残胃吻合口炎的护理个案

残胃吻合口炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，62岁，已婚，退休工人，于2025年3月15日因“胃癌术后1年，上腹部隐痛伴反酸2周”入院。患者1年前因“胃窦腺癌（T2N1M0）”在本院行腹腔镜下远端胃癌根治术（毕Ⅱ式吻合），术后病理提示：胃窦中分化腺癌，侵犯至肌层，胃周淋巴结3/12枚见癌转移，术后规律行XELOX方案化疗6周期，末次化疗时间为2024年9月。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；吸烟30年，平均20支/天，已戒烟1年；少量饮酒史20年，已戒酒1年。（二）主诉与现病史患者2周前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，餐后加重，伴反酸、嗳气，偶有恶心，无呕吐、呕血、黑便，无发热、黄疸。自行口服“奥美拉唑肠溶胶囊”20mgbid，症状无明显缓解，为进一步诊治来院。门诊胃镜检查提示：残胃吻合口黏膜充血水肿，散在糜烂点，取病理活检示：（吻合口）黏膜慢性炎伴急性活动，局部腺体增生。门诊以“残胃吻合口炎”收入我科。入院时患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，近2周体重下降1.5kg。（三）体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高172cm，体重63kg，BMI21.3kg/m²。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部可见长约8cm手术瘢痕，愈合良好，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.胃镜检查（2025年3月14日，门诊）：食管黏膜光滑，齿状线清晰，残胃容量尚可，吻合口黏膜充血水肿明显，见3处直径约0.3-0.5cm糜烂灶，表面覆少量黏液，活检2块，残胃黏膜轻度充血，十二指肠球部及降部未见异常。诊断：残胃吻合口炎（重度）伴糜烂。2.病理检查（2025年3月14日，门诊）：（吻合口）黏膜慢性炎伴急性活动，局部腺体增生，未见癌细胞。3.血常规（2025年3月15日，入院）：WBC6.5×10⁹/L，N62%，L32%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L。4.血生化（2025年3月15日，入院）：ALT35U/L，AST28U/L，TBil15.6μmol/L，DBil5.8μmol/L，ALB38g/L，GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，电解质（K⁺、Na⁺、Cl⁻）均在正常范围。5.幽门螺杆菌检测（2025年3月15日，入院）：¹³C尿素呼气试验阳性（DOB=8.5）。6.腹部超声（2025年3月16日，入院）：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见积液。（五）护理评估1.疼痛评估：采用NRS疼痛评分法，患者入院时上腹部疼痛评分为4分，餐后可升至6分。2.营养评估：采用PG-SGA营养评估量表，患者评分为B级（中度营养不良风险），主要表现为食欲下降、近2周体重下降1.5kg，ALB38g/L（接近正常下限）。3.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS），患者SAS评分为52分（轻度焦虑），SDS评分为48分（无抑郁）。患者担心病情是否复发，对治疗效果存在顾虑。4.功能状态评估：Karnofsky功能状态评分（KPS）为80分，患者可自理日常生活，但活动耐力较前稍下降。5.知识水平评估：患者及家属对残胃吻合口炎的病因、治疗及护理知识了解较少，仅知道术后需要定期复查，对饮食管理、用药注意事项等掌握不足。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与吻合口黏膜炎症、糜烂刺激有关。2.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、消化吸收功能减弱有关。3.焦虑：与担心病情复发、治疗效果不确定有关。4.知识缺乏：缺乏残胃吻合口炎的病因、治疗、饮食及用药护理知识。5.潜在并发症：上消化道出血、吻合口狭窄。（二）护理目标1.患者疼痛得到缓解，NRS疼痛评分降至2分以下。2.患者营养状况改善，食欲恢复，体重稳定或略有增加，ALB维持在38g/L以上。3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。4.患者及家属掌握残胃吻合口炎的相关知识，能够正确执行饮食及用药计划。5.患者未发生上消化道出血、吻合口狭窄等并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予抑酸、黏膜保护剂及解痉药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等；创造安静舒适的休息环境，减少不良刺激。2.营养护理：制定个性化饮食计划，指导患者进食温凉、细软、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐；遵医嘱给予肠内营养制剂补充营养；定期监测体重、血常规、血生化等指标，评估营养状况改善情况。3.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听患者的顾虑，给予心理疏导；向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者治疗信心；鼓励家属给予患者情感支持。4.健康指导：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属进行健康宣教，内容包括疾病病因、治疗方法、用药注意事项、饮食管理、复查时间等；指导患者正确记录病情变化，如疼痛、反酸、排便情况等。5.并发症预防与护理：密切观察患者生命体征、腹痛性质及程度、呕吐物及大便颜色、性状和量；遵医嘱定期复查胃镜，监测吻合口情况；如出现呕血、黑便、剧烈腹痛等症状，及时报告医生并配合处理。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月15日-3月17日）患者入院后，责任护士首先进行详细的入院评估，建立护理病历，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。针对患者上腹部疼痛，遵医嘱给予注射用泮托拉唑钠40mgivq12h抑酸，铝碳酸镁咀嚼片1gpotid保护胃黏膜，消旋山莨菪碱片5mgpoprn解痉止痛。用药后密切观察患者疼痛变化，每4小时评估NRS疼痛评分。3月15日晚患者餐后疼痛评分升至5分，遵医嘱给予消旋山莨菪碱片5mg口服，30分钟后疼痛评分降至3分。营养方面，与营养科医生共同制定饮食计划，指导患者进食米汤、藕粉、蒸蛋羹等流质饮食，每日5-6餐，每餐量约100-150ml。告知患者避免进食辛辣、生冷、油腻及过甜的食物，进食时细嚼慢咽，避免餐后立即平卧。3月16日患者诉流质饮食口感单一，食欲仍较差，遵医嘱给予肠内营养制剂（短肽型）500ml分次口服，指导患者将制剂用温开水稀释后少量多次服用。心理护理方面，患者入院时表现出明显的焦虑情绪，反复询问病情是否为胃癌复发。责任护士耐心向患者解释胃镜及病理检查结果，说明残胃吻合口炎是胃癌术后常见的并发症，通过规范治疗可以缓解，同时向患者展示类似病例的治疗效果，增强其治疗信心。每日与患者沟通交流不少于30分钟，了解其心理状态变化，鼓励患者表达内心感受。3月17日再次评估SAS评分降至48分，焦虑情绪有所缓解。健康指导方面，向患者及家属发放残胃吻合口炎健康宣教手册，讲解疾病的病因（如幽门螺杆菌感染、胆汁反流、饮食不当等）、治疗方案（包括抑酸、抗幽门螺杆菌、黏膜保护等）。重点指导患者正确服用药物，如泮托拉唑钠需静脉滴注，铝碳酸镁咀嚼片应在餐后1-2小时服用，肠内营养制剂的冲调方法及服用时间等。（二）治疗中期护理（3月18日-3月24日）3月18日，根据幽门螺杆菌检测结果，医生为患者制定抗幽门螺杆菌治疗方案：阿莫西林胶囊1.0gpobid（餐后）、克拉霉素缓释片0.5gpobid（餐后）、埃索美拉唑肠溶片20mgpobid（餐前30分钟），疗程14天。责任护士向患者详细介绍抗幽门螺杆菌药物的作用、用法用量及可能的不良反应，如阿莫西林可能引起过敏反应，克拉霉素可能导致胃肠道不适、口苦等，告知患者如出现不适及时告知医护人员。用药期间密切观察患者有无皮疹、腹泻、恶心等不良反应，患者在用药第3天出现轻微口苦，告知患者为克拉霉素常见不良反应，鼓励患者多饮水，症状未影响治疗继续进行。疼痛护理方面，随着抑酸及黏膜保护药物的应用，患者疼痛逐渐缓解，3月20日NRS疼痛评分降至2分以下，未再使用解痉止痛药物。指导患者继续采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧，避免情绪紧张诱发疼痛。营养护理方面，患者食欲较前改善，3月20日起将饮食由流质饮食过渡至半流质饮食，如小米粥、软面条、肉末粥等，每餐量增至200-250ml，每日5餐。肠内营养制剂逐渐减量至200ml/d。定期监测患者体重，3月24日体重较入院时增加0.5kg，ALB39g/L，营养状况有所改善。并发症预防方面，密切观察患者大便颜色及性状，每日询问患者排便情况，患者大便均为黄色软便，无黑便及便血。监测生命体征平稳，无呕血、剧烈腹痛等症状。指导患者避免剧烈活动，保持情绪稳定，防止腹压增加诱发吻合口出血。健康指导方面，针对抗幽门螺杆菌治疗，强调遵医嘱按时按量服药的重要性，不可自行停药或调整剂量，以免影响治疗效果。指导患者注意饮食卫生，实行分餐制，避免再次感染幽门螺杆菌。同时，向患者介绍术后胆汁反流的预防方法，如餐后适当活动（散步15-20分钟），睡眠时抬高床头15-30°等。（三）治疗后期护理（3月25日-3月31日）3月25日患者抗幽门螺杆菌治疗已完成7天，无明显不良反应。疼痛症状基本消失，NRS疼痛评分维持在1-2分。饮食已过渡至软食，如软米饭、清蒸鱼、煮软的蔬菜等，每日4-5餐，每餐量约300ml，食欲良好，未再出现反酸、嗳气等症状。肠内营养制剂已停用，体重较入院时增加1kg，ALB40g/L。心理方面，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分，能够积极配合治疗和护理，主动与医护人员沟通病情，对康复充满信心。家属也表示对疾病知识有了较全面的了解，能够更好地照顾患者。复查方面，3月28日遵医嘱为患者复查血常规及血生化，结果显示：Hb130g/L，ALB40.5g/L，电解质及肝肾功能均正常。3月30日复查幽门螺杆菌检测（¹³C尿素呼气试验），结果显示DOB=2.3（阴性），提示幽门螺杆菌根除成功。健康指导重点转向出院后的长期护理，包括饮食管理、用药指导、定期复查等。指导患者出院后继续口服埃索美拉唑肠溶片20mgpoqd（晨起空腹）、铝碳酸镁咀嚼片1gpotid（餐后1-2小时），疗程4周。告知患者药物的服用方法、疗程及注意事项，如埃索美拉唑长期服用可能引起骨质疏松，需注意补充钙剂和维生素D。饮食方面，指导患者坚持少量多餐，避免暴饮暴食，避免进食辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒，避免饮用浓茶、咖啡等。告知患者术后1、3、6个月需复查胃镜，监测吻合口情况，如出现上腹部疼痛加重、呕血、黑便、吞咽困难等症状，应及时就诊。（四）出院护理（3月31日）患者出院当日，责任护士为其办理出院手续，整理出院病历及用药清单。再次向患者及家属强调出院后的注意事项，包括饮食、用药、复查时间等，并留下科室联系电话，方便患者及家属咨询。为患者建立出院后随访档案，计划在出院后1周、2周、1个月进行电话随访，了解患者病情变化、用药情况及饮食情况，及时给予指导。患者及家属对本次住院期间的护理服务表示满意，顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理效果。患者疼痛症状得到明显缓解，NRS疼痛评分从入院时的4分降至出院时的1-2分；营养状况改善，体重增加1kg，ALB从38g/L升至40.5g/L；焦虑情绪缓解，SAS评分从52分降至45分；幽门螺杆菌根除成功；患者及家属掌握了残胃吻合口炎的相关知识和自我护理技能，能够正确执行饮食及用药计划；住院期间未发生上消化道出血、吻合口狭窄等并发症。患者对护理服务满意度较高，达到了预期的护理目标。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理方案：根据患者的具体病情、营养状况、心理状态及知识水平，制定了个性化的护理方案，如针对患者食欲差的问题，与营养科协作制定饮食计划，并及时调整饮食种类和量；针对患者的焦虑情绪，采取了针对性的心理疏导措施。2.多学科协作：在护理过程中，积极与营养科医生沟通，共同为患者制定营养支持方案；与主管医生密切配合，及时了解患者的治疗方案调整，确保护理措施的落实。3.全程健康指导：采用多种方式进行健康宣教，从入院到出院全程贯穿，内容全面且循序渐进，注重患者及家属的理解和掌握，提高了患者的自我护理能力。4.细致的病情观察：密切观察患者的病情变化，包括疼痛、饮食、排便、生命体征等，及时发现问题并报告医生，为治疗提供了及时的依据。（三）护理过程中存在的不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但在内容的深度和广度上还存在不足，如对残胃吻合口炎的长期预后、如何预防疾病复发等方面的讲解不够详细；对患者家属的宣教力度不够，家属在患者出院后的护理支持作用未能充分发挥。2.疼痛评估的频率和方法可进一步优化：虽然按照常规每4小时评估疼痛评分，但在患者餐后疼痛容易加重的时间段，评估频率可以适当增加；除了NRS疼痛评分法外，还可以结合面部表情评分法等，使疼痛评估更加全面准确。3.出院随访计划的落实需加强：虽然制定了出院随访计划，但随访的方式和内容还可以进一步完善，如可以采用微信随访、视频随访等