十二指肠糜烂出血的护理个案

十二指肠糜烂出血的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“反复上腹部隐痛3月余，加重伴黑便2天”于2025年8月15日急诊入院。患者既往有“慢性胃炎”病史5年，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。近3月来因工作压力大，经常熬夜加班，饮食不规律，每日吸烟10-15支，偶有饮酒史（每周约1-2次，每次饮啤酒约500ml）。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，疼痛位于剑突下，餐后约1-2小时加重，空腹时可稍缓解，无放射痛，伴反酸、嗳气，无恶心、呕吐。自行服用“奥美拉唑”后症状可暂时缓解，未予重视。2天前上述腹痛症状加重，呈持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，同时出现黑便，呈柏油样，质稀，每日约2-3次，每次量约100-150g，无呕血、头晕、心慌、出冷汗等症状。今日晨起后自觉乏力、食欲减退，为求进一步诊治来我院急诊，急诊查血常规示：白细胞计数6.8×10⁹/L，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白95g/L，血小板计数220×10⁹/L；便常规+潜血示：黑色软便，潜血试验（++++）；急诊胃镜检查示：十二指肠球部前壁可见一约0.8-×1.0-大小糜烂面，表面覆新鲜血痂，周围黏膜充血水肿，予活检2块，病理回报提示“十二指肠黏膜慢性炎伴急性活动，*局部糜烂出血”。急诊以“十二指肠糜烂出血”收入我科。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，体重65kg，身高175-，BMI21.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面色略显苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜略苍白，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约5-6次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查评估1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，单核细胞百分比5%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白95g/L，红细胞压积28.5%，平均红细胞体积89.1fl，平均红细胞血红蛋白含量29.7pg，平均红细胞血红蛋白浓度333g/L，血小板计数220×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，白球比1.52，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L）均正常；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。2.影像学检查：腹部B超示：肝、胆、胰、脾未见明显异常，双肾及输尿管未见结石及积液。3.内镜检查：急诊胃镜（2025年8月15日）：食管黏膜光滑，齿状线清晰，贲门开闭好。胃底、胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点。胃角形态正常，黏膜光滑。胃窦黏膜充血水肿，蠕动好。十二指肠球部前壁可见一约0.8-×1.0-大小糜烂面，表面覆新鲜血痂，周围黏膜充血水肿，予生理盐水冲洗后，*局部喷洒去甲肾上腺素冰盐水止血，效果可。十二指肠降部黏膜光滑，未见异常。病理活检（十二指肠球部）：十二指肠黏膜慢性炎伴急性活动，*局部糜烂出血。（五）心理社会评估患者为公司中层管理人员，工作任务繁重，近期因项目deadlines压力较大，经常处于焦虑状态。对疾病认知不足，入院后担心病情严重程度及治疗效果，害怕影响工作进度，表现出明显的紧张、焦虑情绪。家属对患者关心程度较高，能积极配合医护人员进行护理，但对疾病的护理知识了解较少。家庭经济状况良好，能承担治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足的风险：与十二指肠糜烂出血导致血容量减少有关。2.疼痛：与十二指肠黏膜糜烂、炎症刺激有关。3.营养失调：低于机体需要量与出血导致营养物质丢失、进食减少有关。4.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及工作影响有关。5.知识缺乏：缺乏十二指肠糜烂出血的病因、治疗、护理及预防复发知识。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、营养状况不佳有关。（二）护理目标1.患者住院期间无继续出血征象，血红蛋白水平稳定或逐渐升高，血压、脉搏等生命体征维持在正常范围，体液平衡得以维持。2.患者腹痛症状在48-72小时内明显缓解，疼痛评分由入院时的6分（NRS评分法）降至2分以下。3.患者住院期间营养状况逐步改善，血红蛋白在出院前升至110g/L以上，体重无明显下降或略有增加。4.患者焦虑情绪在3天内得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。5.患者及家属能掌握十二指肠糜烂出血的相关知识，包括病因、治疗方案、饮食注意事项、用药方法及预防复发措施，出院前知识知晓率达到90%以上。6.患者住院期间皮肤黏膜保持完整，无压疮等皮肤损伤发生。（三）护理措施计划根据上述护理诊断及目标，制定以下护理措施计划：1.病情观察与生命体征监测：密切监测患者意识、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每1-2小时测量1次，平稳后改为每4小时1次。观察患者大便颜色、性状、量，准确记录出入量，观察有无呕血、头晕、心慌、出冷汗等出血加重征象。定期复查血常规、血生化等指标，观察血红蛋白、红细胞压积变化情况。2.止血与体液补充护理：遵医嘱予禁食水，建立静脉通路，快速补充晶体液及胶体液，维持有效循环血量。遵医嘱应用止血药物（如氨甲环酸、去甲肾上腺素冰盐水口服或胃管注入）、质子泵抑制剂（如泮托拉唑）抑制胃酸分泌，促进糜烂面愈合。观察药物疗效及不良反应。3.疼痛护理：评估患者疼痛程度、性质、持续时间及诱发因素，采用NRS评分法每4小时评估1次。指导患者采取舒适体位，如屈膝卧位，减少腹部张力。遵医嘱应用解痉止痛药物（如山莨菪碱），观察药物效果及不良反应。避免进食刺激性食物、生冷食物，减少对胃肠道黏膜的刺激。4.营养支持护理：根据患者出血情况及医嘱，逐步过渡饮食。出血停止后，先予少量温凉流质饮食（如米汤、藕粉），无不适再过渡到半流质饮食（如粥、烂面条），最后过渡到软食。指导患者少量多餐，避免暴饮暴食，饮食清淡、易消化，富含蛋白质、维生素等营养物质。必要时遵医嘱予肠内营养制剂或静脉营养支持。5.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉及担忧，向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后，消除患者的顾虑。鼓励患者表达自己的情绪，给予心理支持和安慰。向患者介绍成功治愈的案例，增强患者战胜疾病的信心。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。6.健康宣教：向患者及家属发放十二指肠糜烂出血的健康宣教资料，讲解疾病的相关知识。指导患者正确用药，包括药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行停药或增减剂量。告知患者避免诱发因素，如规律作息、避免熬夜、戒烟限酒、保持心情舒畅、避免辛辣刺激性食物等。指导患者定期复查胃镜，了解病情恢复情况。7.皮肤护理：保持床单位整洁、干燥、平整，定时协助患者翻身，每2小时1次，按摩受压部位皮肤，促进血液循环。指导患者保持皮肤清洁，避免搔抓皮肤。观察皮肤黏膜有无破损、压疮等情况，及时发现并处理。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院当天-入院第2天）患者入院时精神萎靡，面色苍白，剑突下压痛明显，NRS疼痛评分6分，伴有黑便。立即将患者安置于安静、舒适的病房，嘱绝对卧床休息，取屈膝卧位，减少腹部张力。给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压，每1小时1次。建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注药物。遵医嘱予禁食水，胃肠减压（引出少量咖啡色胃液，约50ml），予生理盐水20ml+去甲肾上腺素8mg胃管注入，每6小时1次；静脉滴注泮托拉唑40mg，每12小时1次；氨甲环酸0.5g加入生理盐水250ml中静脉滴注，每日2次。入院当天下午16:00，患者诉腹痛较前略有缓解，NRS评分5分，无呕血，解黑便1次，量约80g。复查血常规示：血红蛋白92g/L，红细胞计数3.1×10¹²/L，较入院时略有下降，考虑仍有少量活动性出血。遵医嘱加快补液速度，予平衡盐溶液500ml快速静脉滴注，同时密切观察患者意识、血压、脉搏变化。18:00时，患者血压115/75mmHg，脉搏90次/分，意识清楚，无头晕、心慌。20:00时，患者解黑便1次，量约50g，性状较前稠厚。夜间持续心电监护，生命体征平稳，未再解黑便。入院第2天，患者精神状态较前好转，面色略红润，剑突下压痛减轻，NRS疼痛评分4分。停止胃肠减压，仍禁食水。复查血常规示：血红蛋白93g/L，红细胞计数3.2×10¹²/L，较前稳定。遵医嘱继续予泮托拉唑、氨甲环酸静脉滴注，补液速度减慢。指导患者进行深呼吸、听轻音乐等放松训练，缓解焦虑情绪。向患者及家属讲解目前病情及治疗方案，告知患者出血已有所控制，增强其信心。（二）病情稳定期护理（入院第3天-入院第5天）入院第3天，患者未再解黑便，腹痛症状明显缓解，NRS评分2分。生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压125/85mmHg。复查血常规示：血红蛋白98g/L，红细胞计数3.4×10¹²/L。遵医嘱予少量温凉米汤口服，每次50ml，每2小时1次，无不适反应。停止静脉滴注氨甲环酸，继续予泮托拉唑40mg静脉滴注，每日1次。指导患者进食时细嚼慢咽，避免过烫食物。入院第4天，患者进食米汤后无腹痛、腹胀、反酸等不适，大便转黄软便，潜血试验（+）。予过渡到半流质饮食，如小米粥、藕粉，每次100ml，每日5-6次。遵医嘱予口服泮托拉唑肠溶片40mg，每日1次。加强健康宣教，向患者讲解饮食过渡的原则及注意事项，告知患者避免食用辛辣、油腻、生冷食物。协助患者床上活动，如翻身、四肢伸展运动，预防下肢静脉血栓形成。入院第5天，患者一般情况良好，无腹痛、腹胀，食欲有所改善，进食半流质饮食后无不适。大便黄软，潜血试验（±）。复查血常规示：血红蛋白105g/L，红细胞计数3.6×10¹²/L。患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流，询问出院后的注意事项。指导患者进行室内轻微活动，如缓慢行走，每次10-15分钟，每日2次。继续予口服泮托拉唑肠溶片，同时遵医嘱予铝碳酸镁咀嚼片1g，每日3次，餐前半小时服用，保护胃黏膜。（三）恢复期护理（入院第6天-出院当天）入院第6天，患者进食软食（如软米饭、清蒸鱼）后无不适，大便正常，潜血试验阴性。复查血常规示：血红蛋白110g/L，红细胞计数3.8×10¹²/L。患者精神状态良好，活动自如。继续加强健康宣教，详细指导患者出院后的用药方法、饮食调理、生活作息及复查时间。告知患者出院后需继续服用泮托拉唑肠溶片40mg，每日1次，晨起空腹服用，连续服用4-6周；铝碳酸镁咀嚼片1g，每日3次，餐后1-2小时服用，服用2周。饮食上需规律进食，少量多餐，避免暴饮暴食，戒烟限酒，避免饮用浓茶、咖啡。生活作息规律，避免熬夜，保持心情舒畅，避免精神紧张及压力过大。定期复查胃镜，出院后1个月来院复查。入院第7天，患者病情稳定，无任何不适症状，各项检查指标正常，符合出院条件。为患者办理出院手续，再次向患者及家属强调出院后的注意事项，留下科室联系电化，告知患者如有不适及时就诊。患者及家属对此次住院期间的护理服务表示满意，感谢医护人员的精心治疗和护理。四、护理反思与改进（一）护理效果评价通过对该患者实施上述护理措施，取得了较好的护理效果：患者住院期间无继续出血征象，血红蛋白水平由入院时的95g/L升至出院时的110g/L，血压、脉搏等生命体征维持在正常范围，体液平衡得以维持；腹痛症状在入院后48小时内明显缓解，NRS疼痛评分由6分降至2分以下，出院时无腹痛；营养状况逐步改善，体重无明显下降；焦虑情绪在3天内得到缓解，能积极配合治疗护理；患者及家属掌握了十二指肠糜烂出血的相关知识，出院前知识知晓率达到95%；住院期间皮肤黏膜保持完整，无压疮等皮肤损伤发生。各项护理目标均已达成。（二）护理过程中的亮点1.病情观察细致到位：入院初期密切监测患者生命体征及出血征象，每1小时测量生命体征，准确记录大便颜色、性状、量，及时发现患者仍有少量活动性出血，并遵医嘱采取相应的补液、止血措施，防止病情加重。2.饮食护理循序渐进：根据患者出血情况及医嘱，严格按照流质饮食-半流质饮食-软食的顺序逐步过渡饮食，每次进食前评估患者有无不适，进食后观察患者反应，确保饮食安全，促进患者胃肠道功能恢复。3.心理护理个性化：针对患者因工作压力大、担心病情及工作影响而产生的焦虑情绪，主动与患者沟通，耐心解释病情，介绍成功案例，指导放松技巧，给予心理支持，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（三）护理过程中存在的不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然患者及家属在出院前掌握了基本的疾病知识和护理要点，但对于疾病的诱发因素（如幽门螺杆菌感染的检测与治疗）、长期用药的注意事项（如泮托拉唑长期服用可能引起的不良反应）等方面的宣教还不够深入，患者及家属对这些知识的了解不够全面。2.对患者出院后的延续性护理关注不足：出院时虽然告知了患者复查时间和联系电化，但未建立系统的出院后随访机制，无法及时了解患者出院后的用药情况、饮食情况及病情恢复情况，不利于对患者进行长期的健康指导和病情监测。3.疼痛护理的措