不动杆菌属性败血症的护理个案

不动杆菌属性败血症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，78岁，已婚，退休工人，因“发热伴意识模糊3天，加重12小时”于2025年6月15日09:00由急诊收入我院感染科。患者家属代诉，患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、寒战，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至37.5℃左右，但反复升高。12小时前患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，伴尿量减少（约400ml/24h），遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%；血乳酸4.2mmol/L；降钙素原（PCT）15.8ng/ml；血气分析：pH7.28，PaO₂65mmHg，PaCO₂32mmHg，HCO₃⁻16mmol/L。急诊予“头孢哌酮舒巴坦钠3.0givgttq8h”抗感染、补液、纠正酸中毒等治疗后，为进一步诊治收入感染科。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”“格列齐特缓释片60mgqd”，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L）；高血压病史10年，血压最高达180/100mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在140-150/80-90mmHg；脑梗死病史5年，遗留左侧肢体活动不利，日常生活部分依赖。否认药物过敏史，否认手术、输血史。（二）入院评估1.生命体征：体温39.2℃，脉搏118次/分，呼吸28次/分，血压88/55mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。2.意识状态：嗜睡状，呼之能睁眼，回答问题含糊，GCS评分12分（睁眼4分，语言3分，运动5分）。3.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜干燥，弹性差，无黄染、皮疹及出血点，左侧骶尾部皮肤发红，面积约3cm×4cm，压之褪色，无破损。4.呼吸系统：呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，未闻及哮鸣音。5.循环系统：心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间约3秒。6.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，约2次/分。7.神经系统：左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。8.辅助检查：血常规（入院时）：白细胞计数20.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比94.1%，淋巴细胞百分比3.2%，血红蛋白112g/L，血小板计数125×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素23.5μmol/L，血肌酐186μmol/L，尿素氮12.8mmol/L，血糖13.5mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L；凝血功能：PT14.5秒，APTT38.2秒，INR1.2；血培养（急诊抽取，入院后24小时回报）：鲍曼不动杆菌生长，对亚胺培南西司他丁钠敏感，对头孢哌酮舒巴坦钠中介，对左氧氟沙星耐药；胸部CT（入院时）：双肺多发斑片状渗出影，考虑肺部感染。9.心理社会评估：患者家属因患者病情危重表现出明显焦虑、担忧，对疾病预后信心不足，希望得到专业的护理和治疗指导。患者本人因意识模糊，无法表达自身情绪。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感染性休克：与鲍曼不动杆菌感染引起的败血症有关，表现为血压88/55mmHg，心率118次/分，四肢末梢凉，毛细血管充盈时间延长。2.体温过高：与细菌感染引起的全身炎症反应有关，表现为体温39.2℃。3.气体交换受损：与肺部感染导致的肺通气和换气功能障碍有关，表现为呼吸急促（28次/分），血氧饱和度92%，双肺闻及湿啰音。4.体液不足：与发热、感染性休克导致的液体丢失和摄入不足有关，表现为皮肤黏膜干燥、弹性差，尿量减少，血钠、血钾降低。5.营养失调：低于机体需要量：与感染导致的高代谢状态、摄入不足有关，表现为患者意识模糊，无法正常进食。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、营养不良、循环不良有关，表现为左侧骶尾部皮肤发红。7.意识障碍：与败血症引起的中毒性脑病有关，表现为嗜睡，GCS评分12分。8.焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关。9.知识缺乏：家属对不动杆菌败血症的疾病知识、治疗及护理要点不了解。（二）护理目标1.患者感染得到有效控制，感染性休克纠正：血压维持在90/60mmHg以上，心率降至100次/分以下，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间≤2秒，血乳酸降至2mmol/L以下，PCT逐渐下降。2.患者体温逐渐降至正常范围（36.5-37.5℃），发热症状缓解。3.患者气体交换功能改善：呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度≥95%（鼻导管吸氧或必要时机械通气下），双肺湿啰音减少或消失。4.患者体液平衡恢复：皮肤黏膜湿润、弹性良好，尿量≥30ml/h，血钠、血钾恢复至正常范围。5.患者营养状况得到改善：能根据意识状态给予合理营养支持，体重维持稳定，血清白蛋白水平逐渐升高。6.患者皮肤完整性得到保持：左侧骶尾部皮肤发红消退，无压疮发生。7.患者意识状态逐渐清醒：GCS评分逐渐提高至15分，能正常回答问题。8.家属焦虑情绪得到缓解：能主动与医护人员沟通，对疾病治疗和护理有一定了解，情绪稳定。9.家属掌握不动杆菌败血症的相关知识及护理要点：能正确配合医护人员进行护理操作。三、护理过程与干预措施（一）感染性休克的护理干预1.液体复苏：立即建立两条外周静脉通路，遵医嘱快速补液，首选晶体液（生理盐水、平衡盐溶液），初始30分钟内输入500-1000ml，之后根据血压、尿量、血乳酸水平调整补液速度和量。每15-30分钟监测一次血压、心率、尿量，记录24小时出入量。入院后1小时内补液1000ml，患者血压升至95/60mmHg，心率降至108次/分，尿量增至25ml/h；入院后2小时累计补液2000ml，血压维持在100-105/65-70mmHg，心率95-100次/分，尿量30ml/h，血乳酸降至3.5mmol/L。2.血管活性药物使用：因患者补液后血压仍未达到理想水平（收缩压≥90mmHg），遵医嘱予去甲肾上腺素0.5μg/（kg·min）静脉泵入，根据血压调整泵速。密切观察药物不良反应，如心律失常、皮肤缺血等，每小时监测一次血压，将血压维持在100-110/65-75mmHg。入院后6小时，去甲肾上腺素泵速调整至0.3μg/（kg·min），血压稳定在105/70mmHg左右。3.抗感染治疗护理：根据血培养及药敏试验结果，遵医嘱将抗生素更换为亚胺培南西司他丁钠1.0givgttq8h。严格按照医嘱时间给药，确保药物在体内的有效浓度。输注前严格执行无菌操作，检查药液质量，输注过程中观察患者有无皮疹、寒战等过敏反应。做好手卫生，加强环境消毒，每日用含氯消毒剂擦拭床单位、床头柜等物体表面2次，保持病室通风2次/日，每次30分钟。限制探视人员，减少交叉感染风险。4.病情监测：密切监测患者生命体征、意识状态、皮肤颜色及温度、毛细血管充盈时间、尿量、血乳酸、PCT、血常规、生化指标等。每小时记录生命体征，每4小时复查血常规、血乳酸，每日复查PCT、血生化。入院后24小时，患者血乳酸降至2.1mmol/L，PCT降至8.5ng/ml，白细胞计数16.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.3%；入院后48小时，血乳酸降至1.5mmol/L，PCT降至4.2ng/ml，白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.1%，感染性休克症状得到明显改善，去甲肾上腺素逐渐减量至停用。（二）体温过高的护理干预1.物理降温：当患者体温≥38.5℃时，采用温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部、足底等部位。同时给予冰袋冷敷头部（用毛巾包裹，避免冻伤），每30分钟更换一次冰袋位置。2.药物降温：遵医嘱予布洛芬混悬液10ml口服（体温≥39℃时），若患者无法口服，予复方氨林巴比妥注射液2mlim。用药后30-60分钟监测体温变化，观察降温效果及有无出汗过多等不良反应。入院当天，患者体温39.2℃，予温水擦浴后30分钟体温降至38.5℃，1小时后体温降至38.0℃；入院后12小时，患者体温再次升至39.0℃，遵医嘱予布洛芬混悬液10ml口服，1小时后体温降至37.8℃。3.基础护理：保持病室环境安静、整洁，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。鼓励患者多饮水（意识清醒后），每日饮水量不少于2000ml，以补充水分丢失。及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤干燥舒适。密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温波动时每1-2小时测量一次，并做好记录。入院后72小时，患者体温逐渐稳定在37.0-37.5℃。（三）气体交换受损的护理干预1.氧疗护理：给予鼻导管吸氧，初始氧流量3L/min，根据血氧饱和度调整氧流量，维持血氧饱和度≥95%。密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，每小时监测一次。入院后6小时，患者呼吸频率降至24次/分，血氧饱和度95%；入院后12小时，呼吸频率20次/分，血氧饱和度96%，氧流量调整至2L/min。2.体位护理：协助患者取半坐卧位（床头抬高30-45°），以利于肺部扩张，改善通气。每2小时协助患者翻身一次，翻身时配合拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，力度适中，每次拍背5-10分钟，促进痰液排出。3.呼吸道管理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰（意识清醒后），对于痰液黏稠者，遵医嘱予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日3次，每次15-20分钟，以稀释痰液。必要时给予吸痰，严格执行无菌操作，吸痰前后给予高浓度吸氧，吸痰时间不超过15秒，避免引起缺氧。入院后48小时，患者双肺湿啰音明显减少，呼吸平稳。4.病情观察：密切观察患者有无呼吸困难加重、发绀、烦躁不安等症状，定期复查血气分析和胸部CT。入院后72小时复查血气分析：pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻23mmol/L；入院后7天复查胸部CT：双肺斑片状渗出影较前明显吸收。（四）体液不足的护理干预1.液体补充：根据医嘱及患者的病情变化，合理安排补液种类和速度。除了晶体液外，根据血生化结果补充电解质，如血钾3.2mmol/L时，遵医嘱予10%氯化钾注射液15ml加入500ml生理盐水中静脉滴注，滴注速度不超过20mmol/h，避免高钾血症的发生。密切监测血钠、血钾水平，每日复查血生化，根据结果调整补液方案。入院后24小时，患者血钾升至3.5mmol/L，血钠升至133mmol/L；入院后48小时，血钾3.6mmol/L，血钠135mmol/L，恢复至正常范围。2.尿量监测：准确记录每小时尿量，当尿量＜30ml/h时，及时报告医生，调整补液速度和量。使用留置导尿管时，保持尿管通畅，每日进行尿道口护理2次，用0.5%聚维酮碘消毒尿道口及周围皮肤，预防尿路感染。入院后3天，患者尿量稳定在40-50ml/h，皮肤黏膜湿润，弹性良好。3.口腔护理：每日给予口腔护理2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿、舌面，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染，同时观察口腔黏膜有无破损、溃疡等情况。（五）营养失调的护理干预1.营养支持方案：患者意识模糊期间，遵医嘱予留置胃管，行肠内营养支持，选择肠内营养制剂（如瑞素），初始剂量为500ml/d，分4次给予，每次125ml，输注速度50ml/h。根据患者的耐受情况逐渐增加剂量和速度，5天后增加至1500ml/d，分6次给予，每次250ml，输注速度80ml/h。同时，根据血糖水平调整胰岛素用量，将血糖控制在7.0-10.0mmol/L。2.肠内营养护理：输注前检查胃管位置，确认在胃内后方可输注。输注时抬高床头30-45°，防止反流和误吸。输注过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不良反应，如有异常及时减慢输注速度或暂停输注。每日更换肠内营养制剂输注管和注射器，保持清洁无菌。3.营养状况监测：每周监测体重、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标。入院时患者血清白蛋白30g/L，入院后7天血清白蛋白升至33g/L，体重维持在55kg（入院时体重54kg），营养状况得到改善。患者意识清醒后，逐渐过渡到经口进食，先给予流质饮食（如米汤、稀粥），再逐渐过渡到半流质饮食、软食，指导患者少量多餐，进食高蛋白、高热量、易消化的食物。（六）皮肤完整性受损风险的护理干预1.压疮预防护理：每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用气垫床，保持床单位平整、干燥、清洁，无碎屑。对于左侧骶尾部发红部位，给予康惠尔透明贴外敷，每日观察皮肤情况，如发红范围扩大或出现破损，及时更换敷料。2.皮肤护理：每日为患者进行温水擦浴1次，保持皮肤清洁干燥。擦浴时注意观察皮肤有无异常，特别是骨隆突部位。涂抹润肤露，保持皮肤滋润，增强皮肤屏障功能。指导家属正确协助患者翻身和进行皮肤护理，提高家属的护理意识。入院后5天，患者左侧骶尾部皮肤发红消退，无压疮发生。（七）意识障碍的护理干预1.病情观察：密切观察患者意识状态变化，每小时评估GCS评分，记录患者的睁眼、语言、运动反应。观察患者有无烦躁不安、抽搐等症状，如有异常及时报告医生。2.安全护理：患者意识模糊期间，加床档，防止坠床。将床单位周围的危险物品（如暖水瓶、锐器）移开，避免意外伤害。使用约束带时（必要时），注意约束带的松紧度，每2小时放松一次，观察约束部位皮肤情况，避免皮肤损伤。3.促醒护理：每日定时与患者沟通，呼唤患者姓名，讲解病情和治疗进展，给予听觉刺激。协助患者进行肢体被动活动，如屈伸关节、按摩肌肉，给予触觉刺激。入院后4天，患者意识逐渐清醒，GCS评分升至14分，能简单回答问题；入院后7天，GCS评分升至15分，意识完全清醒。（八）家属焦虑及知识缺乏的护理干预1.心理支持：主动与家属沟通，每日向家属详细介绍患者的病情变化、治疗方案和护理措施，解答家属的疑问，给予家属心理安慰。鼓励家属表达内心的感受，对家属的焦虑情绪表示理解和同情，帮助家属树立治疗信心。2.健康指导：向家属讲解不动杆菌败血症的病因、传播途径、治疗方法及预后，告知家属做好手卫生、环境消毒的重要性，避免交叉感染。指导家属如何协助患者进行翻身、皮肤护理、口腔护理等操作，告知家属观察患者病情变化的要点（如体温、意识、尿量等）。发放健康宣教资料，供家属随时查阅。通过沟通和指导，家属焦虑情绪逐渐缓解，能主动配合医护人员进行护理操作。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.早期识别与快速干预：患者入院时即出现感染性休克、高热、意识障碍等危重症状，护理人员能迅速识别病情，立即建立静脉通路、实施液体复苏、氧疗等急救措施，为患者的治疗争取了时间。在抗生素使用方面，根据血培养及药敏试验结果及时调整抗生素，确保了抗感染治疗的有效性。2.多学科协作护理：在护理过程中，加强与医生、营养师、药师等多学科团队的沟通协作。与医生共同制定护理计划和治疗方案，及时反馈患者病情变化；与营养师沟通，根据患者的营养状况制定个性化的营养支持方案；与药师沟通，了解抗生素的使用注意事项和不良反应，确保用药安全。多学科协作提高了护理质量和治疗效果。3.精细化护理措施：针对患者的各项护理诊断，采取了精细化的护理措施。如在感染性休克护理中，密切监测血乳酸、PCT等指标，根据指标变化调整补液速度和血管活性药物泵速；在皮肤护理中，使用气垫床和康惠尔透明贴，有效预防了压疮的发生；在肠内营养护理中，严格控制输注速度和温度，密切观察不良反应，确保了营养支持的顺利进行。（二）护理不足1.早期血糖监测不够频繁：患者有2型糖尿病病史，感染性休克期间血糖波动较大，但入院初期每4小时监测一次血糖，未能及时发现血糖的细微变化。在患者使用肠内营养制剂后，血糖升高明显，虽及时调整了胰岛素用量，但仍存在血糖控制不够平稳的情况。2.患者及家属的健康宣教不够系统：在护理过程中，虽然对家属进行了健康宣教，但宣教内容较为零散，缺乏系统性和针对性。家属对不动杆菌败血症的预防知识、出院后的护理要点等了解不够全面，在患者出院前的健康指导中需要进一步加强。3.对患