肺毛孢子菌病的护理个案

肺毛孢子菌病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“咳嗽、咳痰伴活动后气促2周，加重3天”于2025年3月15日入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd）治疗，血糖控制欠佳（空腹血糖波动于8.5-10.2mmol/L）；类风湿关节炎病史8年，近3年规律服用甲泼尼龙片（10mgqd）维持治疗。否认吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史，无家族遗传病史。（二）主诉与现病史患者2周前无明显诱因出现干咳，伴少量白色黏痰，无发热、胸痛，活动后出现轻度气促，休息后可缓解，自行服用“阿莫西林胶囊”3天，症状无明显改善。3天前上述症状加重，咳嗽频繁，痰液变为淡黄色黏痰，量约50ml/日，活动后气促明显加剧，平地行走50米即需休息，夜间可平卧，但偶有憋醒，无咯血、盗汗。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查胸部CT提示“双肺弥漫性磨玻璃影伴散在斑片影”，以“肺部感染”收入呼吸与危重症医学科。（三）体格检查入院时体温37.2℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺听诊可闻及广泛细湿啰音，以双下肺为主。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比12.3%，血红蛋白132g/L，血小板计数256×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）65.2mg/L；降钙素原（PCT）0.5ng/ml；血糖：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.3mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）8.7%；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐86μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血气分析（自然状态下）：pH7.38，PaO₂65mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻23mmol/L，BE-1.2mmol/L。2.病原学检查：痰涂片：革兰染色可见少量革兰阳性球菌及阴性杆菌，真菌孢子及菌丝未查见；痰培养：普通细菌培养无致病菌生长，真菌培养提示毛孢子菌生长；支气管肺泡灌洗液（BALF）检查：外观呈淡黄色透明液体，白细胞计数1.2×10⁶/L，分类以淋巴细胞为主（65%），BALF真菌培养阳性（毛孢子菌），墨汁染色阴性，ka氏肺孢子菌核酸检测阴性。3.影像学检查：胸部CT（2025年3月15日）：双肺弥漫性磨玻璃密度影，以双肺下叶及肺外周带为主，伴散在斑片状实变影，边界模糊，部分区域可见小叶间隔增厚，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。4.其他检查：肺功能检查：FEV₁/FVC72%，FEV₁占预计值65%，DLco占预计值58%，提示轻度阻塞性通气功能障碍伴弥散功能降低；心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）诊断与病情分级根据患者病史（长期免疫抑制剂使用史）、临床表现（咳嗽、咳痰、活动后气促）、影像学特征（双肺弥漫性磨玻璃影）及病原学检查（痰及支气管肺泡灌洗液真菌培养毛孢子菌阳性），明确诊断为“肺毛孢子菌病；2型糖尿病；类风湿关节炎”。参照肺真菌病病情严重程度分级标准，结合患者SpO₂92%（自然状态下）、PaO₂65mmHg，无呼吸衰竭及多器官功能障碍，判定为中度病情。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺毛孢子菌感染导致肺弥散功能降低、肺泡通气/血流比例失调有关。2.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠及患者咳嗽无力有关。3.感染与机体免疫力低下、肺毛孢子菌感染有关。4.营养失调：低于机体需要量与糖尿病代谢紊乱、感染消耗增加及食欲下降有关。5.焦虑与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。6.知识缺乏与缺乏肺毛孢子菌病的疾病知识、治疗及自我护理要点有关。7.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、营养不良有关。（二）护理目标1.患者气体交换功能改善，SpO₂维持在95%以上，PaO₂恢复至80mmHg以上，活动后气促症状明显缓解。2.患者气道通畅，能有效咳出痰液，痰液量减少至10ml/日以下，性质由黄黏痰变为白色稀痰。3.患者感染得到控制，体温恢复正常，血常规、CRP、PCT等炎症指标降至正常范围，真菌培养转阴。4.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白、血红蛋白水平在正常范围内，血糖控制在目标范围（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L）。5.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。6.患者及家属掌握肺毛孢子菌病的疾病知识、治疗药物的用法用量及不良反应观察、自我护理要点。7.患者皮肤完整，无压疮发生。（三）护理措施框架针对上述护理诊断及目标，制定以“改善呼吸功能、控制感染、加强营养支持、心理护理及健康指导”为核心的护理措施框架，细化各环节护理要点，明确护理频次及评价标准，确保护理措施的针对性和有效性。三、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.氧疗护理：入院后立即给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，密切监测SpO₂变化，每1-2小时记录1次。根据SpO₂调整氧流量，维持SpO₂在95%以上。当患者活动时，适当增加氧流量至3-4L/min，活动结束后30分钟复查SpO₂，待其稳定后恢复原氧流量。每日监测血气分析1次，动态观察PaO₂、PaCO₂变化。入院第3天，患者SpO₂维持在96%-98%，血气分析提示PaO₂78mmHg，PaCO₂39mmHg，遵医嘱将氧流量调整为2L/min。2.呼吸功能监测：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，记录24小时出入量，警惕肺水肿发生。指导患者进行腹式呼吸训练，每次10-15分钟，每日3次，以增强肺通气功能。使用呼吸功能锻炼器，指导患者进行缩唇呼吸和有效咳嗽，每次锻炼5-10分钟，每日2次。入院第5天，患者呼吸频率降至18-20次/分，活动后气促症状明显缓解，可平地行走200米无明显不适。3.体位护理：协助患者采取半坐卧位或床头抬高30°-45°，以利于肺部扩张，改善通气。每2小时协助患者翻身1次，避免长时间卧床导致肺淤血。在翻身时配合拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。4.用药护理：遵医嘱给予复方磺胺甲噁唑片（SMZco）1.0g口服，每8小时1次，联合氟康唑注射液400mg静脉滴注，每日1次，抗真菌治疗。用药前向患者及家属解释药物作用、用法用量及可能的不良反应。密切观察用药后有无皮疹、恶心、呕吐、肝肾功能损害等不良反应。每周监测肝肾功能2次，入院第7天复查肝肾功能未见异常。（二）清理呼吸道无效的护理1.气道湿化：给予超声雾化吸入，雾化液为0.9%氯化钠注射液20ml+氨溴索注射液30mg，每次15-20分钟，每日3次，以稀释痰液，促进痰液排出。雾化后协助患者翻身、拍背，指导患者进行有效咳嗽。拍背时从下往上、从外向内轻轻拍打，力度适中，每次拍背5-10分钟。2.痰液观察与护理：密切观察痰液的颜色、性质、量及气味，做好记录。当痰液黏稠难以咳出时，遵医嘱给予N-乙酰半胱氨酸雾化吸入，每日2次。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml（根据血糖情况调整），以稀释痰液。入院第4天，患者痰液由淡黄色黏痰变为白色稀痰，量减少至20ml/日左右。3.吸痰护理：当患者出现呼吸困难加重、气道分泌物堵塞症状时，及时给予吸痰。吸痰前给予高浓度吸氧30秒，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤气道黏膜。吸痰时间每次不超过15秒，吸痰后再次给予高浓度吸氧30秒。本案例患者未出现需要吸痰的情况。（三）感染控制的护理1.消毒隔离：患者入住单人病房，保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30-60分钟。病房内每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床单位、床头柜、地面等物体表面2次。限制探视人员，探视者需佩戴口罩、帽子，严格执行手卫生。医护人员接触患者前后严格洗手，戴口罩、手套进行操作。2.体温监测：每4小时监测患者体温1次，记录体温变化趋势。当体温超过38.5℃时，给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头等），并遵医嘱给予退热药物。入院第2天，患者体温升至38.7℃，给予温水擦浴后30分钟体温降至38.0℃，未使用退热药物。入院第6天起，患者体温恢复至36.5-37.2℃正常范围。3.炎症指标监测：每周复查血常规、CRP、PCT等炎症指标2次，动态观察感染控制情况。入院第7天，血常规：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%，淋巴细胞百分比18.5%；CRP12.5mg/L；PCT0.1ng/ml，炎症指标均降至正常范围。4.病原学监测：遵医嘱于入院第7天、第14天采集痰标本进行真菌培养，入院第14天痰真菌培养结果为阴性，提示感染得到有效控制。（四）营养失调的护理1.营养评估：入院时采用微型营养评定法（MNA）对患者进行营养评估，得分10分，提示存在轻度营养不良。测量身高172-，体重62kg，体重x（BMI）20.9kg/m²。2.饮食指导：联合营养科医生制定个体化饮食方案，遵循“低糖、高蛋白、高维生素、易消化”原则。每日总热量控制在1800-2000kcal，其中蛋白质占比15%-20%（约70-100g），碳水化合物占比50%-55%，脂肪占比25%-30%。指导患者少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。食物选择：主食以粗粮为主（如燕麦、荞麦、玉米等），蛋白质选择优质蛋白（如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品等），多食用新鲜蔬菜（如菠菜、芹菜、西兰花等）和水果（如苹果、梨、柚子等，血糖控制稳定时食用）。3.血糖监测与控制：每日监测空腹血糖及三餐后2小时血糖，记录血糖变化。根据血糖结果调整饮食及降糖药物剂量，必要时遵医嘱使用胰岛素。入院第3天，患者空腹血糖仍波动于8.0-9.0mmol/L，餐后2小时血糖12.0-13.5mmol/L，遵医嘱将格列齐特缓释片调整为80mgqd，加用胰岛素注射液（门冬胰岛素）餐前15分钟皮下注射，剂量根据血糖情况调整。经过调整，入院第7天起，患者空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.5mmol/L。4.营养支持：当患者食欲差时，遵医嘱给予肠内营养制剂（如糖尿病专用营养粉）口服，每次200ml，每日2次。每周监测血清白蛋白、血红蛋白水平1次，入院第14天，血清白蛋白38g/L，血红蛋白135g/L，体重63kg，营养状况较前改善。（五）焦虑的护理1.心理评估：入院时采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，得分58分，提示轻度焦虑。与患者沟通时发现，患者担心疾病难以治愈、治疗费用较高及影响后续生活质量。2.沟通与支持：每日与患者沟通30-60分钟，耐心倾听患者的诉求，向患者解释肺毛孢子菌病的病因、治疗方案及预后，告知患者通过规范治疗大部分患者可治愈，减轻患者的思想负担。向患者介绍成功治愈的案例，增强患者的治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每次10分钟，每日2次。让患者听舒缓的音乐，转移注意力，缓解焦虑情绪。入院第10天，再次采用SASx评估，得分45分，焦虑情绪明显缓解。（六）知识缺乏的护理1.疾病知识指导：采用口头讲解、发放健康宣教手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍肺毛孢子菌病的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预防措施。重点强调长期使用免疫抑制剂的患者是肺毛孢子菌病的高危人群，需注意预防呼吸道感染。2.用药指导：详细告知患者所用药物（复方磺胺甲噁唑片、氟康唑注射液、降糖药物、胰岛素等）的用法用量、服药时间、注意事项及可能的不良反应。指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。教会患者及家属正确注射胰岛素的方法、部位轮换及血糖监测方法。3.自我护理指导：指导患者出院后注意休息，避免劳累，适当进行体育锻炼（如散步、太极拳等），增强机体免疫力。注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集的场所，预防呼吸道感染。保持良好的饮食习惯，严格控制血糖。定期复查胸部CT、血常规、肝肾功能、血糖等指标，如有咳嗽、咳痰、气促等症状加重，及时就诊。（七）皮肤完整性的护理1.皮肤评估：每日观察患者皮肤状况，重点检查骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部等）的皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等。2.压疮预防：协助患者每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑。指导患者加强营养，增强皮肤抵抗力。整个住院期间，患者皮肤完整，无压疮发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：本次护理过程中，积极联合呼吸科医生、营养科医生、内分泌科医生进行多学科会诊，为患者制定个体化的治疗护理方案。营养科医生根据患者的血糖情况及营养状况制定了精准的饮食计划，内分泌科医生协助调整降糖药物剂量，有效控制了患者的血糖，为疾病的治疗奠定了良好基础。2.精准病情监测：建立了详细的病情监测记录表，对患者的生命体征、SpO₂、血气分析、炎症指标、血糖、痰液情况等进行动态监测，及时发现病情变化并调整护理措施。例如，通过密切监测患者的体温变化，及时给予物理降温，避免了高热对机体的损害；通过监测血糖变化，及时调整降糖药物，使血糖控制在目标范围。3.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，采用了“沟通+案例分享+放松训练”的个性化心理护理方法，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.护理细节有待优化：在气道湿化过程中，初期对患者雾化吸入的耐受情况评估不足，部分患者在雾化吸入时出现轻微呛咳，后通过调整雾化液温度及雾化时间，呛咳症状缓解。在胰岛素注射指导方面，对患者注射部位轮换的细节讲解不够详细，导致患者初期注射部位较为固定，后通过发放注射部位轮换示意图及现场指导，患者掌握了正确的轮换方法。2.患者自我管理能力培养不足：在健康指导过程中，虽然向患者及家属讲解了疾病知识和自我护理要点，但对患者的掌握情况评估不够全面，部分患者对药物不良反应的观察要点记忆不牢固。在出院前的健康指导中，应加强对患者自我管理能力的考核，确保患者能够独立完成血糖监测、胰岛素注射、药物不良反应观察等自我护理操作。3.延续性护理计划不够完善：出院时为患