手掌开放性损伤的护理个案

手掌开放性损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，35岁，已婚，育有一子，职业为装修工人，因“右手掌被电锯割伤1小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者入院时神志清楚，精神紧张，表情痛苦，自述受伤时正在进行木工作业，电锯失控后直接切割右手掌，伤口出血较多，自行用干净毛巾按压止血后由同事紧急送至我院。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史随当地计划进行。（二）入院病情评估1.一般情况评估：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m²。患者痛苦面容，强迫体位，右手掌用无菌纱布加压包扎，可见渗血。2.*局部伤口评估：拆除加压纱布后可见右手掌掌侧自第2掌指关节至腕横纹处有一长约8-的不规则伤口，伤口边缘不整齐，皮肤软组织挫裂严重，部分皮肤组织缺损，深达肌层。可清晰看见第2、3掌骨骨折断端，骨折端移位明显，掌长肌腱、指浅屈肌腱断裂，断端外露，伤口内可见木屑等异物残留。右手拇指、食指、中指感觉麻木，活动受限，末梢血运尚可，毛细血管充盈时间约2秒，桡动脉搏动可触及。3.辅助检查评估：急诊血常规示白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能检查：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。右手正斜位X线片示：右手第2、3掌骨中段骨折，骨折线清晰，骨折端移位明显，未见关节脱位。急诊肝肾功能、电解质、血糖等检查结果均在正常范围内。4.心理社会评估：患者为家庭主要劳动力，受伤后担心手术效果及术后恢复情况，害怕影响今后工作和家庭经济收入，表现出明显的焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分为58分，属于轻度焦虑。家属对患者病情较为担忧，积极配合治疗，但对术后护理知识了解较少。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与手掌组织损伤、骨折及手术创伤有关。2.有感染的风险：与伤口开放性损伤、异物残留、手术操作及机体抵抗力下降有关。3.肢体活动障碍：与手掌骨折、肌腱神经损伤、术后制动及疼痛有关。4.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及家庭经济负担有关。5.知识缺乏：与缺乏手掌开放性损伤术后护理、功能锻炼及康复相关知识有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与术后长期卧床、*局部受压及伤口渗液刺激有关。（二）护理目标1.短期目标（术后1-3天）：患者疼痛评分控制在3分以下；伤口无红肿、渗液，体温维持在正常范围；患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下；患者及家属掌握基本的伤口护理注意事项。2.中期目标（术后1-2周）：伤口愈合良好，无感染迹象；右手末梢血运正常，感觉逐渐恢复；患者能配合进行简单的功能锻炼；掌握正确的功能锻炼方法。3.长期目标（术后1-3个月）：骨折愈合良好，肌腱神经功能逐渐恢复；右手手掌及手指活动功能基本恢复正常，能完成日常生活活动；患者焦虑情绪消失，恢复正常工作和生活。（三）护理措施计划1.疼痛管理：采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度，根据评分给予相应的镇痛措施，如口服非甾体类抗炎药或肌内注射镇痛药物；同时给予非药物镇痛措施，如舒适体位摆放、分散注意力等。2.感染预防：严格执行无菌操作，定期更换伤口敷料，观察伤口愈合情况；遵医嘱合理使用抗生素；监测患者体温、血常规等感染指标；指导患者保持伤口清洁干燥，避免沾水。3.肢体护理：术后抬高患肢，高于心脏水平15-30-，促进静脉回流，减轻肿胀；观察患肢末梢血运、感觉及活动情况，每2小时记录一次；保持患肢制动于功能位，避免骨折移位。4.心理护理：主动与患者沟通交流，了解其心理状态，耐心解答患者疑问；向患者介绍手术成功案例及术后康复过程，增强其治疗信心；鼓励家属给予患者心理支持，缓解其焦虑情绪。5.健康教育：向患者及家属讲解手掌开放性损伤的相关知识、术后护理要点及功能锻炼方法；发放健康教育手册，采用图文并茂的方式进行讲解；定期评估患者及家属的知识掌握情况，及时补充讲解。6.皮肤护理：保持床单位清洁干燥，定期翻身，每2小时一次，避免*局部皮肤长期受压；观察患者皮肤情况，尤其是骨隆突部位，防止压疮发生。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.急救处理：患者入院后，立即协助医生进行伤口初步处理，用无菌生理盐水彻底冲洗伤口，清除可见异物，然后用碘伏消毒伤口周围皮肤，用无菌纱布加压包扎止血。同时建立静脉通路，遵医嘱快速输注平衡液500ml，补充血容量，预防休克。2.术前准备：完善各项术前检查，如心电图、胸片等，确保患者无手术禁忌证；告知患者及家属手术的目的、方法、风险及注意事项，签署手术知情同意书；备皮，范围为右手及前臂上1/3，剃除毛发，用肥皂水清洗后再用碘伏消毒；遵医嘱术前30分钟肌内注射头孢曲松钠1.0g预防感染，肌内注射苯巴比妥钠0.1g镇静。3.心理护理：术前患者焦虑情绪明显，护士主动与患者沟通，向其介绍手术医生的技术水平和经验，以及手术室的环境和设备，缓解其对手术的恐惧。同时鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持，让患者以积极的心态配合手术。（二）术后护理干预1.术后病情观察：患者术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录一次，直至生命体征平稳。观察伤口敷料有无渗血、渗液，若渗血较多，及时报告医生更换敷料并加压包扎。观察右手末梢血运，包括手指颜色、温度、毛细血管充盈时间及桡动脉搏动情况，每2小时记录一次，发现异常及时处理。2.疼痛管理：术后6小时，患者诉伤口疼痛，NRS评分为6分，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g。30分钟后再次评估疼痛程度，NRS评分为3分。之后每4小时评估一次疼痛，患者疼痛评分均维持在3分以下。同时指导患者采取舒适体位，将右手抬高至高于心脏水平，避免压迫伤口，通过听音乐、与家属聊天等方式分散注意力，减轻疼痛。3.感染预防：术后遵医嘱给予头孢曲松钠1.0g静脉滴注，每日2次，连续使用5天。保持伤口敷料清洁干燥，术后第1天更换伤口敷料，观察伤口无红肿、渗液，伤口边缘组织新鲜。之后每3天更换一次敷料，更换时严格执行无菌操作。监测患者体温，每日测量4次，术后前3天体温均在36.5-37.2℃之间，无发热现象。术后第3天复查血常规，白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，均恢复正常。4.肢体护理：术后将右手用支具固定于功能位，避免骨折移位和肌腱再次断裂。指导患者保持患肢制动，避免过度活动。术后第2天，患者诉右手手指肿胀明显，遵医嘱给予抬高患肢、*局部冷敷等处理，每次冷敷15-20分钟，每日3次。3天后手指肿胀明显减轻。观察右手感觉恢复情况，术后第1天患者右手拇指、食指、中指感觉仍麻木，术后第3天开始，手指麻木感逐渐减轻，术后1周，手指感觉基本恢复正常。5.功能锻炼指导：功能锻炼是促进手部功能恢复的关键，根据患者术后恢复情况，分阶段进行指导。（1）术后1-3天：指导患者进行手指被动活动，由护士或家属协助进行右手手指的屈伸动作，每个手指屈伸5-10次，每日3次，动作轻柔缓慢，避免用力过度。同时进行前臂肌肉的等长收缩训练，每次收缩维持5-10秒，放松5秒，每组10次，每日3组。（2）术后4-7天：指导患者进行手指主动活动，逐渐增加手指屈伸的幅度和频率，每个手指主动屈伸10-15次，每日3次。同时进行腕关节的轻微活动，如腕关节的屈伸和旋转，每个动作10次，每日3次。（3）术后2周-1个月：拆除伤口缝线后，指导患者进行手部的精细动作训练，如抓握小球、捏毛巾、写字等，逐渐恢复手部的日常生活活动能力。同时进行手指的抗阻力训练，如用手指捏握弹力球，每次训练10-15分钟，每日3次。（4）术后1-3个月：指导患者进行复杂的手部功能训练，如使用工具、操作电脑等，逐渐恢复工作能力。定期复查右手X线片，根据骨折愈合情况调整功能锻炼计划。6.心理护理：术后患者仍担心手术效果和恢复情况，护士每日与患者沟通交流，了解其心理状态，向其展示伤口愈合情况和手指功能恢复x，增强其康复信心。患者SAS评分术后第3天降至50分，术后1周降至40分，焦虑情绪明显缓解。鼓励患者积极参与功能锻炼，与其他康复患者交流经验，保持乐观的心态。7.健康教育：术后向患者及家属详细讲解术后护理要点，包括伤口护理、患肢制动、功能锻炼等。发放健康教育手册，指导患者正确用药，告知药物的用法、用量及注意事项。告知患者术后饮食注意事项，鼓励患者进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合和骨折修复。指导患者定期复查，术后1周、2周、1个月、3个月分别复查右手X线片，观察骨折愈合情况。8.皮肤护理：患者术后卧床期间，保持床单位清洁干燥，平整无褶皱。每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。观察患者皮肤情况，尤其是骶尾部、肩胛部等骨隆突部位，皮肤颜色正常，无压疮迹象。指导患者保持皮肤清洁，每日用温水擦浴，更换干净衣物。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用NRS评分法动态评估患者疼痛程度，根据评分给予药物和非药物镇痛措施，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒适度。2.感染预防措施到位：严格执行无菌操作，合理使用抗生素，密切监测感染指标，保持伤口清洁干燥，患者术后无感染发生，伤口愈合良好。3.功能锻炼分阶段指导：根据患者术后恢复情况，制定了详细的分阶段功能锻炼计划，由被动活动到主动活动，由简单动作到复杂动作，循序渐进，促进了患者手部功能的恢复。4.心理护理贯穿全程：术前、术后均重视患者的心理状态，通过沟通交流、心理支持等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了其治疗和康复的信心。（二）护理不足1.功能锻炼指导的细致程度有待提高：在术后早期功能锻炼阶段，虽然制定了锻炼计划，但对患者锻炼动作的规范性指导不够细致，部分患者在锻炼过程中出现动作不标准的情况，影响了锻炼效果。2.健康教育的方式不够丰富：目前主要采用口头讲解和发放手册的方式进行健康教育，形式较为单一，患者及家属的接受程度和记忆效果有待提高。3.术后随访机制不够完善：患者出院后，虽然告知了定期复查时间，但缺乏有效的随访跟踪机制，无法及时了解患者出院后的康复情况和遇到的问题，不能给予及时的指导和帮助。（三）改进措施1.加强功能锻炼指导的规范性：在今后的护理工作中，对于手部损伤患者的功能锻炼，应增加示范讲解的次数，采用视频、图片等直观的方式进行指导，确保患者掌握正确的锻炼方法。同时，增加功能锻炼的巡视次数，及时纠正患者不标准的动作，提高锻炼效果。2.丰富健康教育方式：除了口头讲解和发放手册外，可制作健康教育视频、动画等多媒体资料，在病房电视上循环播放；组织康复患者分享会，让患者之间相互交流经验；建立微xin交流群，定期推送康复知识和注意事项，方便患者及家属随时咨询。3.完善术后随访机制：建立患者术后随访当案，记录患者的基本信息、手术情况、出院时恢复情况及复查时间。采用电hua、微xin等方式进行随访，出院后1周、2周、1个月、3个月各随访一次，了解患者的康复情况，解答患者的疑问，