肺癌肝转移护理个案

肺癌肝转移护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，退休工人，因“咳嗽咳痰伴右侧胸痛3月余，加重伴腹胀1周”于2025年3月10日入院。患者有30年吸烟史，平均每日20支，已戒烟5年；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，慢性病容，体重较3个月前下降8kg，现体重52kg，身高170-，体重x（BMI）17.9kg/m²，属于中度营养不良。（二）现病史与疾病x患者于2024年12月无明显诱因出现阵发性刺激性咳嗽，咳白色黏痰，量约5-10ml/日，伴右侧胸部隐痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可稍缓解。当时未予重视，自行服用“止咳糖浆”后症状无明显改善。2025年2月上述症状加重，咳嗽频率增加，痰液中偶带血丝，胸痛加剧，夜间难以入眠，遂至当地医院就诊。胸部CT示：右肺上叶占位性病变，大小约4.5-×3.8-，伴纵隔淋巴结肿大；肝脏增强MRI示：肝内多发占位性病变，最大约3.2-×2.5-，考虑转移瘤。进一步行肺穿刺活检，病理结果提示：右肺上叶腺癌（IV期，T2bN2M1c），基因检测示EGFRexon19缺失突变。患者于2025年2月15日至2025年3月5日在当地医院接受“吉非替尼250mgpoqd”靶向治疗1周期，治疗期间出现轻度腹泻（每日3-4次稀便），予蒙脱石散对症处理后缓解。1周前患者出现腹胀，进食后明显，伴食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，偶有恶心，无呕吐，为进一步治疗收入我院。（三）入院护理评估1.生理评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度96%（自然状态下）。呼吸系统：咳嗽频繁，咳白色黏痰，量约10-15ml/日，偶带血丝；右侧胸部叩诊呈浊音，呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。消化系统：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。食欲评分（VAS）3分（0-10分，分数越高食欲越好），NRS营养风险筛查评分为5分（≥3分提示存在营养风险）。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差，双侧眼睑结膜略苍白。疼痛评估：右侧胸痛NRS评分4分，肝区胀痛NRS评分3分，均为持续性疼痛，影响睡眠。2.实验室及影像学检查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白105g/L（轻度贫血），血小板计数230×10⁹/L。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）72U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素23.5μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白30g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）125ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.9ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml），甲胎蛋白（AFP）5.2ng/ml（正常参考值0-25ng/ml）。胸部CT（2025年3月8日）：右肺上叶病灶较前无明显变化，纵隔淋巴结较前略缩小；右侧胸腔少量积液，最大深度约2-。腹部超声（2025年3月9日）：肝内多发转移灶，较大者位于肝右叶，大小约3.0-×2.3-，较前无明显增大；肝周未见积液，胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。3.心理与社会支持评估心理状态：患者知晓病情为肺癌晚期伴肝转移，表现为焦虑、恐惧，情绪低落，常独自流泪，对治疗前景缺乏信心，夜间入睡困难，需服用地西泮5mg才能入睡。采用焦虑自评x（SAS）评分65分（≥50分提示焦虑），抑郁自评x（SDS）评分62分（≥53分提示抑郁）。社会支持：患者配偶健在，子女均已成家，经济条件一般，医保类型为城镇职工医保。家属对患者照顾较为周到，但对疾病相关知识及护理方法了解较少，存在过度保护现象。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与肿瘤侵犯胸膜及肝脏转移灶压迫有关。2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退、靶向治疗副作用有关。3.焦虑、抑郁：与知晓癌症晚期诊断、担心治疗效果及预后有关。4.有感染的危险：与营养不良、机体抵抗力下降有关。5.知识缺乏：与患者及家属对肺癌肝转移疾病知识、靶向治疗护理及自我管理知识不足有关。6.潜在并发症：药物性肝损伤、胸腔积液增多、消化道出血。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分维持在≤3分，睡眠质量改善。2.患者营养状况得到改善，体重每周增加≥0.5kg，白蛋白水平升至35g/L以上，NRS营养风险筛查评分降至＜3分。3.患者焦虑、抑郁情绪缓解，SAS评分≤50分，SDS评分≤53分，能主动与医护人员及家属沟通，积极配合治疗。4.患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，血常规指标正常。5.患者及家属掌握肺癌肝转移相关疾病知识、靶向治疗的注意事项及自我护理方法，能正确识别药物不良反应并采取应对措施。6.患者住院期间无药物性肝损伤加重、胸腔积液增多、消化道出血等并发症发生，或并发症发生时能得到及时发现和处理。（三）护理措施计划1.疼痛护理（1）遵医嘱给予镇痛药物：根据患者疼痛评分，予口服氨酚羟考酮片5mgq6h，若疼痛NRS评分＞3分，临时加用吗啡缓释片10mgpo。密切观察药物疗效及不良反应，如恶心、呕吐、便秘等，及时对症处理。（2）非药物镇痛措施：指导患者采用深呼吸、放松训练、听舒缓音乐等方法转移注意力，缓解疼痛；协助患者采取舒适体位，如半坐卧位或患侧卧位，减少胸廓活动度，减轻胸痛；*局部冷敷或热敷（根据患者耐受情况）缓解肝区胀痛。（3）疼痛评估与记录：每4小时评估患者疼痛NRS评分，记录疼痛部位、性质、持续时间、缓解方式及药物使用情况，及时调整镇痛方案。2.营养支持护理（1）饮食指导：制定个性化饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如鱼汤、鸡汤、蛋羹、蔬菜粥等。少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量≥1500ml（无特殊禁忌情况下）。（2）营养制剂补充：遵医嘱予肠内营养制剂（如瑞素）500mlpoqd，分2-3次服用，逐渐增加剂量至1000ml/d，以补充营养摄入不足。（3）营养状况监测：每周监测体重2次，每3天复查血常规、肝功能、白蛋白等指标，评估营养改善情况，及时调整营养支持方案。3.心理护理（1）建立良好护患关系：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，给予情感支持和安慰，鼓励患者表达内心感受，避免忽视或否定患者的情绪。（2）认知干预：向患者及家属讲解肺癌肝转移的治疗x及成功案例，帮助其正确认识疾病，树立治疗信心；告知靶向治疗的优势及可能出现的不良反应，让患者有充分的心理准备。（3）放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15-20分钟，帮助缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。（4）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，参与患者的护理过程，给予心理支持和精神鼓励，避免过度保护，让患者感受到家庭的温暖和关怀。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。4.感染预防护理（1）环境管理：保持病室清洁通风，每日开窗通风2次，每次30分钟；定期进行空气消毒，每周2次；限制探视人员，避免交叉感染。（2）基础护理：加强口腔护理，每日2次，指导患者饭后漱口；保持皮肤清洁干燥，定期翻身，预防压疮；协助患者有效咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg）bid，促进痰液排出，预防肺部感染。（3）病情监测：密切观察患者体温变化，每日测量体温4次；观察患者咳嗽咳痰情况、痰液颜色及性质，若出现体温升高、痰液变黄变稠等感染迹象，及时报告医生处理。5.知识宣教（1）疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解肺癌肝转移的病因、临床表现、治疗方法及预后，发放疾病知识手册，定期组织健康宣教讲座。（2）靶向治疗护理宣教：告知患者吉非替尼的作用机制、服用方法（每日固定时间空腹或与食物同服）、注意事项及常见不良反应（如腹泻、皮疹、甲沟炎等）。指导患者出现腹泻时及时服用蒙脱石散，保持肛周皮肤清洁干燥；出现皮疹时避免抓挠，可遵医嘱涂抹炉甘石洗剂；修剪指甲，避免甲沟炎发生。（3）自我管理宣教：指导患者学会自我监测生命体征、疼痛评分、体重变化及药物不良反应，记录病情变化日记；告知患者定期复查的重要性，出院后按医嘱按时复查血常规、肝功能、肿瘤标志物及影像学检查。6.并发症预防与护理（1）药物性肝损伤预防：遵医嘱予保肝药物（如还原型谷胱甘肽1.2givgttqd），定期复查肝功能（每周2次），观察患者有无黄疸、乏力、食欲减退等肝损伤表现，若出现ALT、AST明显升高，及时报告医生调整靶向治疗方案。（2）胸腔积液监测：密切观察患者呼吸频率、节律及血氧饱和度变化，若出现呼吸困难、气促加重，及时行胸部CT检查，了解胸腔积液量变化。若积液量增多，协助医生行胸腔穿刺引流术，并做好术后护理。（3）消化道出血预防：指导患者避免进食粗糙、坚硬食物，观察患者有无黑便、呕血等消化道出血迹象，定期复查大便潜血试验。遵医嘱予奥美拉唑肠溶胶囊20mgpobid，预防应激性溃疡出血。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理实施过程患者入院时右侧胸痛NRS评分4分，肝区胀痛NRS评分3分，遵医嘱予氨酚羟考酮片5mgpoq6h。服药后1小时评估疼痛评分，胸痛降至2分，肝区胀痛降至1分。住院第3天，患者诉夜间疼痛加重，NRS评分升至5分，遵医嘱调整镇痛方案，予吗啡缓释片10mgpoq12h，联合氨酚羟考酮片5mgpoq6h。调整后疼痛评分维持在2-3分，患者睡眠质量明显改善，夜间可连续睡眠6-7小时，无需再服用地西泮助眠。同时，指导患者进行深呼吸和放松训练，每日2次，每次15分钟，患者反馈疼痛时采用这些方法能有效缓解不适。住院期间，密切观察镇痛药物不良反应，患者出现轻度便秘，予乳果糖口服液15mlpoqd后症状缓解，未出现恶心、呕吐等其他不良反应。（二）营养支持护理实施过程入院时患者食欲差，每日进食量约300g，体重52kg，白蛋白32g/L。首先给予饮食指导，制定每日饮食计划：早餐为小米粥（200ml）+鸡蛋羹（1个）；上午加餐为牛奶（200ml）+面包（50g）；午餐为鸡肉粥（300ml）+清炒时蔬（100g）；下午加餐为肠内营养制剂瑞素（250ml）；晚餐为鱼肉粥（300ml）+豆腐（100g）；睡前加餐为酸奶（150ml）。刚开始患者对饮食计划接受度不高，进食量较少，护士耐心解释营养支持的重要性，并根据患者口味调整食物种类，如将鸡肉粥换成瘦肉粥，清炒时蔬换成患者喜欢的西兰花。住院第5天，患者进食量逐渐增加，可完成饮食计划的80%，予增加瑞素剂量至500ml/d。住院第10天，患者体重增至53.5kg，白蛋白升至34g/L，NRS营养风险筛查评分降至4分。住院第15天，体重达54kg，白蛋白35.5g/L，营养风险评分降至2分，食欲VAS评分升至6分，营养状况明显改善。（三）心理护理实施过程入院初期，患者情绪低落，不愿与人交流，SAS评分65分，SDS评分62分。护士每日抽出30分钟与患者沟通，倾听其内心担忧，告知患者EGFR突变型肺癌患者靶向治疗效果较好，许多患者生存期明显延长，并分享了2例类似病情患者的治疗成功案例。同时，鼓励家属多陪伴患者，一起参与患者的饮食计划制定和康复训练。住院第7天，患者逐渐打开心扉，能主动向护士询问治疗x，SAS评分降至58分，SDS评分降至56分。住院第12天，邀请心理医生为患者进行心理疏导，指导患者进行渐进式肌肉放松训练，患者掌握了放松技巧，每日坚持练习2次。住院第18天，患者情绪明显好转，能与病友交流，主动参与病房活动，SAS评分降至48分，SDS评分降至50分，睡眠质量良好，无需服用助眠药物。（四）感染预防护理实施过程住院期间，严格执行环境管理措施，病室每日通风2次，每次30分钟，每周空气消毒2次。加强基础护理，每日为患者进行口腔护理2次，协助患者翻身拍背4次/日，指导患者有效咳嗽咳痰。住院第10天，患者出现咳嗽加重，痰液变黄，体温37.8℃，血常规示白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，考虑轻度肺部感染。及时报告医生，遵医嘱予头孢呋辛钠1.5givgttbid，同时增加雾化吸入次数至tid。护士加强病情观察，每日监测体温4次，观察痰液颜色及性质，指导患者多饮水。经过3天治疗后，患者体温恢复正常，咳嗽减轻，痰液变清，血常规指标恢复正常，感染得到有效控制。（五）知识宣教实施过程入院后第2天，护士向患者及家属进行首次疾病知识宣教，发放肺癌肝转移知识手册，讲解疾病病因、临床表现及治疗方案。住院期间，每周组织1次健康宣教讲座，邀请医生和药师参与，分别讲解靶向治疗知识和药物不良反应应对措施。针对患者服用吉非替尼，详细告知其服用方法和注意事项，指导患者记录药物不良反应。住院第8天，患者出现轻度腹泻，每日3次稀便，患者根据宣教内容自行服用蒙脱石散后症状缓解。住院第12天，患者手部出现少量皮疹，护士指导其涂抹炉甘石洗剂，避免抓挠，皮疹逐渐消退。出院前1天，对患者及家属进行知识掌握情况评估，患者及家属能正确说出肺癌肝转移的治疗方法、吉非替尼的服用注意事项及常见不良反应应对措施，知识掌握良好。（六）并发症预防与护理实施过程药物性肝损伤预防方面，遵医嘱予还原型谷胱甘肽1.2givgttqd，每周复查肝功能2次。住院第5天，肝功能示ALT78U/L，AST65U/L，较入院时略有下降；住院第10天，ALT62U/L，AST58U/L；住院第15天，ALT45U/L，AST42U/L，肝功能逐渐恢复正常，未发生药物性肝损伤加重。胸腔积液监测方面，每日观察患者呼吸情况，住院期间患者未出现呼吸困难、气促加重，出院前复查胸部CT示右侧胸腔积液较前无明显变化，最大深度约1.8-，无需特殊处理。消化道出血预防方面，指导患者进食软食，避免粗糙、坚硬食物，遵医嘱予奥美拉唑肠溶胶囊20mgpobid。住院期间患者未出现黑便、呕血等消化道出血迹象，大便潜血试验阴性。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分及时调整镇痛方案，联合药物镇痛与非药物镇痛措施，有效控制患者疼痛，提高了患者的舒适度和睡眠质量。同时，密切观察镇痛药物不良反应，及时给予对症处理，避免了严重不良反应的发生。2.营养支持精细化：制定个性化饮食计划，并根据患者口味和进食情况及时调整，联合肠内营养制剂补充，使患者营养状况在短期内得到明显改善。通过每周监测体重和相关实验室指标，为营养支持方案的调整提供了依据，体现了营养护理的精细化。3.心理护理多元化：采用护患沟通、认知干预、放松训练、家庭支持及心理医生会诊等多元化心理护理措施，逐步缓解患者的焦虑、抑郁情绪，帮助患者树立治疗信心，积极配合治疗。（二）护理不足1.感染预防预见性不足：住院第10天患者出现轻度肺部感染，虽然及时处理后得到控制，但反映出护士在感染预防方面的预见性不足。对患者咳嗽咳痰情况的观察不够细致，未及时发现痰液性状的早期变化，导致感染发生后才采取干预措施。2.知识宣教深度不够：虽然患者及家属在出院