膈膨升的护理个案

膈膨升的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，56岁，已婚，农民，住院号：20250812006，因“车祸致胸部外伤后呼吸困难3小时”于2025年8月12日15:30由急诊平车推入病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。吸烟30年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者于3小时前驾驶电动三轮车与小型货车相撞，撞击部位为右侧胸部，当即感右侧胸部疼痛，呈持续性锐痛，深呼吸及咳嗽时加重，伴呼吸困难，呈进行性加重，无咯血、晕厥、意识障碍。由急救中心接入我院急诊，行胸片检查示“右膈明显升高，膈面光滑，右侧肋膈角锐利，肺组织受压约30%”，急诊以“右膈膨升、胸部外伤”收入我科。患者自发病以来，精神差，食欲未进，睡眠差，大小便未解，体重无明显变化。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度（SpO2）92%（未吸氧状态）。意识清楚，急性病容，端坐呼吸，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸部：胸廓对称，右侧胸部可见约5cm×4cm皮肤擦伤，局部压痛明显，无皮下气肿。右侧呼吸动度减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右侧肺下界上移至第4肋间，右侧肺呼吸音减弱，左侧肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.影像学检查：急诊胸片（2025-08-1214:00）示：胸廓对称，肋骨走行自然，未见明显骨折征象；右膈明显升高，膈顶位于第4前肋水平，膈面光滑，右侧肋膈角锐利；右肺下叶受压，肺组织压缩约30%，肺纹理略增粗；左肺野清晰，肺纹理走行自然；心影大小、形态正常；纵隔居中。胸部CT（2025-08-1214:30）示：右侧膈肌明显抬高，膈肌厚度正常，未见明显破裂征象；右肺下叶受压膨胀不全，可见条索状高密度影；双肺未见明显实变影及结节影；纵隔内未见肿大淋巴结；心包腔及胸膜腔内未见明显积液。2.实验室检查：血常规（2025-08-1214:10）：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。血气分析（未吸氧，2025-08-1214:20）：pH7.38，PaO₂65mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻23mmol/L，BE-1mmol/L。血生化（2025-08-1214:15）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，电解质（钾3.5mmol/L、钠138mmol/L、氯102mmol/L）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.5mg/L。（五）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：（1）后天性右膈膨升（胸部外伤所致）；（2）右肺下叶压迫性肺不张；（3）胸部软组织损伤。2.鉴别诊断：（1）膈肌破裂：多有严重胸部外伤史，CT可见膈肌连续性中断，常伴腹腔脏器疝入胸腔，该患者CT示膈肌厚度正常，无破裂征象，可排除；（2）肺不张：单纯肺不张多由气道阻塞引起，胸片可见肺组织密度增高，无膈肌明显抬高，该患者影像学示膈肌升高致肺组织受压，故为压迫性肺不张；（3）胸腔积液：胸片示肋膈角锐利，CT未见胸膜腔积液，可排除。二、护理计划与目标（一）护理问题1.气体交换受损与膈肌抬高致肺组织受压、肺通气/血流比例失调有关。2.疼痛与胸部软组织损伤、膈肌牵拉有关。3.焦虑与对疾病认知不足、担心预后有关。4.知识缺乏缺乏膈膨升的疾病知识、康复及自我护理知识。5.潜在并发症：肺部感染、肺不张加重、呼吸衰竭。（二）护理目标1.患者呼吸困难症状缓解，SpO₂维持在95%以上，血气分析指标恢复正常。2.患者疼痛评分降至3分以下（采用数字评分法NRS），能够配合深呼吸、咳嗽等护理操作。3.患者焦虑情绪缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。4.患者及家属能够说出膈膨升的病因、治疗方法及康复注意事项。5.患者未发生肺部感染、肺不张加重等并发症。（三）护理措施1.气体交换受损的护理：（1）体位护理：给予半坐卧位或端坐位，抬高床头30°-60°，减轻膈肌压迫，改善肺通气。（2）氧疗护理：遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，密切监测SpO₂变化，根据SpO₂调整氧流量，维持SpO₂≥95%。（3）病情观察：每1-2小时监测生命体征、意识状态、呼吸频率、节律及深度，观察有无呼吸困难加重、发绀等症状。每日复查血气分析，观察PaO₂、PaCO₂变化。（4）呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸训练，每日3次，每次10-15分钟。腹式呼吸方法：患者取半坐卧位，双手分别置于胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，腹部隆起，胸部尽量保持不动，呼气时用口缩唇缓慢呼出，腹部内陷。（5）保持呼吸道通畅：鼓励患者有效咳嗽咳痰，痰液黏稠时遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，每次15-20分钟，协助患者翻身拍背，促进痰液排出。2.疼痛的护理：（1）疼痛评估：采用NRS评分法，每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛评分及性质。（2）非药物止痛：指导患者采取舒适体位，避免剧烈活动及深呼吸加重疼痛；给予局部冷敷（受伤48小时内），每次15-20分钟，每日3-4次，减轻局部肿胀及疼痛；采用分散注意力的方法，如听音乐、与家属聊天等。（3）药物止痛：当疼痛评分≥4分时，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次；若疼痛评分≥6分，遵医嘱给予肌内注射盐酸布桂嗪注射液100mg，必要时4-6小时重复一次。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，观察药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。3.焦虑的护理：（1）心理评估：与患者及家属沟通，了解患者焦虑的原因及程度，采用焦虑自评量表（SAS）进行评估，患者入院时SAS评分为58分，中度焦虑。（2）沟通交流：每日与患者沟通至少2次，每次15-20分钟，向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后，告知患者后天性膈膨升经保守治疗多可恢复，减轻患者心理负担。（3）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的关心与温暖。（4）放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。4.知识缺乏的护理：（1）疾病知识宣教：采用口头讲解、发放健康宣教手册等方式，向患者及家属介绍膈膨升的定义、病因（如胸部外伤）、临床表现（呼吸困难、胸痛等）、诊断方法（胸片、CT等）及治疗原则（保守治疗或手术治疗）。（2）康复指导：指导患者避免剧烈运动、重体力劳动，注意休息；饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质及维生素，避免辛辣刺激性食物；戒烟戒酒，减少肺部刺激。（3）自我监测指导：告知患者若出现呼吸困难加重、胸痛加剧、发热、咳嗽咳痰增多等症状，应及时告知医护人员。5.潜在并发症的预防与护理：（1）肺部感染的预防：保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟；严格执行无菌操作，雾化吸入器专人专用，定期消毒；鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，稀释痰液；遵医嘱合理使用抗生素（如头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时1次），观察体温变化及痰液性状，每日复查血常规。（2）肺不张加重的预防：密切观察患者呼吸音变化，定期复查胸片，观察肺组织受压情况；加强呼吸功能锻炼，促进肺复张；若患者出现肺不张加重，及时通知医生，必要时行支气管镜检查及治疗。（3）呼吸衰竭的预防：密切监测血气分析指标，若出现PaO₂＜60mmHg、PaCO₂＞50mmHg，提示呼吸衰竭，及时通知医生，做好气管插管、机械通气的准备。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-08-1215:30-2025-08-1308:00）患者入院后，立即安置于呼吸内科监护病房，给予半坐卧位，连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂。初始SpO₂为92%，遵医嘱给予鼻导管吸氧2L/min，30分钟后复查SpO₂升至96%。评估患者疼痛评分为6分，给予局部冷敷右侧胸部，15分钟后疼痛评分降至5分，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、主管医生及护士，了解患者焦虑原因，主要为担心疾病严重程度及治疗效果，给予心理疏导，告知患者目前病情稳定，经保守治疗后预后良好，患者情绪稍有缓解。协助患者完成各项检查，如心电图（结果示窦性心动过速，心率105次/分）、复查血常规（白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比76.5%）。指导患者进行腹式呼吸训练，患者初始配合度较差，经护士耐心示范后，能够完成简单的腹式呼吸动作。夜间患者睡眠差，易醒，遵医嘱给予地西泮片5mg口服，患者于22:00入睡，凌晨4:00醒来，睡眠时间约6小时。（二）住院中期护理（2025-08-1308:00-2025-08-17）1.气体交换功能改善：患者入院第2天，SpO₂维持在95%-97%，呼吸频率降至20-22次/分，血气分析（吸氧2L/min）示pH7.40，PaO₂80mmHg，PaCO₂37mmHg。遵医嘱将氧流量调整为1-2L/min。继续指导患者进行腹式呼吸及缩唇呼吸训练，每日3次，每次15分钟，患者配合度逐渐提高，能够自主完成训练。入院第3天，患者呼吸困难症状明显缓解，可平卧休息，SpO₂在未吸氧状态下维持在94%-95%，遵医嘱停止鼻导管吸氧。复查胸片示右膈顶位于第5前肋水平，右肺组织压缩约15%，较入院时明显改善。2.疼痛管理：入院第2天，患者疼痛评分降至3分，停用布洛芬缓释胶囊，继续给予局部冷敷（受伤48小时后改为热敷），每次15-20分钟，每日3次。患者能够主动进行深呼吸及咳嗽动作，痰液易咳出。入院第4天，疼痛评分降至2分，停止局部热敷，患者无明显疼痛不适。3.心理护理：入院第3天，采用SAS量表再次评估患者焦虑程度，评分为45分，轻度焦虑。患者能够主动与医护人员沟通，询问疾病康复情况，护士耐心解答患者疑问，给予鼓励与支持。家属每日陪伴患者，患者情绪稳定，积极配合治疗护理。4.并发症预防：入院第2天，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，患者痰液稀薄，能够有效咳出，未发生肺部感染。每日监测体温，均在36.5℃-37.0℃之间。复查血常规（2025-08-15）：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，恢复正常。入院第5天，复查胸部CT示右膈顶位于第5前肋下缘，右肺下叶压迫性肺不张明显改善，双肺未见明显感染灶。5.生活护理：指导患者进食清淡、易消化的食物，如米粥、面条、鸡蛋羹等，鼓励患者多饮水，每日饮水量约1800ml。协助患者翻身拍背，每2小时1次，预防压疮。患者大小便正常，睡眠质量改善，每晚睡眠时间约7-8小时。（三）住院后期护理（2025-08-18-2025-08-20）患者呼吸困难症状完全缓解，日常活动无不适，SpO₂在未吸氧状态下维持在96%-98%。呼吸功能锻炼效果良好，患者能够熟练掌握腹式呼吸及缩唇呼吸方法，每次训练可坚持20分钟。疼痛评分持续为0分，无胸部不适。患者及家属能够准确说出膈膨升的病因、治疗方法及康复注意事项，知识掌握良好。入院第8天，复查胸片示右膈顶位于第6前肋水平，右肺组织完全复张，未见受压征象。血气分析（未吸氧）示pH7.41，PaO₂90mmHg，PaCO₂36mmHg，各项指标均正常。遵医嘱停用抗生素，给予出院指导：（1）休息与活动：避免剧烈运动、重体力劳动1个月，逐渐增加活动量，以不引起疲劳为宜。（2）饮食：加强营养，多进食富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜水果等，戒烟戒酒。（3）复查：出院后1个月复查胸片，若出现呼吸困难、胸痛、发热等症状，及时就诊。（4）自我护理：保持心情舒畅，避免情绪激动；注意保暖，预防呼吸道感染。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.评估全面及时：入院时对患者的病情进行了全面评估，包括生命体征、意识状态、呼吸功能、疼痛程度、心理状态等，为制定个性化护理计划提供了依据。尤其是通过胸片、CT及血气分析等检查，准确判断患者气体交换受损的程度，及时给予氧疗及呼吸功能锻炼，促进了患者呼吸功能的恢复。2.疼痛管理规范：采用NRS评分法动态评估患者疼痛程度，根据疼痛评分采取阶梯式止痛措施，从非药物止痛（冷敷、热敷、分散注意力）到药物止痛（布洛芬、布桂嗪），有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度及配合度，为呼吸功能锻炼及痰液排出创造了有利条件。3.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，及时进行心理评估，通过沟通交流、家庭支持、放松训练等方法，缓解了患者的焦虑程度，使患者能够积极配合治疗护理。在患者康复过程中，不断给予鼓励与支持，增强了患者战胜疾病的信心。4.并发症预防有效：通过加强呼吸道管理（雾化吸入、翻身拍背、有效咳嗽）、合理使用抗生素、密切监测病情变化等措施，成功预防了肺部感染、肺不张加重等并发症的发生，促进了患者的顺利康复。（二）护理不足1.呼吸功能锻炼指导不够细致：入院初期，患者对腹式呼吸及缩唇呼吸的方法掌握不够熟练，护士示范次数较少，导致患者配合度较差。虽然后期通过反复示范与指导，患者能够掌握，但初期影响了呼吸功能锻炼的效果。2.健康宣教形式单一：健康宣教主要采用口头讲解及发放健康宣教手册的方式，形式较为单一，患者及家属的参与度不够高。对于文化程度较低的患者，可能存在理解不透彻的情况，影响了健