十级工伤赔偿申请书范本

十级工伤赔偿申请书范本尊敬的有关部门：申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，××族，……（工作单位及职务），住址：……，联系方式：……。被申请人：×××（单位名称），住所地：……，法定代表人：……，联系方式：……。申请事项：1.请求对申请人工伤事故进行认定，确认其为十级工伤。2.请求依法判决被申请人支付申请人工伤赔偿金、医疗费、护理费、误工费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害赔偿金等费用。事实与理由：一、工伤事故经过××××年××月××日，申请人在被申请人处从事……（工作内容）工作时，不幸发生工伤事故。具体经过如下：1.申请人……（详细描述事故经过，如：在操作机器时，因设备故障导致受伤等）。2.事故发生后，申请人立即被送往……（医院名称）进行救治。3.经诊断，申请人……（伤情及诊断结果）。二、工伤认定1.申请人于××××年××月××日向……（工伤认定部门）提交工伤认定申请。2.工伤认定部门于××××年××月××日作出……（工伤认定决定书名称），认定申请人的伤害为工伤。3.工伤认定书编号：……。三、工伤等级鉴定1.申请人于××××年××月××日向……（劳动能力鉴定部门）申请工伤等级鉴定。2.劳动能力鉴定部门于××××年××月××日作出……（劳动能力鉴定结论），确认申请人为十级工伤。3.鉴定结论编号：……。四、赔偿项目及计算依据（以下赔偿项目根据实际情况进行选择和计算，以下仅供参考）1.工伤赔偿金根据《工伤保险条例》第三十九条规定，十级工伤的赔偿金计算公式为：工伤赔偿金=一次性伤残补助金+一次性医疗补助金。（1）一次性伤残补助金：申请人月平均工资×7个月。（2）一次性医疗补助金：申请人月平均工资×4个月。2.医疗费申请人因工伤事故发生的医疗费用，按照《工伤保险条例》第四十条规定，由被申请人承担。具体金额如下：（1）门诊医疗费：……元。（2）住院医疗费：……元。（3）康复费：……元。3.护理费根据《工伤保险条例》第四十三条规定，申请人因工伤需要护理的费用，按照以下标准计算：（1）生活完全不能自理的：申请人月平均工资×50%×护理期限（月）。（2）生活大部分不能自理的：申请人月平均工资×40%×护理期限（月）。（3）生活部分不能自理的：申请人月平均工资×30%×护理期限（月）。4.误工费根据《工伤保险条例》第四十二条规定，申请人因工伤事故误工的费用，按照以下标准计算：申请人月平均工资×误工期限（月）。5.交通费、住宿费申请人因工伤事故治疗、康复、鉴定等产生的交通费、住宿费，根据实际发生金额，由被申请人承担。6.住院伙食补助费根据《工伤保险条例》第四十五条规定，申请人因工伤住院期间的伙食补助费，按照以下标准计算：每人每天……元×住院天数。7.残疾赔偿金根据《工伤保险条例》第四十七条规定，十级工伤的残疾赔偿金计算公式为：申请人月平均工资×10个月×残疾系数。8.精神损害赔偿金根据《工伤保险条例》第四十八条规定，申请人在工伤事故中受到严重精神损害的，可以要求被申请人支付精神损害赔偿金。具体金额根据实际情况协商确定。五、请求判决1.依法判决被申请人按照上述赔偿项目及计算依据，支付申请人工伤赔偿金、医疗费、护理费、误工费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害赔偿金等费用。2.判决被申请人承担本案的全部诉讼费用。此致敬礼！申请人：×××××××年××月××日附件：1.