产科大病历书写规范模板范文瘢痕子宫待产

产科大病历书写规范模板范文瘢痕子宫待产一般项目患者姓名：[具体姓名]性别：女年龄：[X]岁婚姻状况：已婚职业：[具体职业]民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉停经[X]周，发现瘢痕子宫[具体时长]，要求入院待产。现病史患者平素月经规律，周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期为[具体年月日]，预产期为[具体年月日]。停经40天左右出现恶心、呕吐等早孕反应，程度较轻，持续约1月后自行缓解。孕早期无阴道流血、腹痛等不适，未行特殊检查。孕16周自觉胎动至今，胎动正常。患者于[具体年份]因[具体原因]在[具体医院]行剖宫产术，术后恢复良好。此次妊娠过程中，定期于我院产检，孕期检查结果大致如下：-孕早期：血、尿常规，肝肾功能，凝血功能，传染病筛查等未见明显异常。超声提示宫内妊娠，与孕周相符。-孕中期：唐氏筛查低风险。孕22-24周行四维超声检查，胎儿各器官结构未见明显异常，胎盘位于子宫[具体位置]，成熟度0级。-孕晚期：血压、血糖监测均正常。孕32周超声提示胎儿双顶径、股骨长等指标与孕周相符，胎位为头位，胎盘成熟度I级。近1周来，患者自觉下腹部坠胀感，无规律宫缩，无阴道流血、流液等情况。今日为求进一步待产入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重随孕周增加而逐渐增长。既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认药物及食物过敏史，无输血史。个人史生于原籍，久居本地，生活规律，无烟酒等不良嗜好。否认毒物、放射性物质接触史。月经史初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，经量中等，色暗红，无血块，无痛经。末次月经日期为[具体年月日]。婚育史25岁结婚，配偶体健。孕[X]产[X]，[具体年份]剖宫产1次，育有1女，体健。家族史父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。体格检查-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压118/76mmHg。-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。-腹部：膨隆，呈孕足月腹型，腹壁可见一长约10cm的横行手术瘢痕，愈合良好。肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。-四肢脊柱：脊柱无畸形，四肢活动自如，双下肢无水肿。-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。产科检查-腹部检查：宫高[X]cm，腹围[X]cm，胎位LOA，胎心率142次/分，先露入盆，跨耻征阴性。子宫轮廓清，无压痛，未触及明显宫缩。-骨盆测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm，出口后矢状径8cm，耻骨弓角度90°。-阴道检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量少，色白，无异味。宫颈管长约1cm，质软，宫口未开，先露头，S-2。-肛诊：骶骨弯曲度好，坐骨棘不突，骶棘韧带宽，骨盆内测量无明显狭窄。辅助检查-超声检查（入院前1周）：胎儿双顶径[X]cm，头围[X]cm，腹围[X]cm，股骨长[X]cm，羊水指数[X]cm，胎盘位于子宫前壁，成熟度II级，胎儿颈部未见脐带压迹，胎儿生物物理评分8分。-血常规：血红蛋白112g/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比68%，淋巴细胞百分比25%，血小板计数185×10⁹/L。-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间32秒，纤维蛋白原3.5g/L。-肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总蛋白68g/L，白蛋白38g/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐65μmol/L。-血型：A型，Rh阳性。-传染病筛查：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，艾滋病抗体阴性。初步诊断1.孕[X]产[X]，妊娠[X]周，LOA待产2.瘢痕子宫诊断依据1.患者有明确的停经史，停经[X]周，预产期为[具体年月日]。2.既往有剖宫产手术史，此次妊娠超声检查提示胎儿大小与孕周相符，胎位为头位。3.产科检查：宫高、腹围与孕周相符，胎位LOA，胎心率正常，先露入盆。4.辅助检查：超声检查提示胎儿发育正常，胎盘、羊水情况良好。鉴别诊断1.前置胎盘：多表现为妊娠晚期无痛性阴道流血，超声检查可明确胎盘下缘与宫颈内口的关系，该患者无阴道流血症状，超声检查未提示前置胎盘，故可排除。2.胎盘早剥：常有妊娠期高血压疾病、腹部外伤等诱因，表现为突发持续性腹痛、阴道流血，子宫呈板状硬，胎位触不清，胎心异常。该患者无相关诱因及临床表现，故可排除。3.巨大胎儿：超声检查可测量胎儿双顶径、头围、腹围等指标评估胎儿大小，该患者超声检查胎儿各项指标与孕周相符，故可排除巨大胎儿可能。诊疗计划1.一般处理-收入产科病房，左侧卧位，自数胎动，监测生命体征、胎心变化。-完善相关检查，复查血常规、凝血功能、肝肾功能等，了解孕妇身体状况。-向患者及家属交代病情，告知瘢痕子宫待产过程中可能出现的风险，如子宫破裂、产后出血等，签署相关知情同意书。2.分娩方式评估-综合考虑患者剖宫产史、胎儿大小、胎位、骨盆情况等因素，进行阴道试产评估。若试产过程中出现子宫破裂先兆、胎儿窘迫等情况，及时行剖宫产终止妊娠。-若患者存在试产禁忌证，如子宫瘢痕处菲薄、前次剖宫产指征仍然存在等，建议择期剖宫产。3.产时处理-若决定阴道试产，密切观察产程进展，包括宫缩强度、频率、持续时间，宫口扩张情况，先露下降程度等。-持续胎心监护，及时发现胎儿窘迫等异常情况。-做好剖宫产及抢救新生儿的准备工作，备血、备皮、留置导尿等。4.产后处理-胎儿娩出后，立即使用宫缩剂促进子宫收缩，预防产后出血。-仔细检查胎盘、胎膜是否完整，检查软产道有无裂伤，如有裂伤及时缝合。-观察产妇生命体征、阴道流血情况、子宫收缩情况等，产后2小时内密切观察，防止产后出血。-给予抗生素预防感染，促进产妇身体恢复。病程记录[具体日期1]首次病程记录患者[姓名]，女，[X]岁，因“停经[X]周，发现瘢痕子宫[具体时长]，要求入院待产”入院。患者既往有剖宫产手术史，此次妊娠过程顺利，产检无明显异常。入院查体：生命体征平稳，产科检查提示胎位LOA，先露入盆。辅助检查：超声检查提示胎儿发育正常，胎盘、羊水情况良好。初步诊断为孕[X]产[X]，妊娠[X]周，LOA待产；瘢痕子宫。目前诊断明确，鉴别诊断已排除前置胎盘、胎盘早剥、巨大胎儿等疾病。诊疗计划如下：收入病房，完善相关检查，向患者及家属交代病情，进行阴道试产评估。密切观察产妇及胎儿情况，做好分娩方式的选择及产时、产后处理。[具体日期2]今日完善相关检查，复查血常规、凝血功能、肝肾功能等结果回报：血常规各项指标基本正常，凝血功能及肝肾功能未见明显异常。向患者及家属详细交代病情，告知瘢痕子宫待产及分娩过程中可能出现的风险，如子宫破裂、产后出血等，患者及家属表示理解并签署相关知情同意书。组织科室讨论，综合评估患者情况：患者前次剖宫产手术为子宫下段横切口，术后恢复良好，此次妊娠胎儿大小适中，胎位正常，骨盆测量无明显狭窄，有阴道试产条件。但考虑到瘢痕子宫存在子宫破裂的风险，试产过程中需密切观察。决定先给予阴道试产，若出现异常情况及时中转剖宫产。[具体日期3]患者于今日凌晨开始出现规律宫缩，5-6分钟一次，持续30秒左右，强度较弱。行阴道检查：宫颈管消失50%，宫口开大1cm，先露头，S-2。给予持续胎心监护，胎心基线135-145次/分，变异正常，未见减速。继续观察产程进展，每2小时进行一次阴道检查，了解宫口扩张及先露下降情况。同时密切观察宫缩强度、频率，注意有无子宫破裂的先兆表现，如腹痛加剧、子宫压痛、血尿等。[具体日期4]产程进展顺利，宫缩逐渐加强，3-4分钟一次，持续40-50秒。阴道检查：宫颈管消失，宫口开大3cm，先露头，S-1。产妇精神状态良好，能配合分娩。继续加强产程监护，鼓励产妇进食、进水，保持体力。注意观察产妇生命体征、宫缩情况及胎心变化，如有异常及时处理。[具体日期5]患者宫口开全2小时，先露S+2，胎头拨露，会阴较紧。在会阴侧切下，于[具体时间]顺娩一活男婴，体重3200g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。胎儿娩出后，立即给予缩宫素20U静脉滴注促进子宫收缩，胎盘、胎膜完整娩出，检查软产道，会阴侧切处有1处裂伤，予以缝合。产后密切观察产妇阴道流血情况，子宫收缩良好，阴道流血约200ml。继续给予抗生素预防感染，促进子宫复旧等治疗。[具体日期6]产妇一般情况良好，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/78mmHg。阴道流血量明显减少，色暗红，无异味。腹部伤口无红肿、渗血，会阴侧切伤口愈合良好。复查血常规：血红蛋白108g/L，较前略有下降，考虑与分娩失血有关。继续给予支持治疗，加强营养，促进产妇身体恢复。指导产妇正确哺乳，观察新生儿吸吮情况及大小便情况。[具体日期7]产妇恢