垂体增生的护理个案

垂体增生的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，48岁，已婚，育有1子，因“反复头痛3个月，加重伴视力下降1周”于2025年3月10日收入我院神经外科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族中有类似疾病史。患者职业为教师，近期因工作压力较大，睡眠质量差，饮食不规律。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现双侧颞部持续性胀痛，程度较轻，VAS评分3-4分，休息后可缓解，未予重视。1个月前头痛频率增加，每周发作3-4次，VAS评分升至5-6分，伴恶心、无呕吐，自行服用“布洛芬”后症状可暂时缓解。1周前头痛突然加重，呈搏动性剧痛，VAS评分8-9分，伴视物模糊，尤以右眼为著，出现双侧颞侧视野缺损，同时伴有月经紊乱，表现为经期延长至10-12天，经量较前增多约1/3。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行头颅MRI检查提示“垂体明显增生，大小约1.8cm×2.0cm×2.2cm，视交叉受压上抬”，门诊以“垂体增生”收入院。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，右眼视力0.4，左眼视力0.6，双侧颞侧视野缺损。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜光滑，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：性激素六项（2025年3月10日）：促卵泡生成素（FSH）8.5mIU/mL（参考值3.8-8.7mIU/mL），促黄体生成素（LH）5.2mIU/mL（参考值2.1-10.9mIU/mL），雌二醇（E2）356pg/mL（参考值21-251pg/mL），孕酮（P）1.2ng/mL（参考值0.1-0.3ng/mL），睾酮（T）0.3ng/mL（参考值0.1-0.75ng/mL），催乳素（PRL）28ng/mL（参考值5.18-26.53ng/mL）。甲状腺功能五项：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）15.6pmol/L（参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），总三碘甲状腺原氨酸（TT3）1.8nmol/L（参考值1.3-3.1nmol/L），总甲状腺素（TT4）120nmol/L（参考值66-181nmol/L）。生长激素（GH）0.8ng/mL（参考值0-5ng/mL），皮质醇（8am）220nmol/L（参考值138-690nmol/L），胰岛素样生长因子-1（IGF-1）180ng/mL（参考值110-300ng/mL）。血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质正常。2.影像学检查：头颅MRI平扫+增强（2025年3月10日）：垂体体积增大，形态饱满，大小约1.8cm×2.0cm×2.2cm，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描明显均匀强化，视交叉受压上抬，双侧海绵窦未见明显侵犯，蝶窦气化良好。头颅CT：未见明显颅骨异常。视野检查：双侧颞侧视野缺损，右眼较左眼明显。（五）初步诊断与病情分析初步诊断：垂体增生。病情分析：患者为中年女性，以“反复头痛、视力下降伴月经紊乱”为主要表现，头颅MRI提示垂体明显增生，视交叉受压，实验室检查提示催乳素轻度升高，雌二醇及孕酮异常，考虑为功能性垂体增生，可能与激素水平紊乱相关。患者目前存在明显头痛、视力视野障碍，若不及时干预，可能进一步加重视交叉损伤，导致永久性视力丧失，需积极完善相关检查，评估手术指征，制定合理的治疗及护理方案。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与垂体增生压迫周围组织及神经有关。2.有受伤的风险：与视力下降、视野缺损有关。3.内分泌紊乱：与垂体增生导致激素分泌异常有关。4.焦虑：与疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。5.知识缺乏：缺乏垂体增生疾病相关知识、治疗及护理要点。6.潜在并发症：颅内压增高、垂体功能减退、尿崩症、电解质紊乱等。（二）护理目标1.患者头痛症状得到缓解，VAS评分降至3分以下。2.患者住院期间无跌倒、碰撞等意外伤害发生。3.患者激素水平逐渐恢复正常，月经紊乱症状改善。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理。5.患者及家属掌握垂体增生疾病相关知识、治疗及护理要点。6.患者未发生颅内压增高、垂体功能减退、尿崩症等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理计划要点1.疼痛管理：密切观察患者头痛性质、部位、程度及持续时间，遵医嘱给予止痛药物，采取非药物止痛措施，如放松训练、音乐疗法等。2.安全护理：加强环境安全管理，指导患者正确使用辅助工具，密切观察患者视力视野变化，预防意外伤害。3.内分泌护理：定期监测患者激素水平，遵医嘱给予激素调节药物，观察药物疗效及不良反应，做好月经紊乱的护理。4.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，加强沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。5.健康宣教：向患者及家属讲解垂体增生疾病相关知识、治疗方案、护理要点及预后，指导患者自我管理。6.并发症预防与护理：密切观察患者生命体征、意识状态、瞳孔变化及尿量等，及时发现并发症先兆，做好预防及处理措施。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理：患者入院时头痛剧烈，VAS评分8-9分，遵医嘱给予甘露醇125mL快速静脉滴注降低颅内压，同时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服止痛。用药后30分钟评估患者头痛情况，VAS评分降至6分。之后每4小时评估一次头痛程度，根据评分调整止痛方案。指导患者采取舒适的体位，避免强光、噪音刺激，进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次。入院第3天，患者头痛VAS评分降至3分以下。2.安全护理：患者存在视力下降及双侧颞侧视野缺损，嘱其卧床休息时加床档，起床时动作缓慢，需有人陪同。病房内物品摆放整齐，避免障碍物，保持地面干燥，防止跌倒。将常用物品放置在患者视力范围内，如呼叫器放在右手边。指导患者使用放大镜阅读，避免长时间用眼。每日评估患者视力视野变化，记录于护理单中。入院期间患者未发生任何意外伤害。3.内分泌护理：遵医嘱每日监测患者催乳素、雌二醇、孕酮水平，观察月经情况。患者入院时月经尚未结束，经量较多，指导其勤换卫生用品，保持外阴清洁干燥，避免感染。遵医嘱给予溴隐亭2.5mg口服，每日2次，调节催乳素水平。用药期间密切观察患者有无恶心、呕吐、头晕等不良反应，患者用药后第2天出现轻微恶心，告知其饭后服用药物，症状缓解。4.心理护理：患者因头痛、视力问题及担心手术效果，情绪焦虑明显，睡眠质量差。责任护士每日与患者沟通交流30分钟以上，耐心倾听其主诉，向其讲解垂体增生的病因、治疗方案及成功案例，增强其治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每晚睡前进行，帮助改善睡眠。入院第4天，患者焦虑情绪明显缓解，睡眠质量提高，能积极配合治疗。5.术前准备：完善术前相关检查，如心电图、胸片、凝血功能等，确保手术安全。指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时，术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道。术前备皮，范围为头部发际内5cm，剃净头发，并用肥皂水清洗头皮。术前遵医嘱给予阿托品0.5mg肌内注射，苯巴比妥钠0.1g肌内注射，镇静、抗胆碱。向患者及家属讲解手术过程、术后注意事项，缓解其紧张情绪。（二）术后护理1.病情观察：患者于2025年3月15日在全麻下行经鼻蝶窦垂体增生切除术，手术顺利，术后返回神经外科ICU监护。密切观察患者生命体征，每15-30分钟监测一次体温、脉搏、呼吸、血压，待病情稳定后改为每1小时监测一次。观察患者意识状态、瞳孔变化，每小时评估GCS评分，记录于危重患者护理记录单中。患者术后意识清楚，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，生命体征平稳。术后6小时转回普通病房，继续密切观察病情变化。2.伤口护理：术后患者鼻腔内填塞凡士林纱条，指导其避免用力擤鼻、挖鼻，防止纱条脱落引起出血。观察鼻腔有无渗血、渗液，若有少量渗血，嘱患者头偏向一侧，勿吞咽血液，以免引起恶心呕吐。每日用生理盐水清洁鼻腔周围皮肤，保持清洁干燥。术后第3天遵医嘱拔出鼻腔凡士林纱条，拔出后观察鼻腔有无出血，指导患者继续避免用力擤鼻，给予鼻腔冲洗液每日冲洗鼻腔2次，预防感染。3.引流管护理：术后患者留置尿管，妥善固定尿管，保持尿管通畅，避免扭曲、受压。观察尿量、尿色变化，每小时记录一次尿量，每日更换尿袋，严格执行无菌操作。术后第2天患者自行排尿通畅，遵医嘱拔出尿管。4.饮食护理：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，给予少量温开水，若无不适，逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，最后至普通饮食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜等，避免辛辣、刺激性食物。指导患者少量多餐，细嚼慢咽，促进消化吸收。5.并发症预防与护理：（1）颅内压增高：密切观察患者有无头痛、呕吐、视物模糊、意识改变等颅内压增高表现，若出现上述症状，及时通知医生，遵医嘱给予甘露醇快速静脉滴注降低颅内压。术后患者未出现颅内压增高症状。（2）尿崩症：术后每小时监测尿量，若尿量超过200mL/h，持续2小时以上，或24小时尿量超过4000mL，提示可能发生尿崩症。密切监测尿比重、电解质变化，遵医嘱给予垂体后叶素治疗。术后患者尿量维持在150-200mL/h，尿比重1.015-1.020，未发生尿崩症。（3）垂体功能减退：术后定期监测患者激素水平，观察有无乏力、怕冷、食欲减退、体重变化等垂体功能减退表现。术后第3天复查性激素六项、甲状腺功能等，结果提示催乳素降至正常范围，雌二醇、孕酮较前改善，甲状腺功能正常。遵医嘱逐渐减少溴隐亭用量，继续观察激素水平变化。（4）电解质紊乱：每日监测患者电解质水平，观察有无乏力、心律失常等电解质紊乱表现。术后患者电解质水平维持在正常范围，未发生电解质紊乱。6.康复护理：术后第1天指导患者在床上进行四肢活动，如握拳、屈伸膝关节等，预防深静脉血栓形成。术后第2天协助患者下床活动，从床边站立开始，逐渐增加活动量，避免过度劳累。指导患者进行视力视野训练，如眼球运动、注视训练等，促进视力恢复。术后第7天患者视力较前改善，右眼视力0.6，左眼视力0.8，双侧颞侧视野缺损范围缩小。（三）出院护理1.出院指导：（1）用药指导：遵医嘱继续服用溴隐亭1.25mg口服，每日1次，1个月后复查催乳素水平，根据结果调整用药剂量，不可自行停药或增减药量。告知患者药物的作用、用法、用量及不良反应，如出现恶心、呕吐、头晕等不适，及时就医。（2）饮食指导：保持清淡、易消化饮食，均衡营养，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。（3）休息与活动：保证充足的睡眠，避免过度劳累，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质。（4）伤口护理：保持鼻腔清洁，避免用力擤鼻、挖鼻，术后1个月内避免剧烈运动及重体力劳动，防止鼻腔出血。（5）复查指导：出院后1个月、3个月、6个月复查头颅MRI及激素水平，观察病情恢复情况。若出现头痛加重、视力下降、月经异常、尿量明显增多等情况，及时就医。2.心理支持：出院前与患者及家属再次沟通，了解其心理状态，给予鼓励和支持，告知患者术后恢复需要一定时间，保持积极乐观的心态有助于病情恢复。留下科室联系电话，方便患者及家属随时咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个性化：针对患者术前剧烈头痛，采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，根据VAS评分动态调整止痛方案，使患者头痛症状得到有效缓解，提高了患者的舒适度。2.安全护理细致到位：充分考虑患者视力下降及视野缺损的情况，加强环境安全管理，给予详细的安全指导，患者住院期间未发生任何意外伤害，保障了患者的安全。3.心理护理及时有效：通过与患者及家属的密切沟通，了解其心理需求，给予针对性的心理支持和干预，缓解了患者的焦虑情绪，使其能积极配合治疗及护理。4.并发症预防措施得力：术后密切观察病情变化，及时发现并发症先兆，采取有效的预防及处理措施，患者未发生严重并发症，促进了患者的顺利康复。（二）护理不足1.健康宣教深度不够：虽然向患者及家属进行了健康宣教，但在内容的深度和广度上还存在不足，如对激素替代治疗的长期注意事项、术后康复训练的具体方法等讲解不够详细，导致患者及家属对部分知识掌握不够透彻。2.术后康复训练缺乏系统性：术后康复训练虽有开展，但缺乏系统的计划和评估，训练的强度和频率未能根据患者的恢复情况及时调整，可能影响康复效果。3.多学科协作不够紧密：在患者的治疗护理过程中，与内分泌科、