声带良性肿瘤的护理个案

声带良性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，42岁，中学语文教师，因“声音嘶哑进行性加重3个月，伴发声费力1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。吸烟史2年，每日约5支，已戒烟1年；饮酒史偶发，社交场合少量饮酒。月经规律，否认特殊家族遗传病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现声音嘶哑，初始程度较轻，呈间歇性，休息后可缓解，未予重视。近1个月来声音嘶哑逐渐加重，转为持续性，即使休息后也无明显改善，影响日常教学工作。1周前出现发声费力，伴咽喉部轻微干燥感，无咽痛、咳嗽、咳痰，无呼吸困难、吞咽困难及痰中带血。自行口服“咽炎片”治疗3天，症状无缓解，遂至我院耳鼻喉科门诊就诊。门诊喉镜检查示：双侧声带黏膜慢性充血，左侧声带前中1/3交界处可见一表面光滑、呈淡红色的带蒂新生物，大小约0.8-×0.5-×0.4-，声带活动度可，闭合时可见梭形裂隙。门诊以“左侧声带息肉（良性肿瘤待排）”收入院，拟行手术治疗。（三）身体评估入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。身高162-，体重58kg，BMI22.1kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻外形正常，鼻腔黏膜无充血，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，伸舌居中，咽喉部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.喉镜检查（2025年3月10日，门诊）：双侧声带黏膜慢性充血，左侧声带前中1/3交界处可见带蒂新生物，表面光滑，淡红色，大小约0.8-×0.5-×0.4-，声带活动度良好，闭合时有梭形裂隙。2.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。3.凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。4.肝肾功能、电解质（2025年3月10日）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸320μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L，各项指标正常。5.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，心率78次/分，心电图正常范围。6.胸部X线片（2025年3月10日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。（五）心理社会评估患者为中学语文教师，声音是其工作的重要工具，因声音嘶哑加重影响教学工作，出现焦虑情绪，担心手术效果及术后声音恢复情况，害怕术后无法正常回到教学岗位。患者家庭支持系统良好，丈夫及1名15岁女儿对其关心体贴，愿意全程陪伴照顾。患者文化程度为本科，对疾病相关知识有一定的求知欲，但对声带息肉的病因、手术方式及术后护理要点了解不足。（六）护理评估总结患者主要存在的健康问题包括：①声音嘶哑、发声费力，与左侧声带息肉导致声带振动及闭合异常有关；②焦虑，与担心手术效果及术后声音恢复情况有关；③知识缺乏，与对声带息肉疾病知识、手术及术后护理要点不了解有关；④潜在并发症风险，如术后出血、感染、声带粘连、声音恢复不佳等。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.语言沟通障碍：与声带息肉导致声音嘶哑、发声费力有关。2.焦虑：与担心手术效果及术后声音恢复情况有关。3.知识缺乏：缺乏声带息肉疾病知识、手术相关知识及术后护理要点。4.有感染的风险：与手术创伤、咽喉部黏膜暴露有关。5.有出血的风险：与手术操作损伤声带黏膜血管有关。6.潜在并发症：声带粘连、声音恢复不佳。（二）护理目标1.患者术前能够通过非语言方式或轻声有效沟通，术后声音嘶哑逐渐改善，出院时发声能力较入院时明显提升。2.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。患者能够掌握声带息肉疾病知识、手术相关知识及术后护理要点，如禁声要求、饮食注意事项等。4.患者术后未发生感染，体温正常，咽喉部无明显红肿、疼痛加重等感染迹象。5.患者术后未发生明显出血，咽喉部无鲜血咳出或痰中带血持续加重情况。6.患者术后未发生声带粘连，出院时喉镜复查显示声带活动度良好，声音恢复逐步向好。（三）护理措施计划1.术前护理措施：①加强沟通支持，指导患者使用写字板、手机打字等非语言方式沟通；②实施心理疏导，缓解患者焦虑情绪；③开展健康宣教，讲解疾病知识、手术流程、术前准备及注意事项；④完成术前各项检查及准备工作，如术前禁食禁水、皮肤准备等。2.术后护理措施：①病情观察，密切监测生命体征、咽喉部情况及有无出血、感染迹象；②体位护理，术后6小时内取半坐卧位，利于呼吸及减轻咽喉部水肿；③饮食护理，术后6小时开始进温凉流质饮食，逐步过渡至半流质、软食，避免辛辣刺激食物；④禁声护理，严格执行术后禁声要求，告知患者禁声的重要性及具体时长；⑤用药护理，遵医嘱给予抗生素、止血药、雾化吸入等治疗，并观察用药效果及不良反应；⑥并发症预防与护理，针对感染、出血、声带粘连等并发症采取相应预防措施；⑦康复指导，指导患者进行正确的发声训练及咽喉部护理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.沟通支持与心理护理：患者因声音嘶哑无法正常交流，易产生烦躁情绪。责任护士主动与患者沟通，向其说明声音嘶哑的原因，告知术前应尽量减少发声，避免声带过度振动加重病情。为患者提供写字板、笔及手机，指导其通过书写、打字等方式表达需求。每日与患者进行至少2次沟通交流，耐心倾听其内心感受，了解其焦虑的主要原因。向患者介绍声带息肉手术的成熟性及我院耳鼻喉科的技术水平，展示同类患者术后恢复良好的案例，增强其对手术的信心。鼓励患者家属多陪伴、安慰患者，给予情感支持，缓解其焦虑情绪。经过护理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合术前准备。2.健康宣教：责任护士采用口头讲解、发放健康宣教手册、播放视频等方式，向患者及家属进行疾病知识及手术相关知识宣教。内容包括：声带息肉的病因（如长期用声过度、吸烟、咽喉部慢性炎症等）、临床表现、诊断方法及治疗原则；手术方式为支撑喉镜下左侧声带息肉切除术，属于微创手术，具有创伤小、恢复快的特点；术前准备包括术前12小时禁食、4小时禁水，术前晚保证充足睡眠，术前遵医嘱给予镇静药物，术前取下首饰、义齿等；告知患者术前各项检查的目的及注意事项，如喉镜检查是为了明确息肉的位置、大小等，血常规、凝血功能检查是为了评估手术风险等。患者及家属认真倾听，提出疑问，责任护士逐一解答，患者表示对疾病及手术知识有了清晰的了解。3.术前准备：①协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线片等，确保检查结果及时回报并提交医生评估；②术前1日为患者进行皮肤准备，剃除双侧鼻毛，清洁鼻腔及面部皮肤；③指导患者术前进行深呼吸、有效咳嗽训练，告知其术后正确的咳嗽方法，避免剧烈咳嗽导致声带损伤；④术前晚给予患者温开水漱口，保持口腔清洁，遵医嘱给予地西泮5mg口服助眠；⑤术日晨测量患者生命体征，T36.4℃，P76次/分，R18次/分，BP118/78mmHg，SpO₂98%；⑥协助患者更换手术衣，去除首饰、义齿、眼镜等，建立静脉通路，遵医嘱给予术前用药（苯巴比妥钠0.1g肌注、阿托品0.5mg肌注）；⑦与手术室护士进行患者交接，核对患者信息、手术部位等，确保手术安全。（二）术中配合（手术室护理）患者于2025年3月12日上午9时进入手术室，手术室护士热情接待患者，再次核对患者信息及手术名称，为患者营造安静、舒适的手术环境，缓解其紧张情绪。协助患者平卧于手术台上，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测生命体征：T36.3℃，P75次/分，R18次/分，BP122/80mmHg，SpO₂99%。麻醉医生给予全身麻醉，患者意识丧失后，协助医生摆放手术体位，头后仰，肩部垫高，利于手术操作。术中密切观察患者生命体征变化，保持静脉通路通畅，及时供应手术所需物品。手术过程顺利，于10时30分结束，历时90分钟。手术结束后，协助麻醉医生唤醒患者，观察患者意识、呼吸情况，待患者生命体征平稳后，与麻醉医生一同将患者送回病房，并与病房责任护士进行详细交接，告知手术情况、术中生命体征及术后注意事项。（三）术后护理干预1.病情观察：患者术后返回病房，责任护士立即给予心电监护，监测生命体征：T36.5℃，P80次/分，R19次/分，BP125/82mmHg，SpO₂98%。密切观察患者意识状态、面色、呼吸情况，注意有无呼吸困难、窒息等异常表现。观察患者咽喉部情况，询问患者有无咽喉部疼痛、异物感，观察痰液颜色、性质及量，判断有无出血迹象。术后2小时内每15～30分钟巡视患者1次，2～6小时每小时巡视1次，6小时后每2小时巡视1次，病情平稳后改为每4小时巡视1次。术后第一天患者T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP120/78mmHg，咽喉部有轻微疼痛，无明显出血，痰液为少量白色黏痰，生命体征平稳。2.体位护理：术后6小时内指导患者取半坐卧位，头偏向一侧，利于呼吸道分泌物排出，减轻咽喉部水肿，缓解疼痛。告知患者避免低头、弯腰动作，防止头部充血导致咽喉部出血。6小时后患者可根据自身舒适度适当调整体位，但仍以半坐卧位或坐位为主，避免平卧时间过长。术后第一天患者可在床边适当活动，如缓慢行走，但需有人陪伴，避免剧烈活动。3.饮食护理：术后6小时患者意识清楚，无恶心、呕吐等不适，开始给予温凉流质饮食，如米汤、牛奶、果汁等，告知患者避免饮用过热、过冷、辛辣刺激的食物，以免刺激咽喉部黏膜，引起疼痛或出血。进食时指导患者细嚼慢咽，少量多餐，避免暴饮暴食。术后第二天患者无不适，改为半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等；术后第三天过渡至软食，如软饭、馒头、煮软的蔬菜等；术后一周可逐渐恢复普通饮食，但仍需避免辛辣刺激、坚硬粗糙的食物。同时，指导患者多饮水，每日饮水量保持在1500～2000ml，保持咽喉部湿润。4.禁声护理：严格执行术后禁声要求，告知患者术后禁声是促进声带黏膜修复、防止声带粘连的关键。术后1～2周为绝对禁声期，禁止说话、咳嗽、清嗓子等一切发声动作；术后2～4周为相对禁声期，可适当进行轻声耳语，但仍需避免大声说话、长时间说话；术后4周后根据喉镜复查情况，逐渐恢复正常发声，但需避免过度用声。为患者提供写字板、手机等沟通工具，方便其表达需求。每日提醒患者禁声的重要性，观察患者是否遵守禁声要求，及时纠正其不当发声行为。患者能够理解禁声的必要性，积极配合禁声护理。5.用药护理：遵医嘱给予患者抗生素（头孢呋辛钠1.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次）预防感染，止血药（氨甲环酸0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次）防止出血，以及雾化吸入治疗（吸入用布地奈德混悬液2mg加入生理盐水2ml中雾化吸入，每日2次）减轻咽喉部黏膜水肿、缓解疼痛。责任护士严格按照医嘱执行用药，注意药物的配伍禁忌及不良反应。静脉输液时严格控制滴速，观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等不良反应。雾化吸入时指导患者正确的吸入方法，即缓慢深吸气，使药物充分到达咽喉部及声带，每次雾化时间约15～20分钟。用药期间密切观察患者病情变化及用药效果，术后第三天患者咽喉部疼痛明显减轻，无感染及出血迹象，遵医嘱停用止血药，继续给予抗生素及雾化吸入治疗。6.口腔护理：术后患者咽喉部黏膜脆弱，易发生感染，加强口腔护理至关重要。指导患者每日用温盐水或漱口液漱口4～6次，饭后及睡前必须漱口，保持口腔清洁。漱口时指导患者头部后仰，张口发“啊”音，使漱口液充分接触咽喉部黏膜，每次漱口时间不少于30秒。责任护士每日检查患者口腔卫生情况，观察口腔黏膜有无红肿、溃疡等异常表现。术后患者口腔卫生良好，未发生口腔感染。7.并发症预防与护理：①出血：密切观察患者咽喉部有无出血迹象，如痰液中带血、鲜血咳出、咽喉部疼痛突然加重等。告知患者避免剧烈咳嗽、用力咳痰，防止声带黏膜损伤出血。如发现患者有出血情况，立即通知医生，给予止血处理，必要时做好再次手术止血的准备。本患者术后未发生明显出血。②感染：监测患者体温变化，观察咽喉部黏膜有无红肿、疼痛加重、分泌物增多等感染迹象。遵医嘱按时给予抗生素治疗，加强口腔护理，保持呼吸道通畅。患者术后体温一直正常，咽喉部无感染迹象。③声带粘连：告知患者严格遵守禁声要求，避免声带过早振动导致粘连。术后一周开始指导患者进行简单的声带运动训练，如深呼吸后缓慢呼气，发“啊”音（仅在相对禁声期进行），促进声带活动，防止粘连。术后两周喉镜复查显示双侧声带黏膜光滑，活动度良好，无粘连迹象。④声音恢复不佳：术后定期复查喉镜，评估声带黏膜修复情况。指导患者在医生指导下进行科学的发声训练，如腹式呼吸训练、声带放松训练等，避免过度用声或不正确的发声方式。患者术后声音恢复良好，出院时声音嘶哑明显改善。8.康复指导与心理支持：术后每日与患者沟通，了解其身体感受及心理状态，鼓励患者积极面对疾病，保持乐观心态。向患者讲解术后康复过程，告知其声音恢复需要一定的时间，让患者有足够的耐心。术后一周为患者进行康复指导，内容包括：正确的发声方法，如避免大声喊叫、长时间说话，说话时注意语速缓慢、音调适中；日常生活注意事项，如避免吸烟、饮酒，避免接触粉尘、烟雾等刺激性物质，注意保暖，预防感冒；定期复查时间，术后两周、一个月、三个月各复查一次喉镜，评估声带恢复情况。患者及家属认真学习康复知识，表示会严格遵守。（四）出院护理患者于2025年3月19日出院，共住院9天。出院时患者生命体征平稳，T36.4℃，P76次/分，R18次/分，BP118/76mmHg。咽喉部无疼痛、异物感，声音嘶哑明显改善，可进行轻声交流。喉镜复查示：左侧声带息肉已完整切除，声带黏膜轻度充血，活动度良好，闭合情况较入院时明显改善。出院前责任护士为患者及家属进行详细的出院指导：①饮食指导：继续进食软食1周，逐渐过渡至普通饮食，避免辛辣刺激、坚硬粗糙、过冷过热的食物，多饮水，保持咽喉部湿润。②禁声与发声指导：术后2周内仍为绝对禁声期，2～4周为相对禁声期，4周后逐渐恢复正常发声，避免过度用声。③用药指导：遵医嘱口服头孢呋辛酯片0.25g，每日2次，服用3天；继续雾化吸入治疗，每日1次，持续1周。④生活指导：避免吸烟、饮酒，避免接触粉尘、烟雾、刺激性气体等；注意休息，避免劳累，保证充足睡眠；注意保暖，预防感冒，避免咳嗽加重声带损伤。⑤复查指导：术后2周、1个月、3个月按时来院复查喉镜，如有声音嘶哑加重、咽喉部疼痛、出血等异常情况，及时就诊。⑥心理指导：保持乐观心态，避免焦虑情绪，相信声音会逐渐恢复正常。为患者发放出院健康宣教手册，留下科室咨询电hua，方便患者及家属随时咨询。患者及家属对护理工作表示满意，感谢医护人员的精心治疗与护理。四、护理反思与改进（一）护理效果评价通过对患者实施全面、系统的护理干预，达到了预期的护理目标。患者术前焦虑情绪得到缓解，能够积极配合术前准备；术后生命体征平稳，未发生感染、出血、声带粘连等并发症；声音嘶哑明显改善，出院时可进行轻声交流；患者及家属掌握了疾病相关知识及术后护理要点，能够严格遵守禁声要求及康复指导。护理过程中患者及家属对护理工作满意度较高，无护理投诉及不良事件发生。（二）护理亮点与经验1.个性化心理护理：针对患者因职业特点对声音恢复的担忧，采用案例分享、情感支持等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪。同时，充分发挥家属的支持作用，让患者感受到家庭的温暖，增强了其战胜疾病的信心。2.多元化健康宣教：采用口头讲解、健康手册、视频等多种宣教方式，结合患者的文化程度及理解能力，深入浅出地讲解疾病知识及护理要点，提高了患者的认知水平和配合度。术前详细的手术相关知识宣教，让患者对手术过程有了清晰的了解，减轻了其对手术的恐惧。3.精细化术后护理：严格执行禁声护理，为患者提供沟通工具，及时提醒患者遵守禁声要求；加强病情观察，密切监测生命体征及并发症迹象，做到早发现、早处理；注重口腔护理和饮食护理，为声带黏膜修复提供了良好的条件。4.全程康复指导：从术后早期的声带运动训练到出院后的发声训练、生活指导，形成了全程化的康复指导体系，帮助患者科学恢复发声功能，减少了声音恢复不佳等并发症的发生。（三）护理不足与改进措施1.护理不足：①术前对患者用声习惯的评估不够详细，未针对患者的教师职业特点制定更具体的术前用声控制方案；②术后发声训练指导不够