入院时体温38.9℃，给予温水擦浴后30分钟复测体温38.2℃，遵医嘱口服对乙酰氨基酚0.5g，1小时后体温降至37.8℃。3月12日患者体温波动于37.0-37.5℃，逐渐恢复正常。2.颅内压监测：密切观察患者头痛的部位、性质、程度及持续时间，监测瞳孔大小、形状及对光反射，观察有无恶心、呕吐、视物模糊、意识改变等颅内压增高加重的表现。记录24小时出入量，避免液体摄入过多加重颅内压增高。患者3月11日头痛VAS评分8分，伴恶心、呕吐，遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），每8小时一次。用药后30分钟患者头痛症状稍有缓解，VAS评分降至6分，呕吐停止。3月13日复查脑脊液压力220mmH₂O，较前下降，甘露醇改为每12小时一次。3.生命体征及意识状态监测：每2小时测量一次脉搏、呼吸、血压，密切观察患者意识状态（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷）。患者入院初期神志清楚，精神萎靡，经过治疗后精神状态逐渐好转。住院期间未出现意识改变及生命体征异常波动。4.肺部症状观察：观察患者有无咳嗽、咳痰、胸闷、气促等症状，监测SpO₂变化。患者住院期间无明显呼吸道症状，SpO₂持续维持在97%-99%（自然空气下）。（二）用药护理1.抗真菌药物护理：患者采用“两性霉素B联合氟康唑”抗真菌治疗方案。（1）两性霉素B：为多烯类抗真菌药物，对隐球菌有强大的抑制作用，但副作用较大，主要包括肾损伤、电解质紊乱（低钾血症、低镁血症）、发热、寒战、恶心、呕吐等。护理措施：①用药前遵医嘱给予地塞米松5mg静脉注射及异丙嗪25mg肌肉注射，预防药物过敏反应及寒战、发热等不良反应；②两性霉素B需用5%葡萄糖注射液稀释，浓度不超过0.1mg/ml，缓慢静脉滴注，滴注时间不少于6小时，使用输液泵精确控制滴速；③用药过程中密切观察患者有无寒战、发热、头痛、恶心、呕吐等症状，如出现上述症状，及时报告医生，必要时减慢滴速或暂停用药；④定期监测肾功能（尿素氮、肌酐）及电解质（钾、镁），每周2次。患者3月14日开始使用两性霉素B，初始剂量1mg，静脉滴注后无明显不良反应，逐渐增加剂量至每日25mg。3月20日复查肾功能：尿素氮6.8mmol/L，肌酐105μmol/L，较入院时轻度升高，遵医嘱给予补液、碱化尿液（碳酸氢钠片1.0gtid口服）治疗，继续监测肾功能。3月25日复查肾功能恢复正常，电解质：钾3.5mmol/L，给予氯化钾缓释片1.0gtid口服补钾。（2）氟康唑：为三唑类抗真菌药物，口服吸收好，副作用相对较少，主要副作用为肝损伤。护理措施：①指导患者餐后口服，以减少胃肠道刺激；②定期监测肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素），每周1次。患者3月12日开始口服氟康唑400mgqd，3月19日复查肝功能未见异常，继续原剂量治疗。2.降糖药物护理：患者血糖控制不佳，入院后改为胰岛素治疗（门冬胰岛素30注射液，早12U、晚10U餐前皮下注射）。护理措施：①指导患者正确进行胰岛素注射，包括注射部位（腹部、上臂外侧、大腿外侧）、注射方法及轮换注射部位；②监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，每日4次，根据血糖结果及时报告医生调整胰岛素剂量；③观察有无低血糖反应（如心慌、手抖、出冷汗、意识改变等），告知患者随身携带糖果或饼干，出现低血糖症状时及时食用。患者3月13日空腹血糖9.2mmol/L，调整门冬胰岛素30注射液早14U、晚12U，3月15日空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，继续监测并调整胰岛素剂量，逐渐将血糖控制在目标范围（空腹7-8mmol/L，餐后2小时10-11mmol/L）。3.降颅压药物护理：遵医嘱给予20%甘露醇快速静脉滴注降颅压。护理措施：①使用前检查药液有无结晶，如有结晶需加热溶解并放凉后使用；②选择粗直的静脉血管进行穿刺，确保输液通畅，避免药液外渗，因甘露醇为高渗溶液，外渗可引起局部组织坏死；③快速滴注，确保30分钟内滴完，使用输液泵控制滴速；④监测肾功能及电解质，防止肾功能损伤及电解质紊乱。患者使用甘露醇期间未发生药液外渗，肾功能及电解质监测基本正常。（三）对症护理1.头痛护理：除遵医嘱使用降颅压药物外，给予舒适的卧位，抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻颅内压；保持病室安静、光线柔和，避免强光及噪音刺激；指导患者进行深呼吸、放松训练，分散注意力，缓解头痛。患者头痛症状逐渐缓解，3月16日VAS评分降至3分，3月20日头痛基本消失。2.呕吐护理：患者出现呕吐时，协助其取坐位或侧卧位，防止呕吐物误吸；及时清理呕吐物，保持口腔清洁；遵医嘱给予止吐药物（如甲氧氯普胺10mg肌肉注射）；观察呕吐物的性质、量及颜色，做好记录。患者3月11日呕吐2次后，经止吐及降颅压治疗后未再发生呕吐。3.皮肤黏膜护理：保持皮肤清洁干燥，定期翻身，每2小时一次，预防压疮；指导患者做好口腔护理，每日2次，使用漱口液漱口，保持口腔湿润、清洁，预防口腔感染。患者住院期间皮肤黏膜完整，无压疮及口腔感染发生。（四）安全护理患者因头痛、视物模糊，存在跌倒风险，给予以下安全护理措施：①病室地面保持干燥、清洁，无障碍物；②床头放置“防跌倒”警示标识；③协助患者日常生活活动，如起床、如厕、行走等，必要时使用助行器；④将呼叫器、水杯等常用物品放置在患者伸手可及的地方；⑤告知患者及家属跌倒的风险及预防措施，提高其安全意识。患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。（五）营养支持护理1.营养评估：入院时评估患者营养状况，身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m²，血清白蛋白38g/L，营养状况基本正常，但因发热、呕吐导致能量消耗增加及摄入减少，需加强营养支持。2.饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜及水果等；根据患者血糖情况调整饮食，控制总热量摄入，少食多餐，避免高糖、高脂食物；鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml（除外甘露醇使用期间），以促进毒素排出。3.营养监测：定期监测患者体重、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养状况改善情况。患者3月25日复查血清白蛋白40g/L，体重66kg，营养状况良好。（六）心理护理患者因疾病预后不明、治疗周期长（播散性隐球菌病治疗周期通常为6-12个月）及担心病情，出现焦虑情绪。护理措施：①主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因；②向患者及家属详细介绍播散性隐球菌病的病因、治疗方案、预后及成功案例，增强其治疗信心；③鼓励患者表达自己的情绪，给予心理支持与安慰；④指导患者进行放松训练，如听轻音乐、深呼吸等，缓解焦虑情绪。通过心理护理，患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗与护理。（七）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解播散性隐球菌病的传播途径（主要通过呼吸道吸入隐球菌孢子感染）、高危因素（免疫功能低下、长期使用免疫抑制剂、糖尿病等）及预防措施（避免接触鸽粪、保持环境通风、加强营养、增强免疫力等）。2.用药知识教育：告知患者及家属抗真菌药物的作用、用法、剂量及副作用，强调遵医嘱按时按量服药的重要性，不可自行停药或调整剂量；告知胰岛素的使用方法、血糖监测的重要性及低血糖的预防与处理措施。3.自我护理教育：指导患者出院后注意休息，避免劳累；保持良好的个人卫生，预防感染；合理饮食，控制血糖；定期复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、隐球菌荚膜多糖抗原检测及影像学检查等，如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：密切监测患者体温、颅内压、意识状态及生命体征变化，及时发现病情变化并报告医生，为治疗赢得了时间。例如，患者入院初期头痛剧烈、呕吐频繁，通过及时给予甘露醇降颅压治疗，有效缓解了颅内压增高症状，防止了脑疝的发生。2.用药护理规范：针对两性霉素B副作用大的特点，严格按照护理规范进行用药前准备、用药过程中的监测及用药后的观察，及时发现并处理了轻度肾功能损伤及低钾血症，确保了用药安全。3.安全护理到位：针对患者存在的跌倒风险，采取了一系列安全护理措施，患者住院期间无意外伤害发生，保障了患者的安全。4.心理护理有效：通过与患者沟通交流，给予心理支持与安慰，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康教育的深度与广度不够：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在内容的深度与广度上还存在不足，如对隐球菌病的长期随访管理、血糖控制的具体目标及饮食的详细搭配等方面讲解不够透彻，患者及家属对部分知识的理解还存在偏差。2.对患者出院后的延续性护理关注不足：播散性隐球菌病治疗周期长，患者出院后需要长期服药及复查，但目前缺乏对患者出院后的延续性护理措施，如定期电话随访、线上咨询等，不利于患者的长期康复。3.多学科协作不够紧密：患者同时患有播散性隐球菌