肝癌手术治疗的护理个案

肝癌手术治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男性，55岁，因“右上腹隐痛伴乏力2月余，加重1周”入院。患者既往有乙肝病史20年，未规律抗病毒治疗，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。患者长期吸烟，每日约10支，饮酒史30年，平均每日饮白酒约2两，已戒断1年。已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好，能承担治疗费用。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，程度较轻，可忍受，伴全身乏力，活动后加重，无恶心呕吐、腹胀腹泻、黄疸、发热等不适。当时未予重视，未行特殊治疗。1周前上述腹痛症状加重，疼痛评分由3分升至5分（NRS评分法），乏力明显加剧，影响日常生活，遂至当地医院就诊，行腹部超声提示“肝右叶占位性病变，大小约5.2-×4.8-”，为求进一步诊治来我院，门诊以“肝占位性病变”收入肝胆外科。（三）入院查体体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²。神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，肝掌阳性，蜘蛛痣（-）。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾肋下未及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数180×10⁹/L。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）78U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）65U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）38g/L（参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）32g/L（参考值20-35g/L），白球比1.2（参考值1.2-2.5），碱性磷酸酶（ALP）120U/L（参考值40-150U/L），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）156U/L（参考值7-45U/L）。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）890ng/ml（参考值0-25ng/ml），癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml（参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）18U/ml（参考值0-37U/ml）。乙肝病毒相关检查：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝表面抗体（抗-HBs）阴性，乙肝e抗原（HBeAg）阴性，乙肝e抗体（抗-HBe）阳性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性，乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）3.2×10³IU/ml（参考值＜1×10³IU/ml）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L）。2.影像学检查：腹部增强CT（2025年10月20日）：肝右叶见一大小约5.5-×5.0-的低密度灶，边界欠清，动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化程度下降，呈“快进快出”表现；肝内外胆管无扩张，胆囊不大，壁不厚，内未见结石；胰腺形态密度未见异常；脾不大；腹膜后未见肿大淋巴结；未见腹水征。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，双肺门不大，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，胸膜无增厚，胸腔无积液。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）入院诊断1.原发性肝癌（肝右叶，-LCⅡa期）2.慢性乙型病毒性肝炎（活动期）二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与肝癌病灶刺激及手术创伤有关。2.焦虑：与对疾病预后、手术风险及治疗费用的担忧有关。3.知识缺乏：缺乏肝癌手术治疗、术后康复及抗病毒治疗相关知识。4.有感染的风险：与手术创伤、留置引流管、机体抵抗力下降有关。5.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、肝功能异常及手术创伤有关。6.潜在并发症：出血、肝功能衰竭、胆瘘、胸腔积液等。7.活动无耐力：与乏力、手术创伤及疼痛有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分维持在≤3分。2.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。3.患者及家属掌握肝癌手术治疗、术后康复及抗病毒治疗相关知识。4.患者住院期间无感染发生，体温正常，伤口愈合良好，引流管护理达标。5.患者营养状况改善，白蛋白水平维持在35g/L以上，体重稳定或略有增加。6.患者术后未发生严重并发症，或并发症得到及时发现与处理。7.患者活动耐力逐渐恢复，能独立完成日常生活活动。（三）护理措施制定1.疼痛护理：评估患者疼痛程度、性质及持续时间，遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用深呼吸、放松训练等非药物镇痛方法；创造安静舒适的休息环境，减少不良刺激。2.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持与安慰；向患者及家属介绍疾病相关知识、手术方案及成功案例，缓解其对预后及手术风险的担忧；鼓励家属参与患者的护理过程，给予情感支持。3.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式，向患者及家属讲解肝癌手术治疗的目的、方法、术前术后注意事项；强调术后康复训练的重要性及方法；指导患者遵医嘱进行抗病毒治疗，告知药物的作用、用法、用量及不良反应；讲解饮食营养相关知识，指导患者合理饮食。4.感染预防：严格执行无菌操作技术，加强伤口护理，观察伤口有无渗血渗液；做好引流管护理，保持引流管通畅，定期更换引流袋，观察引流液的颜色、性质及量；监测患者体温、血常规等指标，及时发现感染迹象；指导患者注意个人卫生，预防呼吸道、泌尿道感染。5.营养支持：评估患者营养状况，遵医嘱给予肠内或肠外营养支持；指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物；监测患者体重、白蛋白等营养指标，根据结果调整营养方案。6.并发症观察与护理：密切观察患者生命体征、意识状态、腹部症状体征及实验室检查指标；观察伤口有无出血、渗血，引流液有无鲜血引出，警惕出血并发症；监测肝功能指标，观察患者有无黄疸、腹胀、腹水等肝功能衰竭表现；观察引流液是否为胆汁样，警惕胆瘘发生；观察患者有无胸闷、气促等症状，定期复查胸部X线，警惕胸腔积液。7.活动指导：根据患者病情及术后恢复情况，制定个性化的活动计划；术后早期指导患者床上活动，如翻身、四肢活动，逐渐过渡到床边活动、室内活动；指导患者活动时注意保护伤口及引流管，避免过度劳累。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理干预：患者入院时情绪较为焦虑，反复询问病情及手术风险。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其担忧，向其详细介绍主管医生的技术水平、手术方案的可行性及科室同类手术的成功案例。同时，与家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。通过多次沟通交流，患者焦虑情绪明显缓解，NRS焦虑评分由入院时的7分降至3分，能积极配合各项检查与治疗。2.术前准备：（1）完善检查：协助患者完成血常规、肝功能、凝血功能、肿瘤标志物、乙肝病毒相关检查及腹部增强CT、胸部CT、心电图等各项术前检查，及时将检查结果反馈给医生，为手术方案的制定提供依据。（2）肠道准备：术前3天指导患者进食流质饮食，术前1天给予聚乙二醇电解质散口服行肠道清洁，术前晚及术晨清洁灌肠，以减少肠道内细菌数量，降低术后感染风险。患者在服用聚乙二醇电解质散过程中出现轻微腹胀，无恶心呕吐，告知患者为正常反应，鼓励其适当活动，促进排便，最终肠道准备效果良好。（3）皮肤准备：术前1天为患者进行手术区域皮肤准备，范围包括上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋后线，剃除毛发，并用温水清洁皮肤，预防术后切口感染。（4）药物准备：遵医嘱术前1天给予口服恩替ka韦片0.5mg进行抗病毒治疗，告知患者抗病毒治疗的重要性，指导其按时服药。术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染。（5）其他准备：术前指导患者练习深呼吸、有效咳嗽及床上排便，以适应术后卧床生活；术前晚保证患者充足睡眠，必要时遵医嘱给予地西泮片5mg口服助眠；术晨测量患者生命体征，禁食禁水，留置胃管及导尿管，更换手术衣，送手术室。（二）术后护理1.术后即刻护理：患者于2025年10月25日在全麻下行“肝右叶肿瘤切除术”，手术历时3小时，术中出血约300ml，输注红细胞悬液2单位。术后患者被送至ICU监护，责任护士与ICU护士进行详细交接班，包括手术情况、术中出血及输血情况、引流管情况等。术后1小时内，患者意识逐渐清醒，生命体征平稳，体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。遵医嘱给予吸氧（3L/min）、心电监护、胃肠减压、腹腔引流管及导尿管护理，静脉输注补液、止血、保肝、抗感染等药物。2.术后1-3天护理：（1）生命体征监测：每小时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压一次，密切观察患者意识状态。术后第一天患者体温升至38.1℃，考虑为术后吸收热，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴），半小时后复测体温降至37.5℃。术后第二天体温恢复正常，生命体征持续平稳。（2）疼痛管理：患者术后返回病房后诉伤口疼痛，NRS评分6分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液100mg静脉滴注，30分钟后疼痛缓解，NRS评分降至2分。之后根据患者疼痛情况，每6小时评估一次，必要时遵医嘱给予镇痛药物，患者疼痛控制良好，NRS评分维持在≤3分。（3）引流管护理：术后患者留置腹腔引流管1根、胃管1根及导尿管1根。妥善固定各引流管，标明引流管名称及留置日期，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。每小时观察并记录引流液的颜色、性质及量。术后第一天腹腔引流液为暗红色血性液体，量约200ml；术后第二天引流液颜色逐渐变淡，量约150ml；术后第三天引流液为淡黄色清亮液体，量约80ml。胃管引流液术后第一天为墨绿色胃液，量约300ml，术后第二天逐渐减少，术后第三天遵医嘱拔除胃管。导尿管术后第一天引流出淡黄色尿液约1500ml，术后第二天夹闭导尿管定时开放，训练膀胱功能，术后第三天遵医嘱拔除导尿管，患者能自行排尿。（4）伤口护理：观察手术切口有无渗血渗液，保持切口敷料清洁干燥。术后第一天换药时见切口敷料有少量淡红色渗血，更换敷料后加压包扎，之后密切观察切口情况，未再出现明显渗血渗液，切口愈合良好。（5）营养支持：术后第一天遵医嘱给予肠外营养支持，静脉输注复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等营养物质。术后第三天患者拔除胃管后，指导其开始进食流质饮食，如米汤、稀藕粉等，观察患者有无腹胀、腹痛、恶心呕吐等不适。患者进食后无明显不适，逐渐过渡到半流质饮食。（6）活动指导：术后第一天指导患者在床上进行翻身、四肢屈伸等活动，每2小时翻身一次，预防压疮及深静脉血栓形成。术后第二天协助患者坐起，床边站立，患者无头晕、乏力等不适。术后第三天指导患者在室内缓慢行走，活动量逐渐增加。3.术后4-7天护理：（1）病情观察：继续监测患者生命体征，观察患者有无腹痛、腹胀、黄疸、胸闷、气促等症状。术后第五天患者诉轻微腹胀，给予腹部按摩、肛管排气后症状缓解。复查肝功能：ALT55U/L，AST48U/L，总胆红素20.1μmol/L，白蛋白36g/L，较术后第一天有所改善。复查血常规：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例58.5%，血红蛋白120g/L，血小板计数165×10⁹/L，各项指标基本正常。（2）饮食护理：指导患者进食半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等，逐渐增加食物种类及量，保证营养均衡。鼓励患者多进食富含蛋白质、维生素的食物，如鱼肉、鸡肉、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合及身体恢复。（3）引流管护理：术后第四天腹腔引流液量约50ml，术后第六天引流液量约30ml，遵医嘱夹闭腹腔引流管24小时，患者无腹痛、腹胀等不适，术后第七天遵医嘱拔除腹腔引流管，拔除后观察伤口有无渗液。（4）并发症预防：指导患者进行有效咳嗽咳痰，预防肺部感染。患者能配合进行深呼吸及有效咳嗽，双肺呼吸音清，未发生肺部感染。鼓励患者适当活动，促进胃肠功能恢复，预防肠粘连。4.术后8-14天护理：（1）病情观察：患者生命体征平稳，无明显不适症状。复查腹部超声：肝右叶术后改变，未见明显积液及占位性病变；胆囊、胰腺、脾脏未见异常；腹腔内未见明显积液。复查肝功能：ALT42U/L，AST38U/L，总胆红素17.8μmol/L，白蛋白38g/L，肝功能基本恢复正常。（2）康复指导：指导患者逐渐恢复正常活动，但避免剧烈运动及重体力劳动。告知患者术后注意休息，保证充足睡眠，避免劳累。指导患者继续遵医嘱服用恩替ka韦片进行抗病毒治疗，不可自行停药或调整剂量，定期复查乙肝病毒相关指标。（3）出院指导：向患者及家属详细讲解出院后的注意事项，包括饮食、活动、用药、复查等。饮食方面，指导患者进食清淡、易消化、营养丰富的食物，避免辛辣刺激性食物、油腻食物及饮酒。活动方面，逐渐增加活动量，术后1个月内避免剧烈运动，3个月内避免重体力劳动。用药方面，严格遵医嘱服用抗病毒药物及保肝药物，告知药物的用法、用量及不良反应。复查方面，出院后1个月、3个月、6个月复查肝功能、乙肝病毒相关指标、肿瘤标志物、腹部超声等，如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，责任护士采用一对一沟通的方式，结合患者的具体情况给予心理支持，同时鼓励家属参与，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。2.疼痛管理规范化：采用NRS评分法定期评估患者疼痛程度，根据评分及时给予镇痛药物及非药物镇痛措施，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒适度。3.引流管护理精细化：对各引流管进行妥善固定、标识清晰，严格观察引流液的颜色、性质及量，及时发现异常情况并报告医生处理，确保了引流管的通畅及安全，未发生引流管相关并发症。4.早期康复干预及时：术后早期指导患者进行床上活动、床边活动及室内活动，促进了患者胃肠功能恢复、预防了压疮及深静脉血栓形成等并发症，加快了患者的康复进程。（二）护理不足1.术后营养支持方案调整不及时：术后早期患者主要依赖肠外营养支持，肠内营养启动较晚，且在患者进食过程中，对饮食种类及量的指导不够细致，导致患者术后第三天出现轻微腹胀症状。2.患者心理评估深度不够：虽然患者焦虑情绪得到缓解，但在术后康复过程中，患者对疾病复发存在担忧，责任护士未及时发现并给予针对性的心理干预。3.出院随访体系不完善：出院时虽给予患者详细的复