草酸爱司西酞普兰药物反应的护理个案

草酸爱司西酞普兰药物反应的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，38岁，汉族，已婚，育有1子，职业为小学教师，于2025年3月15日因“情绪低落伴失眠2月，服药后皮疹3天”入院。患者2月前无明显诱因出现情绪低落，对日常活动兴趣减退，夜间入睡困难，多梦易醒，每日睡眠时间约4-5小时，曾于当地医院心理科就诊，诊断为“中度抑郁发作”，予草酸爱司西酞普兰片（商品名：来士普）10mgqd口服治疗，服药前血常规、肝肾功能、电解质、心电图等检查均未见明显异常。服药第7天患者无明显诱因出现双侧前臂散在红色斑丘疹，伴瘙痒，未予重视；服药第9天皮疹逐渐蔓延至躯干、双下肢，瘙痒加重，影响睡眠，遂来我院急诊就诊，门诊以“药物性皮炎（草酸爱司西酞普兰所致）、中度抑郁发作”收入精神科病房。（二）入院病情评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双侧前臂、躯干、双下肢可见弥漫性红色斑丘疹，部分融合成片，压之褪色，丘疹直径约0.2-0.5cm，伴抓痕，部分皮疹表面有少量渗液。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。3.专科评估：患者情绪低落，眉头紧锁，言语量减少，语速减慢，自述“心情不好，觉得活着没意思，皮疹痒得难受，晚上睡不着”，注意力不集中，记忆力下降，无自杀观念及行为。汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评分22分，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分15分。4.辅助检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例72.5%，淋巴细胞比例20.3%，嗜酸性粒细胞比例5.8%（参考值0.4%-8.0%），血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素4.8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），电解质（钠、钾、氯、钙）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原2.5g/L（参考值2-4g/L）。心电图：窦性心律，心率88次/分，各导联ST-T段无异常改变。过敏原检测：暂未进行（因患者目前皮疹处于急性期，待病情稳定后完善）。（三）药物反应评估根据患者用药史及临床表现，结合Naranjo药物不良反应评估量表评分（5分，可能相关），明确为草酸爱司西酞普兰所致药物性皮炎（斑丘疹型）。该反应属于Ⅳ型超敏反应，通常在用药后7-14天出现，表现为弥漫性红斑、丘疹，伴瘙痒，严重时可出现水疱、渗出。患者目前皮疹累及全身多个部位，但无呼吸困难、胸闷、喉头水肿等严重过敏反应表现，无发热、黏膜受累，病情属于中度。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损与草酸爱司西酞普兰引起的药物性皮炎有关。2.睡眠形态紊乱与皮疹瘙痒、情绪低落有关。3.焦虑与皮疹不适、担心疾病预后及抑郁症状反复有关。4.知识缺乏与对草酸爱司西酞普兰药物不良反应认识不足、缺乏皮肤护理知识有关。5.有体液不足的风险与皮疹渗液、食欲下降有关。（二）护理目标1.患者皮肤瘙痒症状减轻，皮疹逐渐消退，无新发皮疹及皮肤感染发生，皮肤完整性逐渐恢复。2.患者睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6-7小时，入睡时间缩短至30分钟以内。3.患者焦虑情绪缓解，HAMA评分降至10分以下。4.患者及家属能说出草酸爱司西酞普兰药物不良反应的表现及应对措施，掌握皮肤护理的正确方法。5.患者体液平衡维持正常，24小时出入量平衡，皮肤弹性良好，无口渴、尿少等脱水表现。（三）护理措施要点1.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦；遵医嘱使用外用药物，观察用药后反应；穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物；定期评估皮肤状况。2.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境；指导患者睡前放松技巧；遵医嘱使用止痒及助眠药物；观察患者睡眠情况，记录睡眠时长及质量。3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，倾听患者主诉；给予情感支持，鼓励患者表达内心感受；向患者解释病情及治疗方案，减轻其对疾病的担忧；协同心理治疗师进行心理干预。4.健康教育：向患者及家属讲解草酸爱司西酞普兰药物不良反应的相关知识；指导患者正确进行皮肤护理，避免诱发因素；告知患者抑郁治疗的长期性及重要性，遵医嘱更换抗抑郁药物。5.体液管理：监测患者24小时出入量；鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml；评估患者皮肤弹性、黏膜湿润度、尿量等，及时发现体液不足迹象。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理干预1.立即停用草酸爱司西酞普兰片，告知患者及家属停药原因，避免再次使用同类药物。2.皮肤护理：协助患者进行温水擦浴（水温37-38℃），避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品。擦浴后用柔软毛巾轻轻拍干皮肤，在皮疹部位涂抹炉甘石洗剂（每日3次），缓解瘙痒症状。指导患者修剪指甲，告知其避免搔抓皮肤，必要时戴棉质手套。为患者更换宽松、透气的棉质病号服，保持床单平整、清洁、干燥。3.病情监测：每4小时监测生命体征一次，密切观察皮疹的范围、颜色、形态变化，有无新发皮疹及渗液增多情况。监测患者意识状态、精神状况，观察有无呼吸困难、胸闷、喉头水肿等严重过敏反应表现。4.用药护理：遵医嘱给予氯雷他定片10mg口服（每日1次）、维生素C注射液2g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注（每日1次）抗过敏治疗；给予阿普唑仑片0.4mg口服（每晚1次）改善睡眠。向患者讲解药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，指导患者按时服药。5.心理护理：患者入院时情绪低落、焦虑，主诉“皮疹痒得受不了，担心好不了，也担心抑郁症治不好”。护士主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，向患者解释药物性皮炎是可以治愈的，目前已停用致敏药物并给予抗过敏治疗，皮疹会逐渐消退。同时告知患者抑郁症的治疗需要一定的时间，医生会根据其情况更换合适的抗抑郁药物，鼓励患者树立治疗信心。（二）入院第2-3天护理干预1.皮肤护理：患者诉皮疹瘙痒症状略有减轻，但躯干部分皮疹仍有少量渗液。协助患者继续温水擦浴，渗液部位用无菌纱布蘸生理盐水轻轻擦拭后，涂抹莫匹罗星软膏（每日2次）预防感染。继续使用炉甘石洗剂涂抹无渗液皮疹部位。观察发现患者夜间仍有不自觉搔抓行为，为其佩戴棉质手套，防止皮肤破损加重。2.睡眠护理：患者反馈入院当晚因瘙痒仍有入睡困难，睡眠时间约5小时。调整睡眠护理措施：每晚睡前协助患者进行温水泡脚（15-20分钟），指导患者进行深呼吸放松训练（用鼻缓慢吸气4秒，屏气2秒，用口缓慢呼气6秒，重复5-10次）。遵医嘱将阿普唑仑片剂量调整为0.8mg口服（每晚1次）。创造安静的睡眠环境，夜间巡视时动作轻柔，避免打扰患者睡眠。3.病情监测：生命体征平稳，体温36.5-36.8℃，脉搏80-85次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/75-85mmHg。皮疹范围无明显扩大，部分红斑颜色稍变淡，渗液量减少。血常规复查：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞比例68.2%，嗜酸性粒细胞比例5.2%，较入院时略有下降。4.饮食护理：患者诉食欲略有下降，指导患者进食清淡、易消化、富含维生素的食物，如新鲜蔬菜、水果、米粥、面条等，避免食用辛辣、刺激性食物及海鲜、牛羊肉等易致敏食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量约1800ml，记录24小时出入量，均在正常范围。5.健康教育：向患者及家属发放药物性皮炎护理手册，讲解皮肤护理的重要性及具体方法，如避免热水烫洗、避免使用刺激性护肤品等。告知患者目前抗过敏治疗的疗程及预期效果，减轻其焦虑情绪。（三）入院第4-7天护理干预1.皮肤护理：患者皮疹瘙痒症状明显减轻，躯干渗液部位已干燥结痂，双侧前臂及下肢皮疹颜色明显变淡，部分丘疹开始消退。停用炉甘石洗剂，继续在结痂部位涂抹莫匹罗星软膏，直至痂皮自然脱落。指导患者避免撕扯痂皮，防止皮肤感染及瘢痕形成。协助患者更换床单、被套，保持皮肤清洁。2.睡眠护理：患者睡眠质量明显改善，每晚入睡时间约20分钟，睡眠时间达到6-7小时，未再诉因瘙痒影响睡眠。遵医嘱将阿普唑仑片剂量减至0.4mg口服（每晚1次），观察患者睡眠情况无明显变化。3.病情监测：生命体征持续平稳。复查生化检查：谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶30U/L，肝肾功能均正常。患者情绪较前明显好转，能主动与护士交流，自述“心情好多了，皮疹也不怎么痒了”。HAMD-17评分16分，HAMA评分10分，较入院时明显下降。4.药物调整：医生根据患者病情，为其更换抗抑郁药物为舍曲林片（50mgqd口服），告知患者舍曲林与草酸爱司西酞普兰虽同属选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，但发生交叉过敏反应的风险较低，指导患者按时服药，观察有无新的药物不良反应。5.心理护理：协同心理治疗师对患者进行认知行为治疗，帮助患者识别并纠正负性自动思维，如“我得了抑郁症就完了”“药物反应这么严重，以后不敢吃药了”等。鼓励患者参与病房内的团体活动，如工娱治疗、放松训练等，转移其对疾病的注意力，增强治疗信心。（四）入院第8-14天护理干预1.皮肤护理：患者全身皮疹基本消退，仅在躯干及双下肢遗留少量色素沉着，无瘙痒、渗液及感染迹象。停用莫匹罗星软膏，指导患者外出时注意防晒，避免色素沉着加重。告知患者皮肤色素沉着会逐渐消退，无需特殊处理。2.睡眠护理：患者睡眠恢复正常，每晚睡眠时间7-8小时，睡眠质量良好。遵医嘱停用阿普唑仑片，观察患者睡眠情况稳定。3.病情监测：生命体征平稳，精神状态良好，情绪稳定，能主动配合治疗及护理。HAMD-17评分10分，HAMA评分6分，抑郁及焦虑症状明显缓解。复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.3%，嗜酸性粒细胞比例4.0%，均恢复正常范围。4.健康教育强化：向患者及家属详细讲解舍曲林的用药注意事项，如服药初期可能出现恶心、头晕等不良反应，通常会逐渐缓解；告知患者定期复查的重要性，出院后1周、1个月、3个月需到门诊复查肝肾功能及精神状况。指导患者建立健康的生活方式，如规律作息、适当运动、合理饮食等，有助于抑郁症的康复。5.出院准备：评估患者及家属对疾病知识的掌握程度，确认其已掌握皮肤护理方法、药物服用方法及不良反应观察要点。为患者制定出院后的护理计划，包括皮肤护理、用药护理、心理调适等内容，告知患者出院后如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成功经验1.及时识别药物不良反应，果断停药：患者在服用草酸爱司西酞普兰后出现皮疹，护士在入院时详细询问用药史，结合临床表现及时判断为药物性皮炎，协助医生立即停用致敏药物，为后续治疗争取了时间，避免了病情进一步加重。2.个体化皮肤护理措施：根据患者皮疹的不同阶段（急性期、渗液期、结痂消退期）采取针对性的护理措施，如急性期使用炉甘石洗剂止痒，渗液期用生理盐水清洁并涂抹抗生素软膏预防感染，结痂期指导患者保护痂皮自然脱落，有效促进了皮肤完整性的恢复，未发生皮肤感染及瘢痕形成。3.多维度心理干预：患者同时存在药物不良反应及抑郁、焦虑症状，护士不仅关注其躯体症状的护理，还重视心理状态的评估与干预，通过建立良好的护患关系、协同心理治疗师进行专业干预、鼓励患者参与团体活动等方式，有效缓解了患者的负性情绪，增强了治疗信心。4.密切的病情监测与及时的药物调整：在护理过程中密切监测患者的生命体征、皮疹变化、实验室检查结果及精神症状评分，及时发现病情变化并反馈给医生，为医生调整治疗方案（如更换抗抑郁药物、调整助眠药物剂量）提供了依据，确保了治疗的有效性和安全性。（二）护理不足之处1.健康宣教的深度和广度有待加强：入院初期，患者及家属对草酸爱司西酞普兰药物不良反应的认识不足，虽然进行了健康教育，但在后续沟通中发现，家属对药物交叉过敏反应的了解仍不够深入，在患者更换舍曲林后仍存在担忧。此外，对患者出院后长期的皮肤护理及心理调适指导不够具体。2.对患者睡眠问题的干预不够及时：患者入院当晚因皮疹瘙痒出现睡眠障碍，虽然给予了助眠药物，但初期剂量不足，导致患者睡眠质量未得到明显改善，直至第2天调整药物剂量后才有所好转。在睡眠评估方面，仅依靠患者主观描述，未使用客观的睡眠监测工具（如睡眠监测仪），对睡眠质量的评估不够精准。3.跨学科协作的主动性有待提高：虽然在护理过程中协同了心理治疗师进行干预，但在患者入院初期，与皮肤科医生的沟通不够主动，对于皮疹的鉴别诊断及护理措施的优化未能及时获取更专业的指导，直至患者皮疹出现渗液后才邀请皮肤科会诊。（三）护理改进措施1.优化健康教育内容与方式：制定药物不良反应健康教育路径，针