产气杆菌性肺炎的护理个案

产气杆菌性肺炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，78岁，住院号：20250815006，因“咳嗽、咳痰伴发热3天，加重伴呼吸困难1天”于2025年8月15日10：00由急诊收入呼吸内科病房。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；冠心病史5年，曾于2020年行冠状动脉支架植入术（右冠状动脉），术后规律服用“阿司匹林肠溶片100mgqd”“阿托伐他汀钙片20mgqn”。否认药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml/日，伴发热，体温最高达38.9℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，自行口服“头孢呋辛酯片0.5gbid”治疗2天，症状无明显缓解。1天前患者出现呼吸困难，活动后加重，静息状态下呼吸频率约28次/分，伴意识稍模糊，家属遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数18.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%；血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂52mmHg，PaCO₂65mmHg；胸部CT示：双肺下叶可见大片状高密度影，内见散在含气空腔，考虑感染性病变，产气菌感染可能。急诊予“头孢哌酮舒巴坦钠3.0givgttq8h”抗感染、“无创呼吸机辅助通气（模式PSV，IPAP12cmH₂O，EPAP5cmH₂O，FiO₂50%）”改善通气后，以“产气杆菌性肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、高血压3级（很高危组）、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病支架植入术后”收入我科。（三）体格检查T38.7℃，P112次/分，R30次/分，BP150/95mmHg，SpO₂88%（无创呼吸机辅助通气下）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈浊音，双肺下叶可闻及大量湿性啰音，偶闻及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-08-15急诊）：白细胞计数18.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.1%，单核细胞百分比2.2%，嗜酸性粒细胞百分比0.4%，血红蛋白135g/L，血小板计数256×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）156mg/L；降钙素原（PCT）3.8ng/ml；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐112μmol/L，血糖9.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠132mmol/L，氯98mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.5g/L；血气分析（2025-08-15急诊，无创呼吸机辅助通气下）：pH7.35，PaO₂68mmHg，PaCO₂58mmHg，HCO₃⁻28mmol/L，BE-1.2mmol/L；痰培养+药敏（2025-08-15入院后）：产气肠杆菌（+++），对头孢哌酮舒巴坦钠、美罗培南敏感，对头孢曲松、左氧氟沙星耐药。2.影像学检查：胸部CT（2025-08-15急诊）：双肺下叶可见大片状高密度影，密度不均匀，内见散在小含气空腔，边界模糊，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小正常，双侧胸腔可见少量胸腔积液，最大深度约2cm。3.心电图：窦性心动过速，心率110次/分，ST-T段未见明显异常。（五）病情评估患者为老年男性，基础疾病较多（高血压、糖尿病、冠心病），免疫力低下，此次因产气杆菌感染引发肺炎，病情较重，已出现Ⅱ型呼吸衰竭，存在感染性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）等潜在风险。目前患者体温高，咳嗽、咳痰明显，呼吸困难，需无创呼吸机辅助通气，营养状况欠佳（白蛋白32g/L），血钠偏低（132mmol/L），需密切监测病情变化，加强护理干预。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺部感染导致肺通气及换气功能障碍有关。2.清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、量多，患者咳嗽无力有关。3.体温过高与产气杆菌感染引起的炎症反应有关。4.营养失调：低于机体需要量与感染消耗增加、进食减少有关。5.焦虑与病情危重、担心预后及对无创呼吸机治疗不适应有关。6.有皮肤完整性受损的风险与患者长期卧床、营养不良有关。7.潜在并发症：感染性休克、MODS、电解质紊乱、血糖异常波动。（二）护理目标1.短期目标（入院72小时内）：（1）患者呼吸困难症状缓解，无创呼吸机辅助通气下SpO₂维持在92%-96%，PaO₂≥70mmHg，PaCO₂≤50mmHg。（2）患者能有效咳嗽咳痰，气道通畅，肺部湿性啰音较前减少。（3）体温逐渐降至正常范围（36.3℃-37.2℃）。（4）患者进食量逐渐增加，每日摄入热量约1500kcal，白蛋白水平稳定或略有上升。（5）患者焦虑情绪减轻，能配合治疗及护理操作。（6）皮肤完整，无压疮发生。（7）未发生感染性休克、MODS等并发症，电解质、血糖水平维持在正常范围。2.长期目标（住院期间至出院）：（1）患者肺部感染得到有效控制，咳嗽、咳痰、呼吸困难症状消失，可脱离无创呼吸机辅助通气，呼吸功能恢复至baseline水平。（2）体温持续正常，血常规、CRP、PCT等炎症指标恢复正常。（3）营养状况改善，白蛋白水平≥35g/L，体重稳定。（4）患者及家属掌握产气杆菌性肺炎的相关知识及自我护理方法，焦虑情绪消失，积极面对疾病。（5）无护理相关并发症发生，顺利出院。三、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.无创呼吸机护理：密切观察无创呼吸机的工作状态，确保呼吸机参数设置准确（模式PSV，IPAP12cmH₂O，EPAP5cmH₂O，FiO₂50%），检查呼吸机管路是否通畅、有无漏气，面罩佩戴是否合适，松紧度以能插入1-2指为宜，避免过紧导致面部压伤，过松导致漏气影响通气效果。每2小时检查患者面部皮肤情况，在鼻梁、面颊等受压部位贴水胶体敷料保护。监测患者呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化，每小时记录1次，若SpO₂持续低于90%或患者出现呼吸困难加重、意识改变，及时通知医生调整呼吸机参数或改为有创呼吸机辅助通气。每日更换呼吸机管路、湿化器及滤膜，湿化器内加入无菌蒸馏水，保持湿化温度在37℃左右，避免气道干燥引起不适或痰液黏稠。2.病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是体温、脉搏、呼吸、血压及SpO₂，每30分钟-1小时测量1次，病情稳定后改为每2小时测量1次。观察患者意识状态、皮肤黏膜颜色（有无发绀）、尿量等，评估组织缺氧情况。每日复查血气分析1-2次，根据结果调整呼吸机参数及氧疗方案。监测血常规、CRP、PCT等炎症指标，评估感染控制情况，为医生调整抗感染药物提供依据。3.体位护理：指导患者采取半坐卧位或坐位，床头抬高30°-45°，以利于肺部扩张，减轻呼吸困难。每2小时协助患者翻身1次，变换体位，促进肺部血液循环，减少肺部淤血。4.呼吸功能锻炼：在患者病情允许的情况下，指导患者进行腹式呼吸和有效咳嗽训练。腹式呼吸：患者取舒适体位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，腹部隆起，胸部尽量不动，然后用口缓慢呼气，腹部内陷，每次训练10-15分钟，每日3-4次。有效咳嗽：患者取坐位或半坐卧位，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出，每日训练4-6次，促进痰液排出，改善肺通气。（二）清理呼吸道无效的护理1.有效咳嗽咳痰指导：耐心向患者讲解有效咳嗽的方法和重要性，协助患者取合适体位，鼓励患者主动咳嗽。对于咳嗽无力的患者，给予拍背协助排痰，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度适中，每次拍背5-10分钟，拍背后鼓励患者咳嗽咳痰。拍背过程中密切观察患者面色、呼吸等情况，若出现不适立即停止。2.胸部物理治疗：每日给予患者胸部叩击和震颤治疗2-3次，每次15-20分钟，促进痰液松动和排出。叩击时使用叩击板，避开肩胛骨、脊柱等部位，力度以患者能耐受为宜。震颤时双手放在患者胸部两侧，随患者呼吸进行震颤，在呼气末加强震颤力度，帮助痰液排出。3.雾化吸入护理：遵医嘱给予生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg雾化吸入，每日3次，每次15-20分钟。雾化吸入前协助患者清洁口腔，取半坐卧位或坐位，指导患者缓慢深呼吸，使药物充分到达肺部。雾化吸入后及时协助患者漱口、洗脸，避免药物残留引起口腔念珠菌感染或面部皮肤刺激。观察雾化吸入后患者咳嗽、咳痰情况，评估雾化效果。4.吸痰护理：若患者痰液黏稠难以咳出，出现气道堵塞症状（如呼吸急促、SpO₂下降、肺部啰音增多），及时给予吸痰。吸痰前调节负压（成人40-53.3kPa），准备好吸痰用物，严格执行无菌操作，戴无菌手套，铺无菌巾。吸痰时动作轻柔、迅速，避免过度刺激气道，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予高浓度氧（FiO₂100%）2-3分钟，防止缺氧。吸痰过程中密切观察患者生命体征、意识状态及面色变化，若出现心律失常、SpO₂下降等情况，立即停止吸痰，给予吸氧并通知医生。5.气道湿化：保持室内空气湿润，相对湿度维持在50%-60%。除呼吸机湿化器外，每日给予患者口腔护理4次，保持口腔湿润，也可给予患者少量多次饮水（病情允许的情况下），每日饮水量约1500-2000ml，促进痰液稀释。（三）体温过高的护理1.体温监测：每4小时测量患者体温1次，体温超过38.5℃时每1-2小时测量1次，记录体温变化趋势。同时监测患者有无寒战、出汗等情况，评估体温变化特点。2.降温措施：当患者体温超过38.5℃时，首先采用物理降温，如温水擦浴（水温32℃-34℃），擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，每次擦浴时间15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部、足底等部位，防止不良反应。也可在患者额头放置冰袋，注意用毛巾包裹冰袋，避免冻伤皮肤，每30分钟更换一次冰袋位置。若物理降温效果不佳，体温持续超过39℃，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液10ml口服或复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射。用药后密切观察体温变化及药物不良反应，如出汗过多、胃肠道不适等。3.补充水分和营养：体温过高时患者出汗较多，应及时补充水分，鼓励患者多饮水，必要时遵医嘱给予静脉补液，防止脱水和电解质紊乱。同时给予患者高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、牛奶、鸡蛋羹等，补充机体消耗的能量和营养物质。4.休息与环境护理：为患者提供安静、舒适的休息环境，保持室内空气流通，室温维持在22℃-24℃。减少探视人员，避免患者过度劳累，保证患者充足的睡眠，有利于身体恢复。（四）营养失调的护理1.营养评估：入院后每日评估患者的营养状况，包括体重、白蛋白、血红蛋白、前白蛋白等指标，记录患者进食量、饮食种类，计算每日摄入的热量和蛋白质。根据评估结果制定个性化的营养支持方案。2.饮食指导：根据患者的病情和口味喜好，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。病情初期患者食欲较差，给予流质饮食，如米汤、菜汤、果汁、牛奶等；病情好转后逐渐过渡到半流质饮食，如鸡蛋羹、肉末粥、面条等；最后过渡到软食。鼓励患者少量多餐，每日5-6餐，避免一次进食过多引起腹胀、呼吸困难。对于糖尿病患者，严格控制碳水化合物的摄入量，选择低糖食物，如粗粮、蔬菜等，监测血糖变化，根据血糖情况调整饮食。3.营养支持：若患者进食量仍不能满足机体需要，白蛋白持续低于30g/L，遵医嘱给予肠内营养支持，如通过鼻饲管输注肠内营养制剂（如瑞素、能全力等），初始剂量为500ml/d，速度为20-30ml/h，逐渐增加剂量和速度，最大剂量可达到1500-2000ml/d。鼻饲过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不良反应，定期监测胃残余量，若胃残余量超过150ml，暂停鼻饲或减慢鼻饲速度。若患者无法耐受肠内营养或肠内营养不足，遵医嘱给予肠外营养支持，如静脉输注复方氨基酸、脂肪乳剂、葡萄糖等，保证患者每日的热量和蛋白质摄入。4.口腔护理：每日给予患者口腔护理4次，使用生理盐水或口腔护理液清洁口腔，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染，改善患者食欲。（五）焦虑的护理1.心理评估：每日与患者及家属沟通交流，了解患者的心理状态，评估患者焦虑的程度和原因。患者因病情危重、担心预后及对无创呼吸机治疗不适应，容易产生焦虑、恐惧等情绪。2.沟通与解释：耐心向患者及家属讲解产气杆菌性肺炎的病因、治疗方案、护理措施及预后情况，让患者及家属了解疾病的相关知识，减轻他们的担忧。对于无创呼吸机治疗，向患者解释其目的、作用及使用方法，告知患者使用过程中的注意事项，如如何配合呼吸、如何咳痰等，让患者逐渐适应呼吸机治疗。3.情感支持：关心体贴患者，给予患者心理上的支持和安慰，鼓励患者表达自己的感受，对患者的疑问及时给予解答。多与患者进行非语言沟通，如握手、点头等，让患者感受到关爱和温暖。鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持，增强患者战胜疾病的信心。4.环境营造：为患者创造安静、舒适、整洁的住院环境，减少外界因素对患者的刺激。保持室内光线柔和，温度适宜，让患者感到放松。（六）有皮肤完整性受损风险的护理1.皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，重点检查骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位的皮肤颜色、温度、湿度及有无红肿、破损等情况，做好记录。2.体位护理：每2小时协助患者翻身1次，变换体位，避免局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在患者骨隆突部位放置气垫床或软枕，减轻局部压力。3.皮肤清洁与护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日给予温水擦浴1-2次，擦浴后在皮肤褶皱处涂抹滑石粉，防止皮肤摩擦受损。对于出汗较多的患者，及时更换衣物和床单，保持床单位整洁干燥。4.营养支持：加强患者的营养支持，保证患者摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，促进皮肤的修复和再生，提高皮肤的抵抗力。（七）潜在并发症的护理1.感染性休克的护理：密切监测患者生命体征，若出现血压下降（收缩压<90mmHg或较基础血压下降>40mmHg）、心率增快（>120次/分）、尿量减少（<30ml/h）、意识改变、皮肤湿冷、发绀等感染性休克的早期表现，立即通知医生，迅速建立两条静脉通路，遵医嘱快速补液扩容，给予血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素）维持血压，同时加强抗感染治疗，纠正酸碱平衡和电解质紊乱。密切观察患者的病情变化，记录尿量、血压、心率等指标，评估治疗效果。2.MODS的护理：监测患者各器官功能指标，如肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素）、肾功能（尿素氮、肌酐）、心功能（心率、心律、心肌酶谱）、呼吸功能（血气分析）等，每日复查相关指标，及时发现器官功能损害的迹象。一旦出现某一器官功能障碍，及时通知医生，采取相应的治疗和护理措施，如保肝、护肾、强心等治疗，防止病情进一步恶化发展为MODS。3.电解质紊乱的护理：每日监测患者电解质水平（钾、钠、氯、钙等），根据检查结果及时调整补液方案。对于低钠血症的患者，遵医嘱给予口服补钠或静脉输注生理盐水、浓氯化钠注射液，补充钠的摄入。对于低钾血症的患者，鼓励患者进食含钾丰富的食物（如香蕉、橙子、菠菜等），遵医嘱给予口服氯化钾或静脉输注氯化钾注射液，补钾过程中密切观察患者的心率、心律及尿量变化，防止高钾血症的发生。4.血糖异常波动的护理：患者有2型糖尿病史，感染期间容易出现血糖异常波动。每日监测患者空腹血糖和餐后2小时血糖，根据血糖结果调整降糖药物的剂量。若患者血糖过高，遵医嘱增加降糖药物剂量或给予胰岛素治疗；若患者血糖过低，及时给予进食或静脉输注葡萄糖注射液，防止低血糖昏迷的发生。同时指导患者合理饮食，控制碳水化合物的摄入量，避免血糖大幅波动。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时到位：在患者入院初期，护理人员密切监测患者的生命体征、意识状态、呼吸功能及实验室指标，及时发现患者病情变化，如无创呼吸机辅助通气下SpO₂波动、体温持续升高等，及时通知医生调整治疗方案，为患者的治疗争取了时间。2.无创呼吸机护理规范：严格按照无创呼吸机护理操作规程进行护理，确保呼吸机参数准确、管路通畅、面罩佩戴合适，加强面部皮肤保护，每日更换呼吸机相关用物，有效预防了呼吸机相关并发症的发生，如面部压疮、呼吸机相关性肺炎等。3.呼吸道管理有效：通过有效的咳嗽咳痰指导、胸部物理治疗、雾化吸入及吸痰护理等措施，促进了患者痰液的排出，保持了气道通畅，改善了患者的肺通气和换气功能，肺部湿性啰音逐渐减少，感染得到有效控制。4.营养支持个体化：根据患者的营养状况和病情特点，制定了个性化的营养支持方案，从饮食指导到肠内、肠外营养支持，循序渐进，保证了患者每日的热量和蛋白质摄入，改善了患者的营养状况，为患者的康复奠定了基础。（二）护理不足1.心理护理深度不够：虽然对患者进行了焦虑情绪的护理，但在与患者沟通交流的过程中，对患者内心深处的担忧和恐惧了解不够深入，心理干预措施的针对性还需进一步加强。例如，患者对无创呼吸机治疗的恐惧情绪持续时间较长，护理人员未能及时采取更有效的心理疏导方法帮助患者缓解恐惧。2.康复指导不够系统：在患者病情好转后，对患者