肾性高血压伴高血压性心脏病的护理个案

肾性高血压伴高血压性心脏病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“反复头晕、头痛10年，胸闷、气促2周，加重3天”于2025年9月15日入院。患者10年前无明显诱因出现头晕、头痛，测血压160/100mmHg，当时未予重视，未规律服药。5年前体检时发现血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，诊断为“慢性肾脏病3期肾性高血压”，予“缬沙坦80mgqd”降压治疗，血压控制在140-150/90-95mmHg。2周前患者劳累后出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，夜间能平卧，未及时就诊。3天前上述症状加重，稍活动即感胸闷、气促，伴夜间阵发性呼吸困难，需高枕卧位，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无发热、胸痛，为求进一步治疗来院就诊，门诊以“肾性高血压高血压性心脏病心功能不全”收入我科。患者既往有2型糖尿病史12年，目前予“二甲双胍缓释片0.5gbid”联合“胰岛素注射液10U早、晚餐前皮下注射”降糖治疗，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖控制在9-11mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日饮白酒约2两，已戒酒3年。（二）入院查体T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP180/110mmHg，身高172-，体重78kg，BMI26.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，端坐位，呼吸稍促。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉充盈，未见怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺底可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-，搏动范围约2.5-，心前区未触及震颤。心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，A₂＞P₂，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩痛。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数185×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（++），尿潜血（+），尿糖（+），尿比重1.015，尿沉渣镜检：红细胞5-8/HP，白细胞2-3/HP。肾功能：血肌酐189μmol/L，尿素氮11.5mmol/L，估算肾小球滤过率35ml/min·1.73m²。电解质：血钾4.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.6mmol/L。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶125U/L，肌酸激酶同工酶18U/L，乳酸脱氢酶180U/L，α-羟丁酸脱氢酶150U/L。BNP（脑钠肽）890pg/ml。2.影像学检查：胸部X线片：心影增大，呈“靴型心”改变，心胸比0.58，双肺纹理增多、增粗，双肺底可见片絮状模糊影，提示心功能不全、肺淤血。心脏超声：左心室舒张末期内径65mm，左心室收缩末期内径50mm，室间隔厚度12mm，左心室后壁厚度11mm，左心室射血分数45%，左心房扩大，右心室内径正常，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣轻度反流，提示左心室肥厚、左心功能不全。肾脏超声：双肾体积缩小，右肾大小9.5-×4.5-×4.0-，左肾大小9.2-×4.3-×3.8-，皮质变薄，回声增强，皮髓质分界不清，提示慢性肾脏病改变。3.心电图：窦性心律，心率98次/分，左心室肥厚伴劳损，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置）。（四）入院诊断1.肾性高血压（高血压3级很高危组）；2.高血压性心脏病左心室肥厚左心功能不全（心功能Ⅲ级NYHA分级）；3.慢性肾脏病4期；4.2型糖尿病；5.血脂异常。（五）病情评估患者目前存在的主要问题包括：①血压控制不佳，BP180/110mmHg，高于目标值，肾性高血压本身血压波动大，且患者既往服药依从性差；②心功能不全，表现为胸闷、气促、夜间阵发性呼吸困难、双肺底湿性啰音、BNP升高、左心室射血分数降低；③慢性肾脏病x，血肌酐、尿素氮升高，估算肾小球滤过率下降，尿蛋白阳性；④血糖、血脂控制不达标，增加心血管事件风险；⑤患者精神状态差，对疾病认知不足，自我管理能力有待提高。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与左心功能不全导致肺淤血有关；2.体液过多与心功能不全引起水钠潴留、肾脏排泄功能下降有关；3.有受伤的危险与血压过高导致头晕、头痛有关；4.营养失调：低于机体需要量与慢性肾脏病导致蛋白质丢失、消化吸收功能下降有关；5.焦虑与疾病反复发作、担心预后有关；6.知识缺乏与对疾病的病因、治疗、护理及自我管理知识不了解有关；7.潜在并发症：急性左心衰竭、高血压脑病、肾功能衰竭加重、电解质紊乱、糖尿病酮症酸中毒等。（二）护理目标1.患者胸闷、气促症状缓解，呼吸平稳，R12-20次/分，双肺湿性啰音消失，BNP水平下降至正常范围；2.患者双下肢水肿消退，体重较入院时下降2-3kg，24小时尿量维持在1500-2000ml；3.患者血压控制在目标范围（130/80mmHg以下），头晕、头痛症状消失，无受伤发生；4.患者营养状况改善，血红蛋白水平较入院时有所升高，血清白蛋白维持在正常范围；5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理；6.患者及家属掌握疾病相关知识、用药方法、饮食及运动注意事项；7.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命体征管理1.严密监测生命体征：入院后予心电监护，每30分钟测量血压1次，待血压平稳后改为每2小时测量1次，记录血压变化趋势。监测心率、心律、呼吸、血氧饱和度，每小时记录1次，密切观察有无心律失常、呼吸急促、血氧饱和度下降等情况。每日测量体温4次，观察有无感染迹象。2.监测心功能指标：每日监测BNP水平，观察其动态变化，评估心功能改善情况。定期复查心脏超声，了解左心室射血分数、心腔大小等变化。观察患者胸闷、气促、咳嗽、咳痰等症状的变化，记录咳嗽性质、痰液颜色和量，夜间睡眠情况，判断心功能不全是否缓解。3.监测肾功能及电解质：每日复查肾功能（血肌酐、尿素氮）、电解质（血钾、血钠、血氯），观察肾功能变化，防止肾功能进一步恶化。密切监测血钾水平，因患者肾功能不全，排钾能力下降，且可能使用利尿剂，易发生高钾血症或低钾血症，发现异常及时通知医生处理。4.监测血糖、血脂：每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖，每周监测糖化血红蛋白1次，根据血糖结果及时调整降糖方案，将血糖控制在目标范围。定期复查血脂，评估降脂治疗效果。5.体重及尿量监测：每日晨起空腹、穿同一体重衣测量体重，记录体重变化，作为评估水钠潴留和利尿剂疗效的重要指标。准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量、呕吐量等，确保出入量平衡或负平衡。（二）气体交换受损的护理1.体位护理：嘱患者卧床休息，取半卧位或端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担，改善肺淤血。避免平卧，防止夜间阵发性呼吸困难发作。2.氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，根据血氧饱和度调整氧流量，维持血氧饱和度在95%以上。观察患者吸氧后的反应，如呼吸、胸闷症状是否缓解。3.保持呼吸道通畅：鼓励患者有效咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，促进痰液排出。如痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀释痰液，便于咳出。4.用药护理：遵医嘱予利尿剂（呋塞米20mgivq12h）减轻心脏负荷，使用时注意观察尿量及电解质变化，防止低钾血症。予硝酸甘油注射液5μg/min微量泵泵入，根据血压调整剂量，扩张血管，减轻心脏前后负荷，注意观察患者有无头痛、头晕等不良反应。予地高辛0.125mgpoqd，增强心肌收缩力，用药期间监测心率、心律，如心率低于60次/分或出现心律失常，及时通知医生停药。（三）体液过多的护理1.饮食护理：严格控制饮水量，每日饮水量=前一日尿量+500ml。限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在2g以下，避免食用咸菜、腌制品、罐头食品等高盐食物。限制液体摄入速度，避免快速输液，防止加重心脏负担。2.利尿剂使用护理：遵医嘱准确使用利尿剂，观察利尿剂的疗效和不良反应。使用呋塞米后，注意观察尿量变化，一般用药后1-2小时尿量开始增多，记录每小时尿量。定期复查电解质，特别是血钾，如出现低钾血症（血钾＜3.5mmol/L），遵医嘱予口服补钾（氯化钾缓释片1gtid）或静脉补钾。观察患者有无乏力、腹胀、心律失常等低钾血症表现。3.水肿护理：观察双下肢水肿的程度、范围，每日用软尺测量小腿周径，记录变化。保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损，穿宽松、柔软的衣物，避免摩擦皮肤。定时翻身，每2小时翻身1次，防止压疮发生。对于水肿明显的部位，可适当抬高下肢，促进静脉回流，减轻水肿。（四）有受伤危险的护理1.血压控制：遵医嘱予降压药物治疗，初始予硝普钠注射液0.5μg/（kg·min）微量泵泵入，根据血压调整剂量，逐渐将血压降至目标范围。避免血压下降过快，以免引起头晕、乏力等不适。待血压平稳后，改为口服降压药物，如缬沙坦联合氨氯地平，注意观察药物的疗效和不良反应。2.安全护理：患者头晕时嘱其卧床休息，避免突然改变体位，如起床时先坐起片刻，再缓慢站立，防止体位性低血压。病房内保持地面干燥、整洁，无障碍物，防止患者跌倒。床栏拉起，防止患者坠床。将呼叫器、水杯等常用物品放在患者伸手可及的地方，方便患者取用。3.病情观察：密切观察患者头晕、头痛的症状变化，如性质、程度、持续时间等，及时发现高血压脑病的早期迹象，如剧烈头痛、呕吐、视物模糊、烦躁不安等，一旦出现，立即通知医生处理。（五）营养失调的护理1.饮食指导：根据患者的肾功能情况，给予优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量为0.6-0.8g/（kg·d），以鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等优质蛋白为主，避免食用植物蛋白含量高的食物，如豆制品、坚果等。保证足够的热量摄入，每日热量126-147kJ/（kg·d），以碳水化合物和脂肪为主，如米饭、面条、植物油等，防止蛋白质分解过多。补充维生素和矿物质，多吃新鲜蔬菜和水果，但避免食用高钾水果，如香蕉、橙子、柚子等。2.营养监测：定期监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白等营养指标，评估营养状况改善情况。根据监测结果调整饮食方案，如患者血清白蛋白低于30g/L，可遵医嘱予静脉输注白蛋白，提高胶体渗透压，减轻水肿。3.饮食护理：创造良好的进食环境，鼓励患者少食多餐，避免暴饮暴食。对于食欲差的患者，可根据其口味调整食物种类，增加食物的色香味，促进食欲。指导患者细嚼慢咽，利于消化吸收。（六）焦虑的护理1.心理评估：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因和程度，采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，得分58分，提示中度焦虑。2.心理疏导：向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案和预后，让患者了解疾病的可治性，减轻其对疾病的恐惧和担忧。鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听其诉说，给予情感支持和安慰。介绍治疗成功的案例，增强患者的信心。3.环境护理：保持病房安静、整洁、舒适，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50-60%），为患者创造良好的休息环境。减少探视人员，避免过多打扰患者。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等，每日2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，促进睡眠。（七）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体教学等方式，向患者及家属讲解肾性高血压、高血压性心脏病、2型糖尿病的病因、临床表现、并发症、治疗原则和预防措施等知识，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.用药知识宣教：向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用机制和不良反应，如降压药物可能引起头晕、乏力，降糖药物可能引起低血糖，利尿剂可能引起电解质紊乱等。指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。告知患者随身携带药物清单，以便就医时参考。3.饮食知识宣教：详细讲解饮食治疗的重要性，指导患者掌握低盐、低脂、优质低蛋白、糖尿病饮食的具体要求，如如何计算每日食盐摄入量、如何选择食物种类等。为患者制定个性化的饮食方案，并根据病情变化及时调整。4.运动知识宣教：根据患者的心功能情况，指导患者进行适当的运动，如心功能Ⅲ级时以卧床休息为主，可在床上进行肢体活动；心功能改善至Ⅱ级时，可在床边活动，逐渐增加活动量，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。运动强度以患者不感到疲劳、胸闷、气促为宜，运动时间每次20-30分钟，每周3-5次。5.自我管理知识宣教：指导患者学会监测血压、血糖、体重、尿量等指标，记录监测结果。告知患者定期复查的重要性，如复查肾功能、电解质、血糖、血脂、心脏超声等，以便及时调整治疗方案。指导患者注意保暖，避免感冒、劳累，保持情绪稳定，避免情绪激动。（八）潜在并发症的预防与护理1.急性左心衰竭：密切观察患者的呼吸、心率、血压、咳嗽、咳痰等症状，如出现呼吸困难加重、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、心率加快、血压下降等急性左心衰竭表现，立即通知医生，予端坐位、双下肢下垂、高流量吸氧（6-8L/min）、吗啡5mgiv、呋塞米40mgiv、硝酸甘油注射液泵入等抢救措施。2.高血压脑病：密切观察患者的意识、精神状态、头痛、呕吐等症状，如出现剧烈头痛、喷射性呕吐、视物模糊、烦躁不安、嗜睡甚至昏迷等高血压脑病表现，立即通知医生，予降压、脱水、降颅压等治疗，如硝普钠降压、甘露醇脱水等。3.肾功能衰竭加重：避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药等。密切监测肾功能变化，如血肌酐、尿素氮持续升高，尿量减少，及时通知医生，调整治疗方案，必要时行血液透析治疗。4.电解质紊乱：定期复查电解质，特别是血钾，如出现高钾血症（血钾＞5.5mmol/L），予利尿剂、葡萄糖酸钙、胰岛素等治疗，促进钾离子排出；如出现低钾血症（血钾＜3.5mmol/L），予口服或静脉补钾。5.糖尿病酮症酸中毒：密切观察患者的血糖、尿酮体、意识状态等，如出现血糖明显升高（＞16.7mmol/L）、尿酮体阳性、恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难、意识障碍等糖尿病酮症酸中毒表现，立即通知医生，予补液、小剂量胰岛素静脉滴注、纠正电解质紊乱等治疗。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者入院后经过14天的治疗和护理，病情得到明显改善。具体表现为：①胸闷、气促症状消失，呼吸平稳，R18次/分，双肺湿性啰音消失，BNP降至230pg/ml；②双下肢水肿消退，体重较入院时下降2.5kg，24小时尿量维持在1800-2000ml；③血压控制在125-130/75-80mmHg，头晕、头痛症状消失，无受伤发生；④营养状况改善，血红蛋白升至125g/L，血清白蛋白维持在35g/L；⑤焦虑情绪缓解，SAS评分降至35分，能积极配合治疗和护理；⑥患者及家属掌握了疾病相关知识、用药方法、饮食及运动注意事项；⑦未发生并发症。患者于2025年9月29日病情稳定出院。（二）护理亮点1.个性化护理方案：根据患者的具体病情、身体状况和心理状态，制定了个性化的护理方案，如针对患者心功能不全和肾功能不全的情况，调整了利尿剂的剂量和使用时间，同时密切监测电解质和肾功能；针对患者的焦虑情绪，采取了心理疏导和放松训练等措施，取得了良好的护理效果。2.多学科协作护理：加强与医生、营养师、药师等多学科团队的沟通协作，共同制定患者的治疗和护理方案。营养师根据患者的肾功能和血糖情况，制定了个性化的饮食方案；药师对患者的用药进行指导，确保用药安全有效。多学科协作护理提高了护理质量和效率。3.细致的病情观察：护理过程中密切观察患者的生命体征、症状变化、实验室检查结果等，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了