胆道外科内科医院操作规程

胆道外科内科医院操作规程一、总则

胆道外科内科医院操作规程旨在规范胆道疾病的诊疗流程，确保医疗安全与质量。本规程适用于胆道外科内科的常规检查、诊断、治疗及术后管理，所有医护人员需严格遵守。

二、术前准备

（一）患者评估

1.详细询问病史，包括症状（如腹痛、黄疸、发热）、既往病史、过敏史等。

2.体格检查，重点观察皮肤黄染程度、肝脾肿大、腹部压痛等体征。

3.实验室检查：血常规、肝功能（ALT、AST、胆红素）、凝血功能、电解质等。

4.影像学检查：B超（检查胆管扩张、结石情况）、CT或MRI（评估病变范围）。

（二）术前准备

1.术前禁食8小时，禁水4小时。

2.预防性抗生素使用：根据手术风险等级选择抗生素，如头孢类或喹诺酮类。

3.麻醉评估：麻醉医师会诊，确定麻醉方式（全身麻醉或硬膜外麻醉）。

4.皮肤准备：手术区域剃毛或脱毛，消毒皮肤。

三、手术操作

（一）腹腔镜胆道手术

1.建立气腹：穿刺点选择剑突下、腋前线等部位，充气压力维持在12–15mmHg。

2.肝脏解剖：分离肝脏三角区，显露胆总管、肝管。

3.胆管探查：置入胆道镜，检查结石情况，用取石网取出结石。

4.缝合或吻合：胆管缺损需用可吸收线缝合，必要时行胆肠吻合。

5.关闭切口：逐层缝合腹壁切口，放置引流管。

（二）开腹胆道手术

1.切口选择：右上腹纵切口或斜切口，长度6–10cm。

2.肝门暴露：分离肝脏，显露胆囊管、胆总管。

3.胆囊切除：结扎胆囊动脉、胆囊管，用电刀气化胆囊床。

4.胆总管处理：探查胆管，切除病变部分，端端吻合或与空肠Roux-en-Y吻合。

5.术后引流：放置T管或腹腔引流管，观察引流量及性质。

四、术后管理

（一）生命体征监测

1.每30分钟监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，直至平稳。

2.注意体温变化，发热者需查血象、C反应蛋白。

（二）并发症预防

1.胆漏：观察引流液量及颜色，异常及时超声复查。

2.胰腺炎：监测淀粉酶，禁食期间肠内营养支持。

3.肺栓塞：术后早期下床活动，低分子肝素预防。

（三）康复指导

1.饮食：术后第1天流质饮食，逐步过渡至普食，避免高脂食物。

2.活动：术后24小时可床上活动，3天后逐步增加活动量。

3.复诊：术后1个月、3个月、6个月复查B超及肝功能。

五、注意事项

1.手术器械需严格消毒，避免交叉感染。

2.术中出血量大时，及时输血并备血。

3.老年患者或合并糖尿病者，加强血糖及营养支持。

**二、术前准备**

（一）患者评估

1.**详细询问病史**

(1)**症状采集**：

-**腹痛**：询问疼痛性质（绞痛、胀痛）、部位（右上腹、剑突下、背部放射）、持续时间、诱发因素（进食油腻、体位改变）、缓解因素（解痉药、休息）。

-**黄疸**：询问皮肤、巩膜黄染时间、程度、进展速度，有无尿色加深（浓茶样）、大便颜色变浅（陶土样）。

-**发热**：记录发热时间、体温高峰、伴随症状（寒战、盗汗）。

-**消化系统症状**：有无恶心、呕吐、食欲不振、消化不良、腹胀。

(2)**既往史**：

-胆道疾病史（如胆囊炎、胆结石史）。

-胰腺疾病史（如胰腺炎）。

-慢性疾病史（如糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化）。

-手术史、过敏史（药物、食物）、输血史。

(3)**生活习惯**：吸烟、饮酒史，职业暴露（如化学物质）。

2.**体格检查**

(1)**一般状况**：体温、脉搏、呼吸、血压，意识状态，营养状况。

(2)**皮肤黏膜**：全身皮肤黄染程度、分布，有无皮疹、出血点，巩膜黄染范围，口腔黏膜有无干燥、溃疡。

(3)**腹部检查**：

-腹式呼吸情况，腹壁有无瘢痕、疝气。

-腹肌紧张度，有无压痛、反跳痛、肌紧张，压痛点定位（Murphy征阳性部位）。

-腹部包块：有无肿大胆囊、肝肿大、脾肿大。

-肝脏、胆囊触诊：大小、边缘、质地、表面光滑度。

-脾脏触诊。

-肠鸣音。

(4)**神经系统检查**：必要时评估有无神经系统受累表现。

3.**实验室检查**

(1)**血常规**：白细胞计数及分类（感染指标）、红细胞计数、血红蛋白（贫血）。

(2)**肝功能**：

-肝酶谱（ALT、AST、ALP、γ-GT）：反映肝细胞损伤和胆汁淤积。

-胆红素（总胆红素、直接胆红素、间接胆红素）：黄疸程度。

-白蛋白：反映肝合成功能。

-凝血功能（PT、APTT、INR）：评估肝脏合成功能及出血风险。

(3)**肾功能**：肌酐、尿素氮，评估肾功能储备。

(4)**电解质**：钠、钾、氯、钙、镁，评估水电解质平衡。

(5)**血糖**：空腹血糖或随机血糖，评估糖尿病控制情况。

(6)**感染指标**：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）（感染或炎症指标）。

4.**影像学检查**

(1)**B超**：

-肝脏、胆囊大小、形态、回声，有无肿大、占位。

-胆囊壁厚度、有无增厚、钙化。

-胆囊内结石大小、数量、形态、回声强度。

-胆管系统：有无扩张（直径通常>6mm）、结石、占位性病变。

-门静脉系统：有无增宽、血栓。

-优势：无创、快速、便捷、可动态观察。

(2)**CT平扫+增强**：

-显示肝脏、胆囊、胆管、胰腺的精细解剖关系。

-结石显示（尤其钙化结石），肿瘤性质（囊性、实性）。

-胆管扩张程度，有无壁增厚、周围侵犯。

-肝转移、门静脉癌栓等。

-优势：分辨率高，对肿瘤、复杂病变评估价值高。

(3)**MRI/MRCP（磁共振胆胰管成像）**：

-无电离辐射，对胆管系统显示更清晰。

-适用于B超/CT不清、孕妇、肾功能不全者。

-显示胆管全程形态、结石、狭窄、肿瘤。

(4)**内镜超声（EUS）**：

-结合内镜与超声，可直视十二指肠乳头，超声探查胆管、胰管。

-适用于壶腹周围病变、胆管占位性病变评估。

(5)**其他**：如肝胆核素扫描（SPECT/CT），主要用于不明原因黄疸鉴别诊断。

2.**术前准备**

(1)**知情同意**：

-向患者及家属详细解释手术目的、过程、风险（如出血、感染、胆漏、胰腺炎、肝功能损害、麻醉风险等）、术后注意事项。

-获取患者或家属签字的知情同意书。

(2)**实验室检查复核**：

-术前1-3天复查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能。

-必要时复查感染指标。

(3)**过敏史管理**：

-了解患者药物过敏史，术前避免使用过敏药物。

-对明确过敏药物，记录并标记。

(4)**术前禁食禁水**：

-腹腔镜/开腹手术者：术前8-12小时禁食，4-6小时禁水，以防麻醉期间呕吐误吸。

-胃肠道准备：必要时行胃肠减压，排空胃内容物。

(5)**肠道准备（根据手术范围和需要）**：

-某些复杂手术（如肝叶切除）可能需要肠道准备，以减少术后感染风险。

-具体方法：遵医嘱使用泻药、灌肠等。

(6)**皮肤准备**：

-手术区域皮肤清洁，去除毛发（剃毛或脱毛），预防切口感染。

-使用无菌消毒液（如碘伏）进行皮肤消毒，范围要足够大。

(7)**抗生素预防性应用**：

-根据美国感染控制协会（ACIP）或类似机构指南，选择合适的抗生素。

-常用：头孢类（如头孢呋辛）、喹诺酮类（如环丙沙星）。

-给药时机：通常在切皮前30-60分钟静脉给药，确保组织浓度。

-考虑因素：患者肾功能、过敏史、手术时间长短、是否为污染或清洁-污染手术。

(8)**麻醉评估**：

-麻醉医师术前访视，评估患者全身状况、合并症（如心、肺、肾、肝功能），制定麻醉方案（全身麻醉、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉等）。

-处理术前存在的生理紊乱（如高血压、糖尿病、电解质紊乱）。

(9)**其他准备**：

-术前放置留置针，备血（根据手术风险和患者情况，交叉配血或备血量）。

-必要时进行心电监护、呼吸功能测试等。

-指导患者停止吸烟，进行深呼吸、有效咳嗽训练。

**三、手术操作**

（一）腹腔镜胆道手术

1.**术前设备与器械准备**

(1)**设备**：腹腔镜系统（摄像头、冷光源、气腹机、电凝器、电切器、超声刀等），监护仪。

(2)**器械包**：腹腔镜胆道器械（抓钳、分离钳、剪、吸引器、胆道镜、取石网、缝合针线等），常规腹腔镜器械。

(3)**其他**：无菌手术衣、手套、敷料，吸引器管路，标本袋。

(4)**药品**：麻醉药品、急救药品（肾上腺素、阿托品、硝酸甘油等）、抗生素。

(5)**检查与测试**：确保设备功能完好，气腹机压力稳定，电凝参数适宜。

2.**患者体位与麻醉**

(1)**体位**：仰卧位，头高脚低15-30度，双腿外展。

(2)**固定**：使用专用固定架固定身体，防止术中移动。

(3)**麻醉**：根据麻醉医师方案进行麻醉诱导和维持。

3.**手术步骤**（以腹腔镜胆囊切除为例）

(1)**建立气腹**：

-选择脐部（Trocar10mm）为观察孔，置入腹腔镜镜头。

-于剑突下（Trocar5mm，用于操作）、腋前线（Trocar5mm或10mm，用于操作）等部位穿刺置入操作器械。

-连接气腹机，缓慢注入CO2气体，气腹压力维持在12-15mmHg。

(2)**探查腹腔**：

-观察肝脏、胆囊、胆管、脾胃、肠管等器官情况，评估粘连、炎症范围。

-判断胆总管是否扩张，初步探查胆管。

(3)**解剖胆囊三角**：

-用分离钳、超声刀或电凝钩显露胆囊管、胆囊动脉。

-注意“Calot三角”结构：胆囊管、肝总管、肝脏脏面构成的三角形区域。

-轻柔分离三角区内粘连组织，避免误伤胆管或血管。

(4)**处理胆囊管与胆囊动脉**：

-用钛夹或可吸收夹夹闭胆囊管、胆囊动脉近端。

-用超声刀或电凝钩离断胆囊管、胆囊动脉，确认断端无活动性出血。

(5)**剥离胆囊床**：

-从胆囊颈部开始，沿肝脏边缘逐步剥离胆囊床，显露肝脏裸面。

-使用超声刀气化或电凝钩分离，注意保护肝脏血管和神经。

-对于粘连紧密或渗血较多的区域，可先钛夹暂时夹闭后再处理。

(6)**取出胆囊**：

-将胆囊托出腹壁切口外，或使用胆囊抓钳经Trocar取出。

-如胆囊较大或水肿明显，可分块取出。

(7)**检查与引流**：

-再次探查腹腔，确认无活动性出血、胆漏、残余结石。

-若胆囊床渗血较多，可放置腹腔引流管（通常放置在胆囊床或肝下间隙）。

-胆囊管残端处理：部分需缝合切断，部分可自行闭合或放置可吸收夹。

(8)**关闭切口**：

-逐层关闭腹壁切口，皮肤层可使用可吸收线皮内缝合或皮肤钉。

-放置引流管（如需要），连接引流袋。

4.**术后处理**

-监测生命体征，观察引流液情况。

-麻醉复苏后返回病房，保持半卧位，促进呼吸。

-鼓励早期下床活动，预防并发症。

-按时给予止痛药物。

（二）开腹胆道手术

1.**术前设备与器械准备**

(1)**设备**：手术无影灯，监护仪，吸引器，电刀，输液设备。

(2)**器械包**：开腹胆道器械（吸引器、剥离子、剪、缝针线、胆道镜、取石钳、T管等），常规开腹器械。

(3)**其他**：无菌手术衣、手套、敷料，引流管，标本袋。

(4)**药品**：麻醉药品、急救药品、抗生素。

(5)**检查与测试**：确保器械完好，电刀功能正常。

2.**患者体位与麻醉**

(1)**体位**：仰卧位，头高脚低，双臂置于身体两侧。

(2)**麻醉**：根据麻醉医师方案进行麻醉。

3.**手术步骤**（以腹腔镜胆囊切除转为开腹胆囊切除为例，或直接开腹手术）

(1)**切口选择**：

-常用右上腹纵切口（Murphy切口）或右上腹斜切口（Roux-Y切口），长度6-10cm。

(2)**探查腹腔**：

-进入腹腔后，首先探查胃、十二指肠、结肠肝曲等，排除其他急腹症。

-重点探查肝脏、胆囊、胆管、胰腺、脾脏及腹腔内有无脓肿、粘连。

-判断胆管扩张程度，胆总管有无病变。

(3)**解剖胆囊三角**：

-与腹腔镜类似，显露胆囊管、胆囊动脉，注意解剖关系。

-分离粘连，处理胆管和血管。

(4)**处理胆囊管与胆囊动脉**：

-钳闭、离断胆囊管和胆囊动脉，双重结扎或缝扎。

(5)**剥离胆囊床**：

-分离胆囊床至肝脏裸面，处理渗血点。

(6)**取出胆囊**：

-将胆囊提出切口外，或分块取出。

(7)**处理胆总管（根据情况）**：

-若胆总管扩张>1cm，或怀疑有结石、炎症、占位，需进一步处理：

-**胆总管探查**：置入胆道探子，取出结石（使用取石钳或取石网）。

-**胆总管切开**：若探查不畅或发现病变，切开胆总管，探查并取出病变。

-**T管置入**：通常放置T管引流，待术后2-3个月复查胆道通畅后拔除。

-**胆肠吻合**：如胆总管需切除或无法保留，需行胆肠吻合术（如Roux-en-Y吻合）。

(8)**引流与关腹**：

-放置腹腔引流管（通常放置在胆囊床或肝下间隙）。

-逐层缝合切口，皮肤可使用可吸收线缝合。

4.**术后处理**：与腹腔镜胆囊切除术后处理类似，但需注意T管护理（定期冲洗、记录引流量和性质、预防感染）。

**四、术后管理**

（一）生命体征监测

1.**早期监测（术后24小时内）**：

(1)**频率**：每30分钟监测一次血压、心率、呼吸、血氧饱和度。

(2)**体温**：每4小时监测一次体温，注意有无发热（体温>38℃）。

(3)**疼痛**：评估疼痛程度（如使用疼痛评分量表），及时给予镇痛药物。

(4)**出入量**：记录每小时尿量，监测液体平衡。

(5)**意识状态**：观察有无烦躁、嗜睡、意识模糊等神经精神症状。

2.**中期监测（术后1-3天）**：

(1)**频率**：根据病情稳定情况，可延长至每1-2小时监测一次生命体征。

(2)**重点**：监测有无感染征象（发热、白细胞升高等），有无胆漏、出血等并发症。

(3)**引流管**：密切观察引流液的颜色、性质、量，记录并分析。

(4)**T管（如放置）**：观察T管引流量、颜色，有无胆汁渗漏。

3.**后期监测（术后3天后）**：

(1)**频率**：逐渐减少监测频率，但仍需定时监测。

(2)**康复情况**：评估患者咳嗽、咳痰能力，有无腹胀、恶心等不适。

(3)**实验室复查**：根据需要复查肝功能、血常规等。

（二）并发症预防与管理

1.**胆漏**：

(1)**预防**：术中仔细止血、妥善处理胆囊床、确认胆管结构完整、必要时放置T管。

(2)**监测**：术后注意观察有无腹痛加剧、发热、黄疸加深、腹部压痛、腹肌紧张、引流液持续增多且为胆汁样。

(3)**处理**：若怀疑胆漏，需超声或CT检查确诊。轻者可保守治疗（禁食、补液、抗生素、熊去氧胆酸），重者可能需再次手术。

2.**出血**：

(1)**预防**：术中彻底止血，正确使用止血器械（电凝、超声刀）。

(2)**监测**：观察引流液有无活动性出血（鲜红色、量多），有无面色苍白、心悸、血压下降等休克表现。

(3)**处理**：少量渗血可保守处理，大量出血需紧急再次手术探查止血。

3.**胰腺炎**：

(1)**预防**：避免胆总管损伤、胰管损伤或刺激。

(2)**监测**：观察有无上腹痛、恶心、呕吐、腹胀，监测血淀粉酶、脂肪酶水平。

(3)**处理**：禁食、胃肠减压、静脉营养、抗生素、抑酸药物。严重者可能需手术。

4.**感染**：

(1)**预防**：术前充分准备，术中无菌操作，术后合理使用抗生素。

(2)**监测**：监测体温、白细胞，观察切口有无红肿、渗液，引流液有无脓性。

(3)**处理**：根据感染部位和严重程度，给予抗生素、引流、清创等治疗。

5.**肝功能损害**：

(1)**预防**：避免肝门结构损伤、过度挤压肝脏。

(2)**监测**：术后定期复查肝功能（ALT、AST、胆红素等）。

(3)**处理**：轻者可对症支持治疗，重者需针对病因处理。

6.**肠梗阻**：

(1)**预防**：避免术后腹胀、粘连。

(2)**监测**：观察有无腹胀、腹痛、呕吐、停止排便排气。

(3)**处理**：禁食、胃肠减压、对症治疗，必要时手术探查。

（三）康复指导

1.**饮食管理**：

(1)**术后早期（禁食期间）**：静脉补液，维持水、电解质平衡。

(2)**恢复流质饮食**：肠功能恢复后（通常术后24-48小时），开始尝试米汤、稀粥等流质。

(3)**过渡到半流质/普食**：逐步增加食物种类和量，以易消化、低脂、高蛋白食物为主（如面条、粥、软饭、鱼肉、鸡肉等）。

(4)**饮食建议**：避免油腻、辛辣、生冷食物，少食多餐。

(5)**胆管术后**：根据胆管恢复情况，可能需要长期服用熊去氧胆酸等药物，促进胆汁分泌和排出。

2.**活动指导**：

(1)**床上活动**：术后早期可进行床上肢体活动、翻身，促进血液循环。

(2)**下床活动**：术后24-48小时，在医护人员指导下下床活动（如室内行走），循序渐进增加活动量。

(3)**活动目的**：促进肠道蠕动、预防血栓形成、加快恢复。

(4)**注意事项**：避免剧烈运动、提重物。

3.**切口护理（如为腹腔镜）**：

(1)**观察**：每日检查切口有无红肿、渗液、疼痛。

(2)**清洁**：保持切口敷料清洁干燥，按医嘱更换敷料。

(3)**拆线**：腹腔镜小切口通常可自行愈合，无需拆线，但需注意保护。

4.**T管护理（如放置）**：

(1)**日常观察**：记录每日引流量、颜色（黄色透明胆汁为佳，混浊、脓性需警惕）。

(2)**冲洗（如需要）**：遵医嘱用生理盐水或抗生素溶液冲洗T管。

(3)**活动**：避免T管受压、扭曲、脱落。

(4)**拔管指征**：术后2-3个月，胆道通畅，无胆漏、无黄疸，可考虑拔管。拔管前需行T管造影或胆道超声检查。拔管后观察有无腹胀、发热、黄疸等。

5.**复诊安排**：

(1)**时间**：按医嘱定期复诊（如术后1周、1个月、3个月、6个月）。

(2)**检查**：可能包括B超、肝功能检查等。

(3)**目的**：评估恢复情况，处理术后问题，提供长期随访指导。

**五、注意事项**

1.**器械与设备**：

(1)所有进入无菌区的器械必须严格灭菌，确保无菌状态。

(2)腹腔镜、胆道镜等精密设备需定期保养、校准，确保功能正常。

(3)电刀、超声刀等能量器械参数需根据组织类型和手术需求调整，避免损伤周围组织。

2.**手术操作**：

(1)解剖胆囊三角时务必辨认清楚“三管一壶腹”结构，避免误伤肝外胆管或血管。

(2)处理胆囊床时动作轻柔，避免撕拉组织导致出血或胆管损伤。

(3)胆总管探查时力量要适中，避免暴力导致胆管破裂或括约肌损伤。

(4)对于复杂情况（如胆囊与肝脏粘连紧密、Mirizzi综合征、多次手术史），需有充分的预案，必要时中转开腹。

(5)术中注意止血，对于活动性出血要明确来源，彻底处理。

3.**患者管理**：

(1)术前充分评估患者合并症，制定个体化麻醉和手术方案。

(2)术中加强监护，及时发现并处理生命体征变化。

(3)术后密切观察病情变化，及时识别和处理并发症。

(4)加强与患者的沟通，解释病情和注意事项，减轻患者焦虑。

4.**标本处理**：

(1)胆囊、胆管等标本需妥善保存，标明患者信息，送病理检查。

(2)如有结石，需记录结石数量、大小、形态，必要时送细菌培养。

5.**感染控制**：

(1)严格遵守无菌操作原则，预防手术部位感染。

(2)术后切口感染需及时处理，必要时清创换药或再次手术。

(3)预防性使用抗生素需根据指南，避免滥用。

6.**团队协作**：

(1)手术团队（主刀医生、助手、麻醉师、巡回护士）需密切配合，明确分工。

(2)术中遇到困难时，及时讨论，必要时请求会诊。

(3)术后加强医护患沟通，确保患者顺利康复。

一、总则

胆道外科内科医院操作规程旨在规范胆道疾病的诊疗流程，确保医疗安全与质量。本规程适用于胆道外科内科的常规检查、诊断、治疗及术后管理，所有医护人员需严格遵守。

二、术前准备

（一）患者评估

1.详细询问病史，包括症状（如腹痛、黄疸、发热）、既往病史、过敏史等。

2.体格检查，重点观察皮肤黄染程度、肝脾肿大、腹部压痛等体征。

3.实验室检查：血常规、肝功能（ALT、AST、胆红素）、凝血功能、电解质等。

4.影像学检查：B超（检查胆管扩张、结石情况）、CT或MRI（评估病变范围）。

（二）术前准备

1.术前禁食8小时，禁水4小时。

2.预防性抗生素使用：根据手术风险等级选择抗生素，如头孢类或喹诺酮类。

3.麻醉评估：麻醉医师会诊，确定麻醉方式（全身麻醉或硬膜外麻醉）。

4.皮肤准备：手术区域剃毛或脱毛，消毒皮肤。

三、手术操作

（一）腹腔镜胆道手术

1.建立气腹：穿刺点选择剑突下、腋前线等部位，充气压力维持在12–15mmHg。

2.肝脏解剖：分离肝脏三角区，显露胆总管、肝管。

3.胆管探查：置入胆道镜，检查结石情况，用取石网取出结石。

4.缝合或吻合：胆管缺损需用可吸收线缝合，必要时行胆肠吻合。

5.关闭切口：逐层缝合腹壁切口，放置引流管。

（二）开腹胆道手术

1.切口选择：右上腹纵切口或斜切口，长度6–10cm。

2.肝门暴露：分离肝脏，显露胆囊管、胆总管。

3.胆囊切除：结扎胆囊动脉、胆囊管，用电刀气化胆囊床。

4.胆总管处理：探查胆管，切除病变部分，端端吻合或与空肠Roux-en-Y吻合。

5.术后引流：放置T管或腹腔引流管，观察引流量及性质。

四、术后管理

（一）生命体征监测

1.每30分钟监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，直至平稳。

2.注意体温变化，发热者需查血象、C反应蛋白。

（二）并发症预防

1.胆漏：观察引流液量及颜色，异常及时超声复查。

2.胰腺炎：监测淀粉酶，禁食期间肠内营养支持。

3.肺栓塞：术后早期下床活动，低分子肝素预防。

（三）康复指导

1.饮食：术后第1天流质饮食，逐步过渡至普食，避免高脂食物。

2.活动：术后24小时可床上活动，3天后逐步增加活动量。

3.复诊：术后1个月、3个月、6个月复查B超及肝功能。

五、注意事项

1.手术器械需严格消毒，避免交叉感染。

2.术中出血量大时，及时输血并备血。

3.老年患者或合并糖尿病者，加强血糖及营养支持。

**二、术前准备**

（一）患者评估

1.**详细询问病史**

(1)**症状采集**：

-**腹痛**：询问疼痛性质（绞痛、胀痛）、部位（右上腹、剑突下、背部放射）、持续时间、诱发因素（进食油腻、体位改变）、缓解因素（解痉药、休息）。

-**黄疸**：询问皮肤、巩膜黄染时间、程度、进展速度，有无尿色加深（浓茶样）、大便颜色变浅（陶土样）。

-**发热**：记录发热时间、体温高峰、伴随症状（寒战、盗汗）。

-**消化系统症状**：有无恶心、呕吐、食欲不振、消化不良、腹胀。

(2)**既往史**：

-胆道疾病史（如胆囊炎、胆结石史）。

-胰腺疾病史（如胰腺炎）。

-慢性疾病史（如糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化）。

-手术史、过敏史（药物、食物）、输血史。

(3)**生活习惯**：吸烟、饮酒史，职业暴露（如化学物质）。

2.**体格检查**

(1)**一般状况**：体温、脉搏、呼吸、血压，意识状态，营养状况。

(2)**皮肤黏膜**：全身皮肤黄染程度、分布，有无皮疹、出血点，巩膜黄染范围，口腔黏膜有无干燥、溃疡。

(3)**腹部检查**：

-腹式呼吸情况，腹壁有无瘢痕、疝气。

-腹肌紧张度，有无压痛、反跳痛、肌紧张，压痛点定位（Murphy征阳性部位）。

-腹部包块：有无肿大胆囊、肝肿大、脾肿大。

-肝脏、胆囊触诊：大小、边缘、质地、表面光滑度。

-脾脏触诊。

-肠鸣音。

(4)**神经系统检查**：必要时评估有无神经系统受累表现。

3.**实验室检查**

(1)**血常规**：白细胞计数及分类（感染指标）、红细胞计数、血红蛋白（贫血）。

(2)**肝功能**：

-肝酶谱（ALT、AST、ALP、γ-GT）：反映肝细胞损伤和胆汁淤积。

-胆红素（总胆红素、直接胆红素、间接胆红素）：黄疸程度。

-白蛋白：反映肝合成功能。

-凝血功能（PT、APTT、INR）：评估肝脏合成功能及出血风险。

(3)**肾功能**：肌酐、尿素氮，评估肾功能储备。

(4)**电解质**：钠、钾、氯、钙、镁，评估水电解质平衡。

(5)**血糖**：空腹血糖或随机血糖，评估糖尿病控制情况。

(6)**感染指标**：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）（感染或炎症指标）。

4.**影像学检查**

(1)**B超**：

-肝脏、胆囊大小、形态、回声，有无肿大、占位。

-胆囊壁厚度、有无增厚、钙化。

-胆囊内结石大小、数量、形态、回声强度。

-胆管系统：有无扩张（直径通常>6mm）、结石、占位性病变。

-门静脉系统：有无增宽、血栓。

-优势：无创、快速、便捷、可动态观察。

(2)**CT平扫+增强**：

-显示肝脏、胆囊、胆管、胰腺的精细解剖关系。

-结石显示（尤其钙化结石），肿瘤性质（囊性、实性）。

-胆管扩张程度，有无壁增厚、周围侵犯。

-肝转移、门静脉癌栓等。

-优势：分辨率高，对肿瘤、复杂病变评估价值高。

(3)**MRI/MRCP（磁共振胆胰管成像）**：

-无电离辐射，对胆管系统显示更清晰。

-适用于B超/CT不清、孕妇、肾功能不全者。

-显示胆管全程形态、结石、狭窄、肿瘤。

(4)**内镜超声（EUS）**：

-结合内镜与超声，可直视十二指肠乳头，超声探查胆管、胰管。

-适用于壶腹周围病变、胆管占位性病变评估。

(5)**其他**：如肝胆核素扫描（SPECT/CT），主要用于不明原因黄疸鉴别诊断。

2.**术前准备**

(1)**知情同意**：

-向患者及家属详细解释手术目的、过程、风险（如出血、感染、胆漏、胰腺炎、肝功能损害、麻醉风险等）、术后注意事项。

-获取患者或家属签字的知情同意书。

(2)**实验室检查复核**：

-术前1-3天复查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能。

-必要时复查感染指标。

(3)**过敏史管理**：

-了解患者药物过敏史，术前避免使用过敏药物。

-对明确过敏药物，记录并标记。

(4)**术前禁食禁水**：

-腹腔镜/开腹手术者：术前8-12小时禁食，4-6小时禁水，以防麻醉期间呕吐误吸。

-胃肠道准备：必要时行胃肠减压，排空胃内容物。

(5)**肠道准备（根据手术范围和需要）**：

-某些复杂手术（如肝叶切除）可能需要肠道准备，以减少术后感染风险。

-具体方法：遵医嘱使用泻药、灌肠等。

(6)**皮肤准备**：

-手术区域皮肤清洁，去除毛发（剃毛或脱毛），预防切口感染。

-使用无菌消毒液（如碘伏）进行皮肤消毒，范围要足够大。

(7)**抗生素预防性应用**：

-根据美国感染控制协会（ACIP）或类似机构指南，选择合适的抗生素。

-常用：头孢类（如头孢呋辛）、喹诺酮类（如环丙沙星）。

-给药时机：通常在切皮前30-60分钟静脉给药，确保组织浓度。

-考虑因素：患者肾功能、过敏史、手术时间长短、是否为污染或清洁-污染手术。

(8)**麻醉评估**：

-麻醉医师术前访视，评估患者全身状况、合并症（如心、肺、肾、肝功能），制定麻醉方案（全身麻醉、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉等）。

-处理术前存在的生理紊乱（如高血压、糖尿病、电解质紊乱）。

(9)**其他准备**：

-术前放置留置针，备血（根据手术风险和患者情况，交叉配血或备血量）。

-必要时进行心电监护、呼吸功能测试等。

-指导患者停止吸烟，进行深呼吸、有效咳嗽训练。

**三、手术操作**

（一）腹腔镜胆道手术

1.**术前设备与器械准备**

(1)**设备**：腹腔镜系统（摄像头、冷光源、气腹机、电凝器、电切器、超声刀等），监护仪。

(2)**器械包**：腹腔镜胆道器械（抓钳、分离钳、剪、吸引器、胆道镜、取石网、缝合针线等），常规腹腔镜器械。

(3)**其他**：无菌手术衣、手套、敷料，吸引器管路，标本袋。

(4)**药品**：麻醉药品、急救药品（肾上腺素、阿托品、硝酸甘油等）、抗生素。

(5)**检查与测试**：确保设备功能完好，气腹机压力稳定，电凝参数适宜。

2.**患者体位与麻醉**

(1)**体位**：仰卧位，头高脚低15-30度，双腿外展。

(2)**固定**：使用专用固定架固定身体，防止术中移动。

(3)**麻醉**：根据麻醉医师方案进行麻醉诱导和维持。

3.**手术步骤**（以腹腔镜胆囊切除为例）

(1)**建立气腹**：

-选择脐部（Trocar10mm）为观察孔，置入腹腔镜镜头。

-于剑突下（Trocar5mm，用于操作）、腋前线（Trocar5mm或10mm，用于操作）等部位穿刺置入操作器械。

-连接气腹机，缓慢注入CO2气体，气腹压力维持在12-15mmHg。

(2)**探查腹腔**：

-观察肝脏、胆囊、胆管、脾胃、肠管等器官情况，评估粘连、炎症范围。

-判断胆总管是否扩张，初步探查胆管。

(3)**解剖胆囊三角**：

-用分离钳、超声刀或电凝钩显露胆囊管、胆囊动脉。

-注意“Calot三角”结构：胆囊管、肝总管、肝脏脏面构成的三角形区域。

-轻柔分离三角区内粘连组织，避免误伤胆管或血管。

(4)**处理胆囊管与胆囊动脉**：

-用钛夹或可吸收夹夹闭胆囊管、胆囊动脉近端。

-用超声刀或电凝钩离断胆囊管、胆囊动脉，确认断端无活动性出血。

(5)**剥离胆囊床**：

-从胆囊颈部开始，沿肝脏边缘逐步剥离胆囊床，显露肝脏裸面。

-使用超声刀气化或电凝钩分离，注意保护肝脏血管和神经。

-对于粘连紧密或渗血较多的区域，可先钛夹暂时夹闭后再处理。

(6)**取出胆囊**：

-将胆囊托出腹壁切口外，或使用胆囊抓钳经Trocar取出。

-如胆囊较大或水肿明显，可分块取出。

(7)**检查与引流**：

-再次探查腹腔，确认无活动性出血、胆漏、残余结石。

-若胆囊床渗血较多，可放置腹腔引流管（通常放置在胆囊床或肝下间隙）。

-胆囊管残端处理：部分需缝合切断，部分可自行闭合或放置可吸收夹。

(8)**关闭切口**：

-逐层关闭腹壁切口，皮肤层可使用可吸收线皮内缝合或皮肤钉。

-放置引流管（如需要），连接引流袋。

4.**术后处理**

-监测生命体征，观察引流液情况。

-麻醉复苏后返回病房，保持半卧位，促进呼吸。

-鼓励早期下床活动，预防并发症。

-按时给予止痛药物。

（二）开腹胆道手术

1.**术前设备与器械准备**

(1)**设备**：手术无影灯，监护仪，吸引器，电刀，输液设备。

(2)**器械包**：开腹胆道器械（吸引器、剥离子、剪、缝针线、胆道镜、取石钳、T管等），常规开腹器械。

(3)**其他**：无菌手术衣、手套、敷料，引流管，标本袋。

(4)**药品**：麻醉药品、急救药品、抗生素。

(5)**检查与测试**：确保器械完好，电刀功能正常。

2.**患者体位与麻醉**

(1)**体位**：仰卧位，头高脚低，双臂置于身体两侧。

(2)**麻醉**：根据麻醉医师方案进行麻醉。

3.**手术步骤**（以腹腔镜胆囊切除转为开腹胆囊切除为例，或直接开腹手术）

(1)**切口选择**：

-常用右上腹纵切口（Murphy切口）或右上腹斜切口（Roux-Y切口），长度6-10cm。

(2)**探查腹腔**：

-进入腹腔后，首先探查胃、十二指肠、结肠肝曲等，排除其他急腹症。

-重点探查肝脏、胆囊、胆管、胰腺、脾脏及腹腔内有无脓肿、粘连。

-判断胆管扩张程度，胆总管有无病变。

(3)**解剖胆囊三角**：

-与腹腔镜类似，显露胆囊管、胆囊动脉，注意解剖关系。

-分离粘连，处理胆管和血管。

(4)**处理胆囊管与胆囊动脉**：

-钳闭、离断胆囊管和胆囊动脉，双重结扎或缝扎。

(5)**剥离胆囊床**：

-分离胆囊床至肝脏裸面，处理渗血点。

(6)**取出胆囊**：

-将胆囊提出切口外，或分块取出。

(7)**处理胆总管（根据情况）**：

-若胆总管扩张>1cm，或怀疑有结石、炎症、占位，需进一步处理：

-**胆总管探查**：置入胆道探子，取出结石（使用取石钳或取石网）。

-**胆总管切开**：若探查不畅或发现病变，切开胆总管，探查并取出病变。

-**T管置入**：通常放置T管引流，待术后2-3个月复查胆道通畅后拔除。

-**胆肠吻合**：如胆总管需切除或无法保留，需行胆肠吻合术（如Roux-en-Y吻合）。

(8)**引流与关腹**：

-放置腹腔引流管（通常放置在胆囊床或肝下间隙）。

-逐层缝合切口，皮肤可使用可吸收线缝合。

4.**术后处理**：与腹腔镜胆囊切除术后处理类似，但需注意T管护理（定期冲洗、记录引流量和性质、预防感染）。

**四、术后管理**

（一）生命体征监测

1.**早期监测（术后24小时内）**：

(1)**频率**：每30分钟监测一次血压、心率、呼吸、血氧饱和度。

(2)**体温**：每4小时监测一次体温，注意有无发热（体温>38℃）。

(3)**疼痛**：评估疼痛程度（如使用疼痛评分量表），及时给予镇痛药物。

(4)**出入量**：记录每小时尿量，监测液体平衡。

(5)**意识状态**：观察有无烦躁、嗜睡、意识模糊等神经精神症状。

2.**中期监测（术后1-3天）**：

(1)**频率**：根据病情稳定情况，可延长至每1-2小时监测一次生命体征。

(2)**重点**：监测有无感染征象（发热、白细胞升高等），有无胆漏、出血等并发症。

(3)**引流管**：密切观察引流液的颜色、性质、量，记录并分析。

(4)**T管（如放置）**：观察T管引流量、颜色，有无胆汁渗漏。

3.**后期监测（术后3天后）**：

(1)**频率**：逐渐减少监测频率，但仍需定时监测。

(2)**康复情况**：评估患者咳嗽、咳痰能力，有无腹胀、恶心等不适。

(3)**实验室复查**：根据需要复查肝功能、血常规等。

（二）并发症预防与管理

1.**胆漏**：

(1)**预防**：术中仔细止血、妥善处理胆囊床、确认胆管结构完整、必要时放置T管。

(2)**监测**：术后注意观察有无腹痛加剧、发热、黄疸加深、腹部压痛、腹肌紧张、引流液持续增多且为胆汁样。

(3)**处理**：若怀疑胆漏，需超声或CT检查确诊。轻者可保守治疗（禁食、补液、抗生素、熊去氧胆酸），重者可能需再次手术。

2.**出血**：

(1)**预防**：术中彻底止血，正确使用止血器械（电凝、超声刀）。

(2)**监测**：观察引流液有无活动性出血（鲜红色、量多），有无面色苍白、心悸、血压下降等休克表现。

(3)**处理**：少量渗血可保守处理，大量出血需紧急再次手术探查止血。

3.**胰腺炎**：

(1)**预防**：避免胆总管损伤、胰管损伤或刺激。

(2)**监测**：观察有无上腹痛、恶心、呕吐、腹胀，监测血淀粉酶、脂肪酶水平。

(3)**处理**：禁食、胃肠减压、静脉营养、抗生素、抑酸药物。严重者可能需手术。

4.**感染**：

(1)**预防**：术前充分准备，术中无菌操作，术后合理使用抗生素。

(2)**监测**：监测体温、白细胞，观察切口有无红肿、渗液，引流液有无脓性。

(3)**处理**：根据感染部位和严重程度，给予抗生素、引流、清创等治疗。

5.**肝功能损害**：

(1)**预防**：避免肝门结构损伤、过度挤压肝脏。

(2)**监测**：术后定期复查肝功能（ALT、AST、胆红素等）。

(3)**处理**：轻者可对症支持治疗，重者需针对病因处理