手指钮孔状变形的护理个案

手指钮孔状变形的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张女士，58岁，退休教师，因“右手中指近侧指间关节肿胀、畸形伴活动受限3个月，加重1周”于2025年7月15日入院。患者既往有类风湿关节炎病史8年，长期口服甲氨蝶呤（10mg/周）、来氟米特（20mg/日）治疗，病情控制尚可。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。入院时神志清楚，精神状态尚可，饮食睡眠正常，二便通畅。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现右手中指近侧指间关节（P-）肿胀、疼痛，呈持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，活动后疼痛加重，休息后可稍缓解。自行外用“扶他林软膏”后症状无明显改善，未及时就医。1周前上述症状加重，右手中指P-关节出现明显畸形，呈“钮孔状”，即近侧指间关节屈曲畸形，远侧指间关节过伸畸形，无法完成握拳、屈伸等动作，日常生活如穿衣、扣纽扣、持筷等受到严重影响，遂来我院就诊，门诊以“类风湿关节炎活动期、右手中指钮孔状畸形”收入院。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，体重x24.2kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。专科检查：双手呈类风湿关节炎典型改变，右手掌指关节（MCP）、近侧指间关节（P-）均有不同程度肿胀、压痛，其中右手中指P-关节肿胀明显，周径为6.5-（左侧同部位为5.0-），*局部皮温稍高，压痛评分（VAS）为7分。右手中指呈典型“钮孔状畸形”，P-关节屈曲约30°，无法伸直；远侧指间关节（D-）过伸约15°，活动受限。右手中指P-关节主动屈曲活动度为0°-30°（正常为0°-100°），主动伸直活动度为30°-0°（正常为0°-0°）；D-关节主动屈曲活动度为0°-20°（正常为0°-80°），主动伸直活动度为-15°-0°（正常为0°-0°）。左手各关节肿胀、压痛较轻，无明显畸形，活动度基本正常。双腕关节、肘关节、膝关节无明显肿胀、压痛，活动度正常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血沉（ESR）：55mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：38mg/L（正常参考值0-10mg/L）。类风湿因子（RF）：120IU/ml（正常参考值0-20IU/ml）。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阳性（滴度1:1000）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围内。2.影像学检查：右手中指X线片示：近侧指间关节间隙狭窄，关节面骨质侵蚀，软骨下骨囊性变，关节周围软组织肿胀，符合类风湿关节炎活动期改变。右手MRI示：右手中指P-关节滑膜增厚、水肿，关节腔积液，伸肌腱中央束断裂，侧束向掌侧移位，支持“钮孔状畸形”诊断。（五）护理评估1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者右手中指疼痛程度为7分，属于中度疼痛，夜间疼痛明显，影响睡眠质量。2.功能障碍评估：采用日常生活活动能力x（ADL）评估，患者得分65分，属于中度功能障碍，主要表现为穿衣、扣纽扣、持筷、洗漱等动作完成困难。3.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）评估，SAS得分58分，SDS得分55分，提示患者存在轻度焦虑和抑郁情绪。患者因手指畸形影响外观及日常生活，担心病情x及预后，心理压力较大。4.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）评估，患者营养状况良好，无营养不良表现。5.疾病认知评估：患者对类风湿关节炎的疾病知识有一定了解，但对“钮孔状畸形”的病因、治疗及护理知识掌握不足，缺乏正确的功能锻炼方法。二、护理计划与目标（一）整体护理目标通过系统化的护理干预，控制患者类风湿关节炎活动，减轻右手中指关节肿胀、疼痛，改善手指功能，纠正或延缓钮孔状畸形x，提高患者日常生活活动能力，缓解焦虑抑郁情绪，增强疾病认知及自我护理能力，促进患者康复。（二）具体护理目标1.近期目标（入院1-7天）：患者右手中指疼痛VAS评分降至4分以下，夜间睡眠质量改善，睡眠时间达到6-8小时/天。右手中指P-关节肿胀减轻，周径较入院时缩小0.5-以上，皮温恢复正常。患者掌握2-3种疼痛缓解方法，焦虑抑郁情绪有所缓解，SAS、SDS得分均降至50分以下。患者及家属了解手指钮孔状畸形的相关知识及护理要点。2.中期目标（入院8-14天）：患者右手中指P-关节屈曲畸形角度减少至15°以下，伸直活动度改善至10°-0°；D-关节过伸畸形角度减少至5°以下，屈曲活动度改善至0°-40°。ADL评分提高至80分以上，能够独立完成穿衣、扣纽扣、持筷等日常生活活动。患者熟练掌握手指功能锻炼方法，能够按时、正确进行锻炼。实验室检查指标ESR降至30mm/h以下，CRP降至15mg/L以下，病情得到有效控制。3.远期目标（出院后1-3个月）：患者右手中指钮孔状畸形无进一步x，关节活动度维持或进一步改善。ADL评分维持在90分以上，日常生活活动能力恢复良好。患者能够坚持长期规范治疗及自我护理，定期复查，疾病复发率降低。患者心理状态良好，焦虑抑郁情绪消失，积极面对生活。三、护理过程与干预措施（一）体位护理与*局部制动为减轻右手中指关节的负重和压力，缓解肿胀疼痛，指导患者保持正确的体位。休息时将右手抬高，高于心脏水平，垫软枕支撑，促进静脉回流，减轻水肿。避免长时间下垂或握拳姿势，防止关节进一步畸形。在急性期（入院前3天），遵医嘱给予右手中指P-关节夹板固定，采用低温热塑夹板，将P-关节固定于伸直位，每天固定时间为12-16小时，期间定时取下夹板进行关节活动和皮肤护理，防止关节僵硬及皮肤压疮。夹板固定期间密切观察手指末梢血液循环、感觉及运动情况，如出现手指苍白、麻木、疼痛加剧等异常，及时调整夹板松紧度。（二）疼痛管理1.药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（NSAIDs）布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，饭后服用，以减轻胃肠道刺激。同时观察药物疗效及不良反应，如患者出现胃痛、恶心等症状，及时报告医生调整用药。入院第3天，患者疼痛VAS评分降至5分，遵医嘱将布洛芬剂量调整为0.2g口服，每12小时一次。2.物理止痛：采用冷疗和热疗交替进行。急性期（入院前3天）给予右手中指P-关节冷疗，用冰袋包裹毛巾后敷于患处，每次15-20分钟，每天3次，可使*局部血管收缩，减轻肿胀疼痛。缓解期（入院3天后）给予热疗，采用红外线照射，温度调节为40-50℃，距离患处30-50-，每次20-30分钟，每天2次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。3.心理干预止痛：与患者进行充分沟通，倾听其主诉，给予心理支持和安慰。指导患者采用放松训练法，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，每天2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，减轻疼痛感知。同时鼓励患者听音乐、看报纸等，转移注意力，缓解疼痛。4.疼痛评估：每天定时（上午9点、下午4点、晚上8点）采用VAS评分法评估患者疼痛程度，并记录于护理单上，根据疼痛评分调整止痛措施。入院第7天，患者疼痛VAS评分降至3分，夜间睡眠质量明显改善，睡眠时间达到7-8小时/天。（三）功能锻炼护理根据患者病情恢复情况，制定循序渐进的功能锻炼计划，指导患者正确进行锻炼，以改善手指关节活动度，增强肌肉力量，防止关节僵硬。1.急性期功能锻炼（入院1-3天）：此期以被动活动为主，在夹板固定取下期间，由护士协助患者进行右手中指P-关节和D-关节的被动屈伸活动，每个关节活动5-10次，每天3次，活动幅度以患者耐受为宜，避免引起疼痛加剧。同时进行腕关节、肘关节及其他手指的主动活动，如腕关节屈伸、旋转，其他手指的握拳、伸展等，每个动作10-15次，每天3次，防止其他关节僵硬。2.缓解期功能锻炼（入院4-14天）：此期逐渐过渡到主动活动为主，被动活动为辅。P-关节伸直训练：指导患者用左手辅助右手中指P-关节伸直，保持5-10秒后放松，重复10-15次，每天3次。逐渐减少左手辅助力度，直至能够主动伸直。P-关节屈曲训练：患者右手握拳，尽量使右手中指P-关节屈曲，保持5-10秒后伸展，重复10-15次，每天3次。可在手指末端悬挂适量重物（如50g砝码）进行抗阻训练，增强屈肌力量。D-关节屈曲训练：指导患者用左手捏住右手中指D-关节，辅助其屈曲，保持5-10秒后放松，重复10-15次，每天3次。手指抓握训练：使用握力球（初始重量为1kg）进行抓握训练，每次抓握保持5秒，重复10-15次，每天3次，逐渐增加握力球重量。日常生活活动模拟训练：指导患者进行穿衣、扣纽扣、系鞋带、持筷、写字、洗漱等日常生活活动模拟训练，每天2次，每次30分钟，提高生活自理能力。3.出院前功能锻炼指导：向患者及家属详细讲解出院后功能锻炼的方法、频率及注意事项，发放功能锻炼指导手册，录制锻炼视频，方便患者在家中参照执行。强调锻炼要持之以恒，循序渐进，避免过度劳累，如出现关节疼痛加剧、肿胀等情况，应暂停锻炼并及时就医。入院第14天，患者右手中指P-关节屈曲畸形角度减少至10°，伸直活动度改善至5°-0°；D-关节过伸畸形角度减少至3°，屈曲活动度改善至0°-50°。ADL评分提高至85分，能够独立完成各项日常生活活动。（四）药物治疗护理患者入院后遵医嘱给予类风湿关节炎规范治疗，护理人员密切观察药物疗效及不良反应，做好用药指导。1.改善病情抗风湿药（DMARDs）：继续口服甲氨蝶呤10mg/周、来氟米特20mg/日。指导患者甲氨蝶呤每周固定时间服用，服药期间定期复查血常规、肝肾功能，观察有无恶心、呕吐、口腔溃疡等不良反应。来氟米特应饭后服用，注意观察有无腹泻、皮疹等症状。2.糖皮质激素：因患者病情活动明显，遵医嘱给予甲泼尼龙片8mg口服，每天1次，晨起顿服。告知患者糖皮质激素的作用及短期使用的必要性，观察有无血糖升高、血压升高、消化道出血等不良反应，定期监测血糖、血压。3.生物制剂：入院第5天，遵医嘱给予依那西普注射液25mg皮下注射，每周2次。注射前向患者及家属解释生物制剂的作用、使用方法及注意事项，选择上臂外侧三角肌下方或腹部作为注射部位，轮换注射，严格执行无菌操作，注射后观察有无*局部红肿、疼痛、皮疹等不良反应，以及有无发热、乏力等全身症状。4.用药依从性指导：向患者强调长期规范用药的重要性，告知患者不可自行增减药量或停药，以免引起病情复发或加重。建立用药时间表，提醒患者按时服药、注射，定期复查。入院第14天，患者实验室检查指标ESR降至25mm/h，CRP降至12mg/L，病情得到有效控制。（五）心理护理1.建立良好护患关系：护理人员主动与患者沟通交流，关心体贴患者，了解其心理需求，尊重患者的感受，给予情感支持，使患者感受到被理解和重视，增强信任感。2.心理疏导：针对患者的焦虑抑郁情绪，进行针对性的心理疏导。向患者讲解类风湿关节炎及手指钮孔状畸形的治疗x和成功案例，帮助患者树立战胜疾病的信心。鼓励患者表达内心的感受，对其提出的问题耐心解答，消除患者的顾虑。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神和生活上的支持，共同帮助患者缓解心理压力，积极配合治疗和护理。4.放松训练：指导患者进行冥想、听舒缓音乐等放松训练，每天2次，每次20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，调节心理状态。入院第7天，患者SAS得分降至45分，SDS得分降至42分，焦虑抑郁情绪明显缓解。出院前，患者心理状态良好，能够积极面对疾病和生活。（六）健康教育1.疾病知识教育：采用口头讲解、发放宣传手册、观看教育视频等方式，向患者及家属详细介绍类风湿关节炎的病因、临床表现、诊断标准、治疗方法及预后，重点讲解手指钮孔状畸形的发生机制、预防措施及护理要点，提高患者及家属对疾病的认知水平。2.日常生活指导：饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免食用辛辣、刺激性食物及生冷食物。同时注意营养均衡，控制体重，避免肥胖加重关节负担。休息与活动指导：告知患者保证充足的睡眠，避免过度劳累。日常生活中注意保护关节，避免提重物、用力握拳等动作，减少关节损伤。选择合适的鞋子，避免穿高跟鞋，减轻足部关节负担。环境指导：保持居住环境干燥、通风，避免潮湿寒冷，注意保暖，尤其是手部关节，冬季外出时佩戴手套。3.自我护理指导：指导患者学会自我监测病情，如观察关节肿胀、疼痛、活动度变化，定期测量体温、血压等。教会患者正确进行手指功能锻炼的方法，以及夹板固定的护理要点。告知患者出现关节疼痛加剧、肿胀明显、发热等症状时，应及时就医。4.复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，复查项目包括血常规、肝肾功能、ESR、CRP、RF、关节X线片等，复查时间为出院后1个月、3个月、6个月，以后每6个月复查一次，以便医生及时调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个性化：根据患者疼痛程度及病情变化，采用药物止痛、物理止痛、心理干预止痛相结合的综合疼痛管理措施，并动态评估疼痛效果，及时调整止痛方案，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度和睡眠质量。2.功能锻炼循序渐进：根据患者病情恢复情况，制定了急性期、缓解期及出院前的功能锻炼计划，从被动活动逐渐过渡到主动活动，结合日常生活活动模拟训练，使患者手指关节活动度和日常生活活动能力得到了明显改善，达到了预期的护理目标。3.心理护理及时有效：针对患者的焦虑抑郁情绪，及时进行心理疏导和干预，充分利用家庭支持系统，帮助患者缓解心理压力，树立战胜疾病的信心，促进了患者的心理康复。4.健康教育多元化：采用多种健康教育方式，向患者及家属全面普及疾病知识和自我护理技能，提高了患者的疾病认知水平和自我护理能力，为患者出院后的长期康复奠定了良好的基础。（二）护理不足1.功能锻炼指导的精细化程度有待提高：在功能锻炼过程中，虽然制定了详细的锻炼计划，但对于患者个体差异的考虑不够充分，如患者在进行抗阻训练时，砝码重量的调整不够及时准确，可能影响锻炼效果。2.对患者家属的健康教育深度不够：在健康教育过程中，更多地关注了患者本人，对家属的健