急诊科脑卒中急救措施指南

急诊科脑卒中急救措施指南演讲人：日期:06流程优化管理目录01症状识别与初步评估02院前急救响应03转运规范04急诊分诊处置05急性期治疗实施01症状识别与初步评估FAST评估法运用观察患者面部是否出现一侧下垂或无法正常微笑，这是脑卒中常见的面部肌肉失控表现，需立即记录异常时间点。面部不对称（Face）通过简单对话（如重复短句）评估患者是否出现构音不清、词不达意或完全失语，此类症状常源于大脑语言中枢供血异常。言语障碍（Speech）要求患者双臂平举，若一侧手臂无法维持姿势或明显下垂，提示单侧肢体运动功能障碍，需高度怀疑缺血性卒中。上肢无力（Arm）010302一旦上述任一症状阳性，需立即启动卒中绿色通道，记录症状发作时间以指导后续溶栓治疗决策。紧急呼救（Time）04采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）量化评估意识水平、眼球运动、视野、面瘫、肢体肌力等11项指标，总分≥6分提示中重度卒中需紧急干预。神经功能缺损评分NIHSS量表应用对意识障碍患者进行快速评分（睁眼、语言、运动反应），GCS≤8分需考虑气管插管保护气道，并排查出血性卒中可能。格拉斯哥昏迷量表（GCS）检查瞳孔对光反射、角膜反射及呕吐反射，异常结果可能提示后循环梗死或脑疝形成等危急情况。脑干功能评估生命体征快速监测缺血性卒中患者血压＞220/120mmHg时需谨慎降压，避免灌注不足；出血性卒中需快速控制至＜140/90mmHg以减少血肿扩大风险。血压动态管理通过鼻导管或面罩给氧确保SpO₂≥94%，低氧血症会加重脑组织损伤，尤其对基底动脉梗死患者至关重要。发热（＞37.5℃）需物理降温或药物干预，体温每升高1℃卒中死亡率增加2.2倍，机制与炎症反应加剧脑损伤相关。血氧饱和度维持持续心电监护识别房颤等心律失常，同时检测指尖血糖（目标4.4-11.1mmol/L），低血糖可模拟卒中症状需优先排除。心电监测与血糖检测01020403体温控制02院前急救响应急救信息同步传递标准化信息采集急救人员需快速记录患者发病时间、症状演变过程（如肢体无力、言语障碍、意识改变等），并同步传递至接收医院急诊科，确保院内团队提前准备影像学检查及溶栓/取栓设备。家属病史询问重点询问患者既往高血压、糖尿病、房颤等基础病史及用药情况（如抗凝剂使用），以评估出血风险及溶栓禁忌证，信息需通过无线电或电子系统实时传输至医院。预检分级系统联动采用卒中量表（如FAST或NIHSS）初步评估严重程度，并将分级结果与医院卒中中心对接，启动绿色通道优先处置流程。静脉通路即刻建立大孔径静脉留置针在转运途中优先选择肘前静脉或颈外静脉建立16-18G静脉通路，确保后续造影剂注射、溶栓药物（如阿替普酶）输注的流速需求。血样同步抽取对疑似缺血性卒中患者，立即给予生理盐水维持灌注，避免低血压；出血性卒中患者需控制输液速度，防止颅压升高。在建立静脉通路时完成血常规、凝血功能、血糖及电解质检测，避免院内重复穿刺延误治疗时间窗。输液方案预启动时间窗确认快速获取INR、APTT结果，排查近期手术史、消化道出血或抗凝药物（如华法林、达比加群）使用情况，避免溶栓后颅内出血风险。出血倾向筛查血压阈值管理监测血压并控制至溶栓安全范围（收缩压<185mmHg，舒张压<110mmHg），对超阈值者需静脉给予拉贝洛尔或尼卡地平预处理。严格核对发病至就诊时间，缺血性卒中患者超过4.5小时（或特定病例6小时）需排除静脉溶栓适应症，出血性卒中需在1小时内完成CT评估。禁忌症快速排查03转运规范卒中中心分级转运对于疑似大血管闭塞或需血管内治疗的重症患者，应立即转运至具备24/7血管内治疗能力的一级卒中中心，确保黄金时间窗内（6小时内）完成再通治疗。一级卒中中心优先转运若患者症状较轻（NIHSS评分＜6分）或发病时间不明，可转运至二级卒中中心进行静脉溶栓评估，避免一级中心资源挤占。二级卒中中心分流标准非卒中中心医疗机构需在完成头部CT排除出血后，通过区域卒中网络平台启动转诊，转运时间控制在90分钟内，并同步传输影像资料至接收医院。基层医院快速转诊流程途中病情监测要点生命体征动态评估每5分钟监测血压（维持收缩压＜220mmHg）、心率、血氧饱和度（≥94%），避免低氧血症加重脑损伤。溶栓禁忌症管理转运途中严格记录抗凝药物使用史（如华法林INR值）、近期手术史及出血倾向，避免溶栓后症状性出血转化。神经功能恶化预警使用FAST量表持续评估（面瘫、肢体无力、言语障碍），若出现意识水平下降（GCS评分降低2分以上）或瞳孔不等大，需警惕脑疝形成。03预通知机制执行02标准化数据录入使用电子卒中病历系统（如RACE量表）自动生成预检分诊等级，减少院内决策延迟，目标门-针时间（DNT）控制在30分钟内。家属知情同意预沟通转运途中向家属说明静脉溶栓/取栓的获益风险比，提前签署知情同意书模板，缩短院内法律文书耗时。01院前-院内信息无缝对接急救人员需通过专用通讯频道提前通报患者性别、年龄、发病时间、NIHSS评分及既往史，确保卒中团队在患者到达前完成CT室、药房、导管室的多学科准备。04急诊分诊处置绿色通道启动标准突发神经功能缺损症状患者出现突发性偏瘫、失语、意识障碍、眩晕或共济失调等典型脑卒中症状，且发病时间在6小时（缺血性卒中）或24小时（出血性卒中）内，需立即启动绿色通道。NIHSS评分≥4分采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估，若评分≥4分或存在后循环缺血高风险表现（如双侧肢体无力、凝视麻痹），需优先进入绿色通道。时间窗内溶栓/取栓候选者对于发病4.5小时内疑似缺血性卒中患者，或大血管闭塞需机械取栓者（前循环6小时内，后循环24小时内），需无条件启动绿色通道流程。影像学检查优先级所有疑似卒中患者需在到院10分钟内完成头颅CT平扫，以鉴别出血性与缺血性卒中，同时评估早期缺血征象（如大脑中动脉高密度征）。急诊CT平扫为首选对时间窗内溶栓/取栓患者，需加做CT灌注（CTP）或MR-DWI/PWI，明确缺血半暗带范围；怀疑大血管闭塞者需紧急CTA/MRA检查。多模态CT/MRI进阶评估对血流动力学不稳定患者，同步进行颈动脉超声和经颅多普勒（TCD），评估血管狭窄程度及侧支循环建立情况。床旁超声辅助诊断多学科团队响应卒中小组快速集结神经内科、神经外科、介入科医师需在15分钟内到达急诊科，共同制定静脉溶栓（阿替普酶）、血管内治疗或手术方案。麻醉与重症团队协同康复科早期介入对需要全麻取栓或开颅血肿清除的患者，麻醉科需提前准备气道管理，ICU团队参与术后监护方案制定。在急救阶段即启动康复评估，针对运动障碍、吞咽困难等问题制定预防关节挛缩、误吸等并发症的干预措施。05急性期治疗实施严格时间窗评估禁忌症筛查缺血性脑卒中患者需在发病4.5小时内完成静脉溶栓（阿替普酶）评估，超窗患者需结合多模态影像评估是否适合延长治疗时间窗。需排除近期手术史、活动性出血、严重高血压（>185/110mmHg）及凝血功能障碍等禁忌症，确保溶栓安全性。静脉溶栓流程操作药物剂量与输注按0.9mg/kg（最大剂量90mg）计算阿替普酶用量，先静脉推注10%，剩余90%持续泵入1小时，期间密切监测生命体征及神经功能变化。溶栓后监护溶栓后24小时内禁止抗凝或抗血小板治疗，每15分钟监测血压及神经功能，警惕脑出血或血管源性水肿等并发症。通过CTA或MRA明确颈内动脉、大脑中动脉M1段等大血管闭塞，且NIHSS评分≥6分或存在显著功能区缺损症状。前循环闭塞患者发病6小时内可直接取栓，6-24小时需通过灌注成像（如CTP/MRP）证实存在可挽救缺血半暗带。静脉溶栓后仍有大血管闭塞者需桥接血管内治疗，优先采用支架取栓或抽吸导管技术实现血管再通。基底动脉闭塞患者即使超24小时，若存在进行性加重或昏迷，仍可评估血管内治疗可行性。血管内治疗适应症大血管闭塞确诊时间窗与影像筛选桥接治疗决策后循环卒中特殊考量并发症预防措施严格控制血压（目标值<180/105mmHg），避免溶栓后24小时内使用抗栓药物，定期复查头颅CT监测出血征象。脑出血转化防控对卧床患者应用间歇气压装置或低分子肝素（出血风险低者），鼓励早期康复锻炼以改善循环。深静脉血栓预防对大面积梗死患者，需预防性使用甘露醇或高渗盐水降低颅内压，必要时行去骨瓣减压术。再灌注损伤管理010302卒中后吞咽功能障碍者需尽早进行洼田饮水试验，必要时留置鼻胃管，加强口腔护理及体位管理。吸入性肺炎规避0406流程优化管理DNT时间控制节点院前急救快速识别通过FAST（面部下垂、手臂无力、言语障碍、迅速呼叫急救）评估工具，缩短院前识别时间，确保患者在黄金时间窗内得到救治。01急诊绿色通道启动建立多学科协作的卒中绿色通道，优化分诊流程，确保患者到院后10分钟内完成初步评估并启动CT检查。静脉溶栓决策时限从患者到院至用药（DNT）控制在60分钟内，包括15分钟内完成CT扫描、20分钟内获取实验室结果、25分钟内完成溶栓评估与家属沟通。血管内治疗衔接对符合取栓指征的患者，确保在90分钟内完成影像评估并转运至导管室，缩短穿刺至再通（DPT）时间。020304关键时间节点监测建立电子化时间戳系统，实时记录分诊、CT检查、实验室报告、溶栓/取栓决策等环节耗时，每月分析延误原因并针对性改进。多学科质控会议联合神经内科、影像科、检验科开展月度病例回顾，重点讨论超时病例的流程瓶颈，制定改进措施如优化CT室排班或检验流程自动化。患者预后随访体系对出院患者进行90天mRS评分随访，分析救治时效与功能预后的相关性，将结果反馈至急救团队以调整救治策略。信息化预警系统开发智能预检分诊系统，通过自然语言处理自动识别疑似卒中主诉，提前触发绿色通道准备。急救质量持续改进标准化培训机制全院卒中识别培训针对急诊、门诊、住院部医护人员开展季度性FAST评估培训，确保非神经专科人员掌握基本