尺骨冠突骨折的护理个案

尺骨冠突骨折的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，汉族，系某建筑公司木工，于2025年8月15日10:00因“摔倒致左肘部疼痛、活动受限2小时”急诊入院。患者入院时神志清楚，精神尚可，自述无药物过敏史，既往有高血压病史3年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”控制血压，血压控制情况良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史。（二）主诉与现病史患者2小时前在工地作业时，不慎从1.5米高脚手架坠落，左手掌先着地，随即感左肘部剧烈疼痛，呈持续性锐痛，疼痛VAS评分8分，伴左肘部活动受限，无法完成屈伸、旋转动作，局部迅速肿胀。无头痛、头晕，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，无肢体麻木、感觉异常。由工友紧急送至我院急诊，急诊行左肘关节X线检查示：左尺骨冠突骨折，断端移位明显。为进一步治疗，以“左尺骨冠突骨折”收入我科。患者自发病以来，精神紧张，未进食，未排便排尿，体重无明显变化。（三）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神紧张，急性病容，自动体位（左上肢制动），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。3.专科评估：左肘部明显肿胀，皮肤张力增高，无张力性水疱，局部皮肤温度较对侧稍高。左肘后三角关系改变，尺骨鹰嘴处压痛明显，冠突区压痛剧烈，可触及骨擦感及异常活动。左肘关节主动及被动活动均受限，主动屈肘约30°，伸肘约150°，旋前约10°，旋后约15°。左腕关节及掌指关节活动正常，左手感觉正常，桡动脉搏动有力，毛细血管充盈时间＜2秒，指端温暖。（四）辅助检查1.X线检查（2025年8月15日，急诊）：左尺骨冠突可见不规则骨折线，骨折块向掌侧移位约5mm，肘关节间隙正常，未见其他骨折及脱位征象。影像学诊断：左尺骨冠突骨折（Regan-MorreyⅡ型）。2.CT检查（2025年8月15日，入院后）：左尺骨冠突骨折，骨折块大小约1.2cm×0.8cm，移位明显，累及冠突前内侧关节面，肘关节腔内可见少量积液，尺桡关节关系正常，周围软组织肿胀。三维重建示：左尺骨冠突骨折块移位，肘关节稳定性欠佳。3.实验室检查（2025年8月15日，入院后）：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L。心肌酶谱及肌钙蛋白均正常。（五）心理社会评估患者为家庭主要劳动力，担心骨折后影响工作及家庭经济收入，入院时精神紧张，焦虑情绪明显，对骨折治疗及预后缺乏了解，渴望获得详细的疾病相关知识及康复指导。家属对患者病情较为关心，能积极配合治疗护理工作，但同样对术后康复进程存在担忧。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与尺骨冠突骨折、局部组织损伤及肿胀有关。2.肢体肿胀：与骨折后局部出血、软组织损伤导致静脉回流受阻有关。3.躯体活动障碍：与骨折制动、疼痛及肘关节活动受限有关。4.知识缺乏：与患者对尺骨冠突骨折的治疗方法、术后康复训练及注意事项不了解有关。5.焦虑：与担心骨折预后、影响工作及家庭经济有关。6.潜在并发症：切口感染、肘关节僵硬、骨不连、创伤性关节炎、前臂骨筋膜室综合征等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。2.患者左肘部肿胀逐渐减轻，皮肤张力恢复正常，无张力性水疱发生。3.患者在医护人员指导下能逐步进行功能锻炼，肘关节活动度逐渐改善，出院时左肘关节主动屈肘达90°，伸肘达170°，旋前旋后达45°。4.患者及家属能掌握尺骨冠突骨折的治疗过程、术后康复训练方法及注意事项。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理工作。6.患者未发生切口感染、肘关节僵硬等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①评估患者疼痛程度，遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药（如布洛芬缓释胶囊）；②抬高患肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀及疼痛；③避免患肢受压，保持舒适体位；④采用分散注意力的方法，如听音乐、聊天等，缓解疼痛。2.肿胀护理：①受伤48小时内给予局部冷敷，每次15-20分钟，每2-3小时一次，减轻局部出血及肿胀；②48小时后改为热敷，促进局部血液循环，加速肿胀消退；③观察患肢肿胀程度、皮肤温度、颜色及感觉变化，记录患肢周径；④遵医嘱使用脱水剂（如甘露醇），必要时配合物理治疗，如红外线照射。3.躯体活动障碍护理：①术前保持患肢制动，使用长臂石膏托或支具固定于屈肘90°位，避免骨折移位；②指导患者进行握拳、松拳训练及腕关节、肩关节的主动活动，促进血液循环，防止肌肉萎缩；③术后根据病情逐渐指导患者进行肘关节的被动及主动功能锻炼，制定个性化的康复训练计划。4.知识宣教：①向患者及家属讲解尺骨冠突骨折的病因、分型、治疗方法及预后；②告知术前术后的注意事项，如术前禁食禁水时间、术后切口护理方法等；③详细示范康复训练动作，确保患者及家属能正确掌握；④发放健康宣教手册，便于患者及家属随时查阅。5.心理护理：①主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持与安慰；②向患者介绍成功治疗案例，增强其治疗信心；③鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者焦虑情绪。6.并发症预防护理：①切口感染预防：保持切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液、发热等感染征象，遵医嘱使用抗生素；②肘关节僵硬预防：早期进行功能锻炼，避免长时间制动；③骨不连预防：加强营养支持，保证蛋白质、钙、维生素D等营养素的摄入，定期复查X线，观察骨折愈合情况；④创伤性关节炎预防：术后避免肘关节过度负重及剧烈活动，控制体重；⑤前臂骨筋膜室综合征预防：密切观察患肢感觉、运动、血液循环情况，如出现“5P”征（疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉），立即报告医生处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理（2025年8月15日-8月17日）1.病情观察与生命体征监测：患者入院后安置于骨科普通病房，给予一级护理，每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，并记录于护理单。密切观察患者意识状态及左肘部肿胀、疼痛情况，每8小时测量左肘上、肘下5cm处周径，对比健侧，观察肿胀变化。入院时左肘上5cm周径为28cm，肘下5cm周径为25cm，健侧分别为26cm、23cm。遵医嘱给予心电监护，监测血氧饱和度，结果均在正常范围。2.疼痛与肿胀护理：患者入院时VAS评分8分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛缓解，VAS评分降至5分。受伤48小时内给予左肘部冷敷，使用冰袋外包毛巾，每次15分钟，每2小时一次，防止局部冻伤。抬高左上肢，置于垫枕上，高于心脏水平约25cm，促进静脉回流。8月16日晨，患者左肘部肿胀较前减轻，皮肤张力降低，VAS评分4分，左肘上5cm周径27cm，肘下5cm周径24cm。48小时后（8月17日）改为热敷，每次20分钟，每3小时一次，促进局部血液循环。3.患肢制动与体位护理：给予左上肢长臂石膏托固定于屈肘90°、前臂中立位，松紧度适宜，观察患肢末端血液循环，桡动脉搏动有力，毛细血管充盈时间＜2秒，指端温暖，感觉正常。告知患者避免石膏托松动或移位，禁止自行拆除石膏，翻身时注意保护患肢，避免受压。4.术前准备：完善各项术前检查，如心电图、胸片、血常规、凝血功能、肝肾功能等，结果均正常。术前一日给予皮肤准备，剃除左上肢手术区域毛发，范围自肩部至腕部，并用肥皂水清洗，碘伏消毒。告知患者术前禁食12小时、禁水6小时，术前晚保证充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静剂。术前核对患者信息、手术部位、手术名称，确保无误。5.心理护理与健康宣教：患者因担心手术效果及术后康复，焦虑情绪仍较明显。责任护士再次与患者沟通，详细介绍手术方法、手术时间、麻醉方式及术后可能出现的情况，同时介绍主管医生的技术水平，让患者放心。向患者示范术前握拳、松拳训练及肩关节活动方法，告知其术前适当活动可促进血液循环，减少术后并发症。患者焦虑情绪逐渐缓解，表示愿意配合治疗。（二）术中护理配合（2025年8月18日）患者于8月18日9:00在臂丛神经阻滞麻醉下行“左尺骨冠突骨折切开复位内固定术”。术前30分钟遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，预防感染。护送患者至手术室，与手术室护士核对患者信息、手术部位等。术中密切观察患者生命体征变化，保持静脉通路通畅，配合医生完成手术。手术历时120分钟，过程顺利，术中出血约50ml，未输血。术毕护送患者返回病房，安置于舒适体位，左上肢用无菌敷料包扎，外接负压引流管一根，引流通畅，引流液呈淡红色。（三）术后护理（2025年8月18日-8月28日）1.病情观察与生命体征监测：术后给予一级护理，每2小时监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，4小时后改为每4小时一次。患者术后体温36.9℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，生命体征平稳。密切观察切口敷料情况，有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。术后6小时切口敷料少量渗血，给予更换无菌敷料，之后未再出现明显渗血。观察负压引流管情况，记录引流液的颜色、性质及量，术后24小时引流液约30ml，呈淡红色；48小时引流液约10ml，遵医嘱拔除负压引流管。2.疼痛护理：术后患者诉左肘部疼痛，VAS评分6分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，1小时后疼痛缓解，VAS评分降至3分。之后每日评估患者疼痛情况，根据疼痛程度调整镇痛方案，术后24小时内VAS评分维持在2-3分，24小时后改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，疼痛控制良好。3.患肢护理：术后左上肢用支具固定于屈肘90°位，抬高患肢高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀。观察患肢末端血液循环，每2小时触摸桡动脉搏动，检查毛细血管充盈时间及指端感觉、温度。术后第一天，患者左肘部轻度肿胀，皮肤温度正常，指端感觉良好，桡动脉搏动有力。术后第三天，肿胀明显减轻，左肘上5cm周径26.5cm，肘下5cm周径23.5cm。指导患者进行握拳、松拳训练，每次10-15分钟，每2小时一次，促进手部血液循环，防止肌肉萎缩。4.切口护理：每日更换切口敷料，严格无菌操作，观察切口有无红肿、渗液、发热等感染征象。术后血常规检查示白细胞计数及中性粒细胞比例均正常，切口无感染迹象。遵医嘱继续使用头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日两次，共使用3天。5.康复训练指导：根据患者术后恢复情况，制定循序渐进的康复训练计划。（1）术后1-3天：指导患者进行手部功能训练，包括握拳、松拳、手指屈伸等，每次10分钟，每日5-6次；进行肩关节主动活动，如前屈、后伸、外展、内收等，每个动作重复10次，每日3-4次。（2）术后4-7天：在支具保护下，开始进行肘关节被动屈伸训练，由护士协助进行，屈肘角度逐渐增加，每日增加5-10°，每次训练10-15分钟，每日2-3次；继续加强手部及肩关节训练。术后7天，患者左肘关节被动屈肘达70°，伸肘达160°。（3）术后8-14天：逐渐过渡到肘关节主动屈伸训练，指导患者用健侧手辅助患侧手进行屈伸活动，每次15-20分钟，每日3-4次；增加前臂旋前旋后训练，从被动训练开始，逐渐转为主动训练，每次10分钟，每日2-3次。术后14天，患者左肘关节主动屈肘达85°，伸肘达165°，旋前旋后达30°。6.饮食与营养护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜水果等，促进骨折愈合。每日饮水量保持在1500-2000ml，预防便秘。患者食欲良好，能遵医嘱合理饮食。7.心理护理：术后患者对康复进程较为关注，责任护士每日与患者沟通，了解其康复训练情况，及时给予鼓励与肯定，增强其康复信心。告知患者骨折愈合是一个循序渐进的过程，避免急于求成，导致不良后果。患者情绪稳定，能积极配合康复训练。（四）出院护理（2025年8月29日）1.出院评估：患者生命体征平稳，切口愈合良好，已拆线，无红肿、渗液。左肘部无明显肿胀，疼痛VAS评分1分。左肘关节主动屈肘达90°，伸肘达170°，旋前旋后达45°，达到出院护理目标。患肢末端血液循环良好，感觉、运动正常。2.出院指导：（1）休息与活动：继续佩戴支具固定左肘关节3周，避免剧烈运动及负重，防止骨折移位。出院后坚持康复训练，逐渐增加训练强度及时间，避免过度劳累。（2）切口护理：出院后保持切口部位清洁干燥，避免沾水，如出现切口红肿、疼痛、渗液等情况，及时就医。（3）饮食指导：继续加强营养，进食富含蛋白质、钙、维生素的食物，促进骨折愈合。（4）用药指导：如仍有轻微疼痛，可继续口服布洛芬缓释胶囊，必要时服用，注意药物不良反应。（5）复查指导：出院后1个月、3个月、6个月来院复查X线，观察骨折愈合情况，根据复查结果调整康复计划。如有不适，随时就诊。3.心理支持：告知患者出院后康复训练的重要性，鼓励其坚持训练，保持积极乐观的心态，促进患肢功能恢复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛与肿胀护理及时有效：入院后根据患者疼痛程度及时给予镇痛药物，并结合冷敷、热敷、抬高患肢等物理措施，有效控制了患者的疼痛与肿胀，为手术及术后康复奠定了良好基础。2.康复训练个性化：根据患者术后不同阶段的恢复情况，制定了循序渐进的康复训练计划，从被动训练逐渐过渡到主动训练，训练内容具体、可操作，患者能较好地掌握，促进了肘关节功能的恢复。3.心理护理贯穿全程：针对患者不同时期的心理状态，如术前焦虑、术后对康复的担忧等，及时给予心理支持与安慰，增强了患者的治疗信心，使其能积极配合治疗护理工作。（二）护理不足1.康复训练指导的细致度有待提