病历证明范文3篇

病历证明范文3篇病历证明一患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]岁，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状况]，住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。一、入院情况患者于[具体日期]因“反复咳嗽、咳痰伴发热[X]天”入院。患者自述在[具体日期]无明显诱因下开始出现咳嗽，为阵发性连声咳，咳少量白色黏痰，不易咳出，伴有发热，体温最高达[具体体温]℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无呼吸困难等不适。自行服用“感冒药”（具体药物不详）后症状无明显缓解，遂来我院就诊。门诊以“肺部感染”收入我科。二、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史按计划进行。三、个人史生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，无粉尘、毒物接触史。四、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。五、体格检查-生命体征：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体直径]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽稍充血，双侧扁桃体无肿大。-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]肋间锁骨中线内[具体距离]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。-腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。六、辅助检查-血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，淋巴细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10⁹/L。-C反应蛋白：[具体数值]mg/L。-降钙素原：[具体数值]ng/ml。-胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状阴影。-胸部CT：双肺多发斑片状渗出影，考虑肺部感染。七、诊断1.肺部感染2.上呼吸道感染待排八、治疗经过患者入院后完善相关检查，给予头孢呋辛钠抗感染、氨溴索化痰、对乙酰氨基酚退热等对症支持治疗。密切观察患者生命体征及病情变化。治疗[X]天后，患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，体温恢复正常。复查血常规、C反应蛋白等指标较前好转。继续巩固治疗[X]天，患者病情稳定，咳嗽、咳痰基本消失，肺部啰音明显减少。九、出院情况患者一般情况良好，无咳嗽、咳痰，无发热，精神、食欲、睡眠可。查体：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。复查血常规、C反应蛋白等指标正常。十、出院医嘱1.注意休息，避免劳累，加强营养，增强体质。2.继续口服抗生素巩固治疗[X]天，具体药物为[药物名称及剂量]。3.注意保暖，避免着凉，预防感冒。4.定期复查胸部X线或CT，如有不适及时就诊。病历证明二患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]岁，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状况]，住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。一、入院情况患者于[具体日期]因“突发头痛、头晕伴恶心、呕吐[X]小时”入院。患者自述在[具体时间]活动中突然出现头痛，为全头部胀痛，程度剧烈，伴有头晕、视物旋转，恶心、呕吐胃内容物数次，非喷射性，无肢体活动障碍，无言语不利，无意识障碍等不适。由家属急送我院就诊。门诊以“头痛待查”收入我科。二、既往史有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压]mmHg，平时规律服用“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史按计划进行。三、个人史生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，有吸烟史[X]年，约[具体数量]支/天，偶有饮酒。四、家族史家族中父亲有高血压病史。五、体格检查-生命体征：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，痛苦面容，平车推入病房，查体合作。-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体直径]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]肋间锁骨中线内[具体距离]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。-腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。-神经系统：双侧额纹对称，双眼闭合有力，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。六、辅助检查-血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，淋巴细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10⁹/L。-凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。-肝肾功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L。-电解质：钾[具体数值]mmol/L，钠[具体数值]mmol/L，氯[具体数值]mmol/L。-头颅CT：未见明显异常。-经颅多普勒超声（TCD）：提示脑动脉痉挛。七、诊断1.高血压病3级（极高危）2.血管性头痛八、治疗经过患者入院后给予卧床休息，持续心电监护、吸氧，乌拉地尔静脉泵入降压治疗，同时给予尼莫地平解除脑血管痉挛、氟桂利嗪改善脑循环、甲氧氯普胺止吐等对症支持治疗。密切观察患者血压、头痛等症状变化。治疗[X]天后，患者头痛、头晕症状明显减轻，血压逐渐降至正常范围。继续巩固治疗[X]天，患者病情稳定，无头痛、头晕发作。九、出院情况患者一般情况良好，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠可。查体：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。神经系统检查未见异常。复查肝肾功能、电解质等指标正常。十、出院医嘱1.注意休息，避免情绪激动及剧烈运动。2.继续规律服用降压药物，具体药物为[药物名称及剂量]，监测血压，定期门诊调整药物剂量。3.避免吸烟、饮酒，保持低盐、低脂饮食。4.继续服用尼莫地平、氟桂利嗪等药物巩固治疗[X]周，如有不适及时就诊。病历证明三患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]岁，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状况]，住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。一、入院情况患者于[具体日期]因“右上腹疼痛伴恶心、呕吐[X]天”入院。患者自述在[具体日期]进食油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性胀痛，阵发性加剧，疼痛向右肩部放射，伴有恶心、呕吐胃内容物数次，无发热、黄疸，无腹泻、便秘等不适。自行服用“胃药”（具体药物不详）后症状无缓解，遂来我院就诊。门诊以“胆囊炎？胆结石？”收入我科。二、既往史有胆囊结石病史[X]年，未行特殊治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史按计划进行。三、个人史生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，无粉尘、毒物接触史。四、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。五、体格检查-生命体征：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，痛苦面容，屈曲体位，查体合作。-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体直径]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]肋间锁骨中线内[具体距离]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。-腹部：腹平软，右上腹压痛明显，墨菲氏征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。六、辅助检查-血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，淋巴细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10⁹/L。-肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L。-腹部超声：胆囊增大，壁增厚，毛糙，胆汁透声差，内可见多个强回声光团，后方伴声影，可随体位改变而移动，肝内外胆管未见扩张。七、诊断1.急性胆囊炎2.胆囊结石八、治疗经过患者入院后给予禁食、胃肠减压，头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、山莨菪碱解痉止痛、奥美拉唑抑酸护胃等对症支持治疗。密切观察患者腹痛、体温等症状变化。治疗[X]天后，患者腹痛症状明显减轻，体温恢复正常。复查血常规、肝功能等指标较前好转。继续巩固治疗[X]天，患者病情稳定，腹痛基本消失。考虑患者有胆囊结石病史，且此次急性胆囊炎发作，建议患者行手术治疗，患者及家属表示理解，但要求待病情完全恢复后