残余性内斜视的护理个案

残余性内斜视的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿姓名：张某，性别：女，年龄：5岁，民族：汉族，入院日期：2025年7月10日，住院号：20250710008，籍贯：山东省济南市，父母陪同入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。生后4个月家长发现其双眼向内偏斜，于当地医院诊断为“先天性内斜视”，2岁时行“双眼内直肌后退术”，术后眼位改善，但仍有残余偏斜。近半年家长发现患儿看电视时频繁歪头，视物距离逐渐缩短，为进一步治疗及护理收入我院眼科。（二）主诉与现病史主诉：双眼内偏斜3年，术后残余偏斜1年，伴歪头视物半年。现病史：患儿生后4个月被家长发现双眼向内偏斜，无眼红、流泪、畏光等症状，当地医院予“阿托品眼膏散瞳验光”，结果示双眼远视+3.50DS，配镜矫正后偏斜无明显改善。2岁时于上级医院行“双眼内直肌后退术”，术后复查眼位基本正位，裸眼视力右眼0.4，左眼0.3。近1年家长发现患儿双眼再次出现内偏斜，尤其在注意力不集中时明显。半年前开始出现看电视时歪头，头向左侧倾斜约15°，视物时喜欢凑近目标，距离较同龄儿童缩短约30%。为求系统治疗，遂来我院就诊，门诊以“残余性内斜视（术后）、双眼屈光不正”收入院。自发病以来，患儿精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重增长平稳。（三）既往史、个人史与家族史既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，2岁时行“双眼内直肌后退术”，否认外伤史，否认食物、药物过敏史，按国家计划免疫接种疫苗。个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息、产伤史。3个月会抬头，6个月会坐，1岁会走，生长发育与同龄儿童一致。现就读幼儿园中班，学习能力尚可，但注意力较难集中。家族史：父母非近亲结婚，否认斜视、弱视等眼科遗传病病史，否认其他家族性遗传病史。（四）体格检查1.一般检查：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，体重18kg，身高110cm。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。耳鼻咽喉未见异常，颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。2.眼科专科检查：（1）视力检查：采用标准对数视力表（5米）检查，裸眼视力：右眼0.3，左眼0.2；矫正视力（散瞳后）：右眼+2.00DS→0.6，左眼+2.50DS→0.5。（2）眼位检查：角膜映光法（33cm）：右眼映光点位于角膜中央，左眼映光点位于角膜颞侧缘内2mm，估测内斜视度数约15Δ；交替遮盖试验：双眼均由内向外转动；遮盖-去遮盖试验：去遮盖眼由内向外转动，提示存在显性内斜视。三棱镜遮盖法（33cm，远距离）：右眼注视时，左眼内斜15Δ；左眼注视时，右眼内斜12Δ。（3）眼球运动检查：双眼各方向运动基本正常，无明显受限，左眼外转时稍显不足，角膜缘可达外眦角内1mm。（4）屈光检查：1%阿托品眼膏散瞳3天后验光，结果示：右眼+2.00DS，左眼+2.50DS，双眼屈光间质清。（5）眼前节及眼底检查：裂隙灯检查示双眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明。眼底镜检查示双眼视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜血管走行正常，无出血、渗出。（6）同视机检查：自觉斜视角10Δ内斜，他觉斜视角15Δ内斜，Ⅰ级功能（同时视）未建立，Ⅱ级功能（融合功能）及Ⅲ级功能（立体视）均未检出。（五）辅助检查1.眼轴长度测量：右眼21.5mm，左眼21.3mm，均在同龄儿童正常范围内（5岁儿童眼轴正常范围约20.5-22.0mm）。2.角膜地形图检查：双眼角膜形态规则，无明显散光，角膜曲率半径右眼7.8mm，左眼7.9mm。3.眼底照相：双眼眼底图像清晰，视盘、黄斑及视网膜血管未见异常，符合正常眼底表现。（六）评估总结患儿为5岁女性，既往有先天性内斜视手术史，目前存在残余性内斜视（约15Δ），双眼屈光不正（远视），矫正视力右眼0.6，左眼0.5，存在轻度弱视倾向。同时视功能未建立，融合及立体视功能缺失，伴有歪头视物习惯（头左偏15°）。患儿家长对疾病认知不足，担心患儿视力发育及外观，患儿因视力问题在幼儿园与人交流时略显自卑。护理评估重点为患儿眼位控制、视力改善、视功能恢复、不良姿势纠正及心理状态调适，同时需加强对家长的健康指导，提高家庭照护能力。二、护理计划与目标（一）总体目标通过为期3个月的系统护理干预，患儿残余性内斜视度数明显减少，双眼矫正视力提高，视功能逐步建立，歪头视物习惯纠正，患儿及家长掌握疾病相关知识及家庭护理技能，患儿心理状态改善，自信程度提高。（二）具体目标1.生理功能目标：（1）眼位：3个月后角膜映光法检查示双眼映光点均位于角膜中央，三棱镜遮盖法测量内斜视度数≤5Δ。（2）视力：3个月后双眼矫正视力均提高至0.8及以上。（3）视功能：3个月后同视机检查示Ⅰ级同时视功能建立，Ⅱ级融合功能初步建立（融合范围≥10Δ）。（4）不良姿势：1个月内歪头视物习惯明显改善，头倾斜角度≤5°；2个月内歪头习惯完全纠正。2.心理功能目标：（1）患儿：1个月内愿意主动与医护人员、幼儿园同伴交流；2个月内在集体活动中表现积极，无明显自卑情绪；3个月后对自身视力及外观满意，自信心明显提高。（2）家长：1周内掌握残余性内斜视的病因、治疗及护理要点；2周内能够正确执行家庭护理措施；3个月内焦虑情绪明显缓解，对患儿疾病预后持乐观态度。3.社会功能目标：（1）患儿：3个月后在幼儿园能够正常参与绘画、手工等视觉相关活动，学习注意力较前集中。（2）家庭：3个月内家长能够与幼儿园老师有效沟通，共同促进患儿视力及视功能恢复。4.家庭照护目标：（1）家长能够正确为患儿佩戴眼镜，每日佩戴时间≥8小时。（2）家长能够熟练掌握3-4种眼部功能训练方法，并监督患儿每日完成训练，训练依从性≥90%。（3）家长能够合理安排患儿饮食，保证维生素A、叶黄素等眼部营养物质的摄入。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与评估1.眼位监测：每日采用角膜映光法观察患儿眼位变化，每周一、四采用三棱镜遮盖法测量斜视度数并记录。观察患儿在不同状态（如注视近处目标、远处目标、注意力集中、疲劳时）的眼位情况，及时发现眼位波动。入院第1周监测结果：角膜映光法左眼映光点仍位于颞侧缘内2mm，三棱镜遮盖法内斜视度数15Δ；第2周角膜映光法左眼映光点移至角膜颞侧1mm处，斜视度数12Δ；第3周左眼映光点接近角膜中央，斜视度数8Δ。2.视力监测：每周二、五采用标准对数视力表检查患儿双眼裸眼视力及矫正视力，散瞳验光后每月复查一次屈光状态。入院第1周矫正视力右眼0.6，左眼0.5；第2周右眼0.7，左眼0.6；第3周右眼0.7，左眼0.7；第4周双眼均达0.8。3.视功能监测：每月采用同视机检查患儿同时视、融合功能。入院时Ⅰ级同时视未建立；第1个月末同视机检查示可看到部分同时视图片，Ⅰ级功能初步建立；第2个月末Ⅰ级同时视功能稳定，可清晰看到同时视图片，Ⅱ级融合功能开始出现，融合范围5Δ；第3个月末融合范围扩大至12Δ。4.不良姿势观察：每日观察患儿视物时头位情况，采用量角器测量头倾斜角度并记录。入院第1周头左偏15°，看电视时明显；第2周头偏斜角度减少至10°；第3周减少至5°；第4周头位基本正常，偶在疲劳时出现轻微偏斜（≤3°）；第2个月末歪头习惯完全纠正。5.心理状态评估：每周通过与患儿交流、观察其在集体活动中的表现，采用儿童焦虑抑郁量表（RCADS）评估患儿心理状态；与家长沟通，了解其焦虑程度。入院时患儿RCADS评分18分（轻度焦虑），家长焦虑自评量表（SAS）评分55分（轻度焦虑）；第1个月末患儿RCADS评分12分，家长SAS评分48分；第2个月末患儿RCADS评分8分，家长SAS评分40分；第3个月末患儿RCADS评分6分（正常），家长SAS评分35分（正常）。（二）用药护理患儿入院后予1%阿托品眼膏散瞳验光，护理人员向家长详细讲解用药目的、方法、剂量及注意事项。用药方法：每日睡前双眼各涂0.1g，连续3天。注意事项：涂药后立即按压双眼内眦部5-10分钟，防止药物经鼻泪管吸收引起面色潮红、心跳加快等不良反应；观察患儿用药后有无口干、皮肤干燥、烦躁等症状，如有异常及时报告医生。用药期间患儿未出现明显不良反应，散瞳效果良好，验光结果准确。散瞳验光后，根据验光结果为患儿佩戴合适的矫正眼镜，指导家长每日监督患儿佩戴眼镜，除睡眠、洗澡外，其余时间均需佩戴，每日佩戴时间不少于8小时。定期检查眼镜佩戴情况，确保眼镜无变形、镜片无磨损，如有问题及时调整或更换。（三）眼部功能训练护理根据患儿病情及视功能评估结果，制定个性化的眼部功能训练方案，由专业康复师指导训练，护理人员协助监督并指导家长掌握训练方法，以便在家中继续训练。1.同时视训练：（1）同视机训练：采用同视机进行同时视图片训练，如“小猫钓鱼”“汽车过桥”等。训练方法：将同视机两侧镜筒分别对准患儿双眼，调整镜筒角度，使患儿能够同时看到两侧图片，初始时选择较大、色彩鲜艳的图片，逐渐过渡到较小、细节丰富的图片。每次训练15分钟，每日2次。护理人员在训练过程中引导患儿集中注意力，鼓励其描述看到的图片内容，及时给予表扬和鼓励。（2）红绿眼镜训练：让患儿佩戴红绿眼镜，手持红绿互补的图片（如红色苹果、绿色树叶），双眼同时注视图片，使双眼分别看到不同颜色的图像，通过大脑融合形成一个完整的图像。每次训练10分钟，每日2次。训练初期患儿难以同时看到两个图像，护理人员耐心指导，逐渐调整图片距离和大小，帮助患儿建立同时视功能。2.融合功能训练：（1）聚散球训练：准备3个不同颜色的小球，用线悬挂在距离患儿眼前50cm处，间距10cm。让患儿双眼注视中间的小球，逐渐将小球向眼前移动，直到出现复视，再缓慢后退，重复训练。每次训练10分钟，每日2次。训练过程中护理人员指导患儿保持头部不动，双眼跟随小球移动，感受双眼聚散的过程。（2）裂隙尺训练：使用裂隙尺，让患儿双眼通过裂隙注视远处的目标（如视力表上的E字），逐渐增加裂隙的宽度，训练双眼的融合能力。每次训练10分钟，每日1次。护理人员观察患儿是否能够清晰看到目标，有无复视现象，及时调整裂隙尺的位置和宽度。3.弱视训练：（1）遮盖疗法：因患儿左眼矫正视力稍差（入院时0.5），采用遮盖右眼的方法进行弱视治疗，每日遮盖4小时。遮盖期间让患儿用左眼进行绘画、拼图、串珠子等精细视觉活动，刺激左眼视力发育。护理人员每日检查遮盖情况，确保遮盖严密，防止患儿自行取下遮盖物。每周复查视力，根据视力恢复情况调整遮盖时间，当双眼视力差距缩小至0.1以内时，减少遮盖时间。（2）视觉刺激训练：采用弱视训练仪进行视觉刺激训练，如闪光刺激、光栅训练等。每次训练20分钟，每日1次。训练过程中护理人员调整训练仪的参数，适应患儿的视力水平，鼓励患儿积极配合训练。4.眼球运动训练：针对患儿左眼外转稍显不足的情况，进行眼球运动训练。方法：让患儿头部固定，双眼跟随护理人员手中的目标（如彩色玩具）向各个方向转动，重点加强左眼外转训练，每个方向停留3-5秒，重复10次，每日2次。训练时注意观察患儿眼球运动是否协调，有无受限，及时调整训练强度。通过上述训练，患儿视功能逐渐改善，训练依从性良好，每日能够按计划完成训练内容。训练过程中未出现眼部疲劳、头晕等不适症状。（四）心理护理1.患儿心理护理：（1）建立良好的护患关系：护理人员以亲切、温和的态度与患儿交流，称呼患儿的小名，主动了解其兴趣爱好，如喜欢的动画片、玩具等，通过共同玩耍、讲故事等方式拉近与患儿的距离，消除其对医护人员的陌生感和恐惧感。（2）鼓励与表扬：在患儿进行视力检查、功能训练时，及时给予鼓励和表扬，如“你真棒，今天视力又提高了”“训练做得非常好，继续加油”等，增强患儿的自信心。当患儿出现进步时，给予小奖励（如贴纸、小玩具），激发其积极配合治疗的热情。（3）集体活动引导：组织患儿参与科室举办的儿童集体活动，如绘画比赛、儿歌比赛等，让患儿在活动中与其他小朋友交流互动，培养其沟通能力和团队意识，减少自卑情绪。护理人员在活动中关注患儿的表现，及时给予指导和帮助。2.家长心理护理：（1）疾病知识宣教：向家长详细讲解残余性内斜视的病因、治疗方法、预后及护理要点，发放疾病宣传手册，用通俗易懂的语言解答家长的疑问，让家长了解疾病的可治性，减轻其焦虑情绪。（2）沟通与支持：定期与家长沟通患儿的病情变化、治疗进展及训练效果，让家长及时了解患儿的情况。倾听家长的心声，了解其在护理过程中遇到的困难，给予针对性的指导和帮助，如指导家长如何与幼儿园老师沟通患儿的情况，如何调整患儿的饮食等。（3）心理疏导：对于焦虑情绪较明显的家长，进行心理疏导，鼓励其保持乐观的心态，告知家长患儿的恢复需要一个过程，只要积极配合治疗和护理，预后良好。分享其他类似患儿的康复案例，增强家长的信心。（五）家庭照护指导1.眼镜护理指导：指导家长正确为患儿佩戴和取下眼镜，避免用力拉扯镜腿；每日清洁镜片，用专用眼镜布擦拭，避免用手或粗糙物品擦拭导致镜片磨损；定期检查眼镜的松紧度和镜片度数，如有不合适及时到医院调整或更换。2.饮食指导：为患儿制定合理的饮食计划，鼓励患儿多吃富含维生素A、叶黄素、维生素C的食物，如胡萝卜、菠菜、西兰花、蛋黄、蓝莓、橙子等，促进眼部组织的营养供应。避免患儿过多食用甜食、零食，以免影响视力发育。指导家长合理搭配膳食，保证患儿营养均衡。3.用眼卫生指导：指导家长培养患儿良好的用眼习惯，避免长时间近距离视物，如看电视、玩手机、玩电脑等，每次不超过20分钟，休息时远眺5-10分钟；保持正确的读写姿势，眼睛与书本的距离保持在30-40cm，胸口离桌沿一拳，握笔手指离笔尖一寸；保证患儿充足的睡眠，每日睡眠时间不少于10小时，让眼睛得到充分休息。4.训练指导：向家长详细演示眼部功能训练的方法和注意事项，确保家长能够熟练掌握。制定家庭训练计划表，指导家长按照计划表监督患儿完成每日训练，并记录训练情况。告知家长训练过程中要耐心引导患儿，避免强迫训练，以免引起患儿反感，影响训练效果。定期回院复查，根据患儿的恢复情况调整训练方案。（六）健康教育1.疾病知识宣教：通过专题讲座、宣传栏、宣传手册等方式，向患儿及家长普及残余性内斜视的相关知识，包括疾病的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预防措施等，提高其对疾病的认知水平。2.定期复查宣教：告知患儿及家长定期复查的重要性，复查项目包括视力、眼位、视功能、屈光状态等，复查时间为出院后第1周、第2周、第1个月、第2个月、第3个月，以后每3个月复查一次，直至视功能稳定。如有眼部不适、视力下降、眼位明显偏斜等情况，应及时就诊。3.幼儿园宣教：与患儿所在幼儿园的老师沟通，向其介绍患儿的病情及护理要点，希望老师在幼儿园期间多关注患儿的用眼情况，提醒患儿保持正确的坐姿，避免长时间近距离视物，鼓励患儿参与集体活动，帮助患儿建立自信心。四、护理反思与改进（一）护理成效总结经过3个月的系统护理干预，患儿各项护理目标基本达成。眼位方面：角膜映光法检查示双眼映光点均位于角膜中央，三棱镜遮盖法测量内斜视度数为3Δ；视力方面：双眼矫正视力均提高至0.9；视功能方面：同视机检查示Ⅰ级同时视功能稳定，Ⅱ级融合功能融合范围达12Δ；不良姿势方面：歪头视物习惯完全纠正，头位正常；心理状态方面：患儿自信心明显提高，能够主动与同伴交流，积极参与集体活动，RCADS评分6分（正常），家长焦虑情绪缓解，SAS评分35分（正常）；家庭照护方面：家长能够正确为患儿佩戴眼镜，每日佩戴时间≥8小时，熟练掌握眼部功能训练方法，患儿训练依从性达95%，能够合理安排患儿饮食。患儿在幼儿园能够正常参与各项活动，学习注意力较前集中，家长与幼儿园老师沟通良好，共同促进患儿的康复。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理方案：根据患儿的年龄、病情、视功能状态及心理特点，制定了个性化的护理方案，包括眼部功能训练、心理护理、家庭照护指导等，提高了护理的针对性和有效性。2.多维度评估：采用多种评估方法，从生理、心理、社会功能等多个维度对患儿进行评估，及时了解患儿的病情变化和护理需求，为护理方案的调整提供了依据。3.护患协作良好：护理人员与患儿及家长建立了良好的护患关系，通过有效的沟通和交流，获得了患儿及家长的信任和配合，提高了护理依从性。4.家庭参与护理：重视家庭在护理中的作用，加强对家长的健康指导和训练指导，使家庭护理成为医院护理的延伸，保证了护理的连续性和有效性。（三）护理过程中存在的问题1.训练依从性波动：在护理过程中，患儿曾出现训练依从性波动的情况，尤其是在训练第2周，由于训练内容相对枯燥，患儿出现抵触情绪，每日训练完成度仅为70%。2.家庭照护细节不足：部分家长在家庭照护过程中，对一些细节问题关注不够，如患儿用眼卫生习惯的培养，有时未能及时提醒患儿避免长时间看电视；训