慢阻肺护理查房记录与病例分析模板

慢阻肺护理查房记录与病例分析模板慢性阻塞性肺疾病（COPD）作为全球高负担的慢性呼吸系统疾病，其护理质量直接影响患者的生活质量与预后。规范的护理查房记录与病例分析是优化护理决策、提升团队协作效率的核心工具。本文结合临床实践经验，构建兼具专业性与实用性的模板体系，为护理人员提供清晰的实践指引。一、慢阻肺护理查房记录模板（一）查房基本信息记录时间：202X年X月X日查房地点：XX病房/示教室参与人员：责任护士、护士长、护理团队成员（共X人）、主治医师（可选）患者信息：姓名：张XX（化名）年龄：65岁床号：X床诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（GOLDⅢ级）（二）病情汇报1.现病史患者因“咳嗽、咳痰伴气促加重3天”入院，近3天痰量增多（约50ml/日），呈黄色黏痰，活动后气促明显（平地行走50米需停歇），休息时稍缓解，无发热、胸痛。2.既往史COPD病史8年，规律使用噻托溴铵粉雾剂（18μgqd），否认高血压、糖尿病史，无药物过敏史。3.治疗经过氧疗：低流量吸氧（2L/min），血氧饱和度维持在92%~95%；药物：氨溴索（30mgbid雾化）、布地奈德+沙丁胺醇（2mlbid雾化）、多索茶碱（0.2gqd静滴）；生命体征：体温36.5℃，心率95次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg。4.症状体征肺部听诊：双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音（右肺明显）；体型：桶状胸，呼吸浅快，辅助呼吸肌参与；水肿：双下肢无水肿，无颈静脉怒张。（三）护理评估1.生理评估呼吸功能：改良mMRC分级3级（日常活动明显受限，如穿衣、洗漱感气促）；营养状况：体重指数（BMI）21kg/m²，近1月体重下降2kg，血清白蛋白33g/L（略低）；活动耐力：平地行走50米即感气促，需休息3~5分钟缓解。2.心理评估患者因反复住院，担心疾病进展影响生活自理，存在焦虑情绪（汉密尔顿焦虑量表评分18分，中度焦虑）。3.社会评估独居，子女每周探视1次，家庭支持一般；医疗费用主要依靠城乡居民医保，负担中等。4.护理问题（按优先级排序）1.气体交换受损：与气道阻塞、通气/血流比例失调有关；2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛有关；3.活动耐力下降：与呼吸困难、体力虚弱、氧供不足有关；4.焦虑：与疾病反复发作、预后不确定有关。（四）护理计划与措施护理问题护理目标具体措施--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------气体交换受损血氧饱和度维持在90%~95%，气促减轻1.持续低流量吸氧（1~2L/min），每2小时监测血氧；

2.指导缩唇呼吸（吸:呼=1:2~3）、腹式呼吸训练，每日2次，每次15分钟；

3.监测动脉血气（遵医嘱）。清理呼吸道无效痰液易咳出，肺部啰音减少1.协助取坐位/半卧位（床头抬高30°~45°），每日2次胸部叩击（避开脊柱、肋骨下缘，频率100~120次/分）；

2.指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，缓慢咳嗽），雾化后30分钟内拍背排痰；

3.观察痰液量、色、质，记录并汇报。活动耐力下降活动耐力逐步提升（可行走100米无明显气促）1.制定个体化活动计划：从床上坐起（5分钟/次，每日3次）→床边站立（3分钟/次，每日3次）→室内行走（初始50米，逐步增加）；

2.活动时备吸氧装置，监测血氧（<90%时停止活动并吸氧）；

3.活动前后评估气促程度（mMRC分级）。焦虑焦虑情绪缓解（汉密尔顿评分<14分）1.主动倾听患者顾虑，讲解COPD稳定期管理要点（如戒烟、疫苗接种、肺康复）；

2.分享成功控制疾病的案例，增强治疗信心；

3.鼓励家属参与护理，每日陪伴1小时以上。（五）查房讨论与总结1.讨论重点营养干预：患者体重下降，需请营养科会诊，制定高蛋白（1.2g/kg/d）、高热量（30kcal/kg/d）饮食方案（如鸡蛋羹、鱼肉粥、蛋白粉），分5~6餐进食，避免过饱诱发气促。雾化依从性：患者对雾化时间（晨起、睡前）存在顾虑，调整为餐后2小时、睡前1小时前进行，减少胃肠道不适。2.护理效果评价（入院3天）症状：气促稍减轻（平地行走80米停歇），痰液较前易咳出（量减少至30ml/日，色转白黏）；指标：血氧饱和度维持在93%~96%，心率降至88次/分；心理：焦虑评分降至15分，能主动配合呼吸训练。3.下一步计划呼吸训练：增加腹式呼吸训练至每日3次，每次20分钟；活动量：室内行走目标提升至100米/次，每日2次；重点监测：营养干预效果（每周称重）、痰液性状（警惕感染反复）。二、慢阻肺病例分析模板（以“急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭”为例）（一）病例摘要患者：李XX，72岁，男性，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴喘息1周”入院。主诉：活动后喘息明显（日常活动如穿衣感气促），夜间不能平卧，痰黏难咳（每日约80ml，黄色脓性）。现病史：20年前确诊COPD，每年急性加重2~3次，近1周因受凉后症状加重，自行加用沙丁胺醇气雾剂（4喷/日）效果不佳。诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（GOLDⅣ级）、Ⅱ型呼吸衰竭（pH7.35，PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg，吸氧下）。（二）护理难点与关键点分析1.护理难点呼吸衰竭进展风险：患者基础肺功能差（FEV₁/FVC35%），急性加重时易进展为肺性脑病，需密切监测神志、呼吸节律、血气指标（每4小时1次）。痰液引流障碍：高龄（72岁）+咳痰无力+痰液黏稠（白细胞计数15×10⁹/L，中性粒细胞85%），气道堵塞风险高，易诱发感染加重。无创通气配合度：因呼吸衰竭需无创正压通气（NIPPV），患者对面罩耐受差（初始佩戴后烦躁，人机对抗明显）。2.关键点氧疗与通气平衡：严格控制吸氧流量（1~2L/min），避免PaCO₂进一步升高；NIPPV参数调整（IPAP12cmH₂O，EPAP5cmH₂O）需兼顾氧合与CO₂排出。感染控制：加强呼吸道管理（无菌吸痰、手卫生），监测体温、血常规及痰培养（已送检，结果待回报）。营养支持：患者BMI18.5kg/m²（营养不良），需早期肠内营养（如鼻饲高蛋白匀浆膳），避免能量消耗过多加重呼吸肌疲劳。（三）护理措施实施与效果评价1.呼吸支持（NIPPV+氧疗）措施：协助调整面罩松紧（佩戴后可插入1指），指导用鼻呼吸、缓慢呼吸（吸:呼=1:3），每小时评估人机同步性；初始氧浓度30%，根据血氧调整（目标90%~95%）。效果：24小时后血气改善（PaO₂68mmHg，PaCO₂48mmHg），喘息减轻（可平卧，mMRC分级从4级降至3级）。2.痰液管理（联合方案）措施：体位引流：每日2次侧卧位（患侧在上，床头抬高30°），每次15分钟；振动排痰仪：频率25Hz，时间10分钟/肺叶（避开心脏、胃部）；雾化：氨溴索（30mg）+布地奈德（2mg）雾化，每日3次，雾化后立即拍背（空心掌，从下至上、从外至内）。效果：3天后痰量减少至50ml/日，性状转白黏，肺部啰音范围缩小（右肺湿啰音减少）。3.营养干预（多学科协作）措施：请营养科会诊，制定每日热量1500kcal（30kcal/kg）、蛋白1.5g/kg的方案，予鼻饲高蛋白匀浆膳（含鸡蛋、鱼肉、蔬菜），分6餐（每3小时1次），每次200ml，鼻饲后抬高床头30°维持30分钟。效果：1周后体重增加0.5kg，血清白蛋白从32g/L升至34g/L，呼吸肌耐力提升（NIPPV支持时间缩短2小时/日）。（四）经验总结与启示1.个体化护理的核心价值：针对高龄、重度COPD患者，需结合肺功能分级（GOLDⅣ级）、营养状态（营养不良）制定“呼吸支持+痰液管理+营养干预”的三维方案，避免单一措施效果不佳。2.细节管理决定成败：NIPPV面罩的固定技巧（松紧适度、避免压疮）、体位引流的角度（30°~45°）、雾化后的及时排痰（30分钟内），这些细节直接影响护理效果。3.多学科协作的必要性：联合营养科、呼吸治疗师优化护理措施（如营养方案、通气参数），可显著提升患者预后（本例住院时间缩短3天）。结语规范的护理查房记录与病