胎膜炎的护理个案

胎膜炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，28岁，已婚，孕36+4周，G1P0，因“下腹坠胀伴发热2小时”于2025年10月15日14:00急诊入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5天，末次月经2025年1月20日，预产期2025年10月27日。孕期定期产检，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，孕期各项检查（唐氏筛查、无创DNA检测、大排畸B超等）均未见明显异常，孕晚期无妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等并发症。（二）主诉与现病史患者入院前2小时无明显诱因出现下腹坠胀感，呈阵发性，间隔约10-15分钟，持续30-40秒，伴发热，自测体温38.2℃，无寒战，无阴道流血流液，无头痛、头晕，无胸闷、气促。遂至我院急诊就诊，急诊查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，C反应蛋白（CRP）35mg/L；胎心监护提示胎心基线150次/分，偶有晚期减速；B超提示：单胎头位，双顶径9.0-，gu骨长7.2-，羊水x10.5-，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ级，胎膜线模糊。急诊以“孕36+4周G1P0头位，先兆早产，胎膜炎？”收入我科。（三）既往史与个人史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史无特殊，无烟酒嗜好，否认接触有毒有害物质及放射性物质。家族史无特殊遗传病史。（四）身体评估入院时体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，急性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈妊娠腹型，下腹可见不规律宫缩，宫缩时宫体变硬，压痛不明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。产科检查：宫高32-，腹围98-，胎心152次/分，胎位LOA，宫缩间隔8-10分钟，持续30-45秒，强度弱。阴道检查：宫颈管消退70%，宫口未开，胎膜未破，阴道内可见少量淡黄色分泌物，质稠，无异味，宫颈举痛阴性。（五）辅助检查1.血常规（2025-10-1514:30）：白细胞计数16.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比83.5%，淋巴细胞百分比12.1%，单核细胞百分比4.0%，嗜酸性粒细胞百分比0.3%，嗜碱性粒细胞百分比0.1%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.C反应蛋白（2025-10-1514:35）：42mg/L（参考值0-10mg/L）。3.降钙素原（2025-10-1514:40）：0.8ng/mL（参考值0-0.5ng/mL）。4.胎心监护（2025-10-1515:00）：胎心基线155次/分，变异中等，偶见晚期减速，宫缩频率6-8分钟/次，持续40-50秒。5.阴道分泌物检查（2025-10-1515:10）：清洁度Ⅲ度，白细胞+++，红细胞-，霉菌-，滴虫-，线索细胞-，胺试验阴性。6.血培养+药敏（2025-10-1515:20）：待回报。7.肝肾功能、电解质（2025-10-1515:30）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。（六）心理社会评估患者为初产妇，对胎膜炎及先兆早产知识了解较少，入院后因担心胎儿安危及自身病情，出现焦虑、紧张情绪，表现为频繁询问医护人员病情，睡眠质量下降。家属对患者及胎儿情况也高度关注，希望得到及时有效的治疗和护理。患者家庭经济条件良好，家属支持系统完善。（七）护理诊断1.体温过高与胎膜炎引起的感染有关。2.有胎儿受伤的风险与胎膜炎导致的胎儿宫内窘迫、早产有关。3.焦虑与担心胎儿安危及自身病情有关。4.知识缺乏与对胎膜炎及先兆早产的疾病知识、护理要点不了解有关。5.潜在并发症：感染性休克、产后出血、新生儿感染等。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者体温在24小时内降至正常范围（36.5-37.2℃），并维持稳定。2.胎儿宫内窘迫得到及时纠正，胎心监护恢复正常，顺利分娩，新生儿无明显感染征象。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。4.患者及家属掌握胎膜炎及先兆早产的相关知识和护理要点。5.无感染性休克、产后出血等并发症发生。（二）具体护理计划1.体温过高的护理计划：每4小时监测体温一次，体温超过38.5℃时给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头等），遵医嘱使用退热药物；保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml；密切观察患者体温变化及伴随症状，记录降温效果。2.胎儿安全的护理计划：持续胎心监护，每30分钟记录胎心基线、变异及减速情况；密切观察宫缩频率、强度及持续时间，记录宫缩曲线；遵医嘱给予宫缩抑制剂（如硫酸镁）及糖皮质激素（如地塞米松）促进胎儿肺成熟；定期复查B超，监测胎儿宫内情况、羊水x及胎盘功能；准备好新生儿抢救物品，做好早产新生儿的抢救准备。3.焦虑情绪的护理计划：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，给予心理疏导和情感支持；向患者及家属及时告知病情变化及治疗x，增强其对治疗的信心；鼓励家属多陪伴患者，给予家庭支持；提供安静舒适的休息环境，减少外界刺激，帮助患者放松心情。4.知识缺乏的护理计划：向患者及家属讲解胎膜炎及先兆早产的病因、临床表现、治疗原则及预后；指导患者正确识别病情变化的征象，如体温升高、宫缩加强、阴道流液等，及时告知医护人员；向患者及家属介绍各项检查及治疗措施的目的和注意事项；发放相关疾病知识手册，供患者及家属查阅。5.潜在并发症的护理计划：密切监测患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）及意识状态，每小时记录一次；观察患者阴道出血量、颜色及性质，记录产后出血量；监测血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标及肝肾功能、电解质变化；遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应；做好产后护理，保持外阴清洁干燥，预防感染。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-10-1514:00-18:00）患者入院后，立即安排入抢救室，给予左侧卧位，持续吸氧（氧流量3L/min），连接胎心监护仪进行持续胎心监护。测量生命体征：体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%。遵医嘱建立静脉通路，给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，同时抽取血标本送检血常规、C反应蛋白、降钙素原、血培养+药敏、肝肾功能、电解质等。针对体温过高，给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处），擦拭时间约15-20分钟，擦浴后30分钟复测体温降至38.1℃。鼓励患者多饮水，给予温开水200ml，指导患者少量多次饮用。向患者及家属解释发热的原因及降温措施，缓解其紧张情绪。胎心监护提示胎心基线155次/分，偶见晚期减速，宫缩频率6-8分钟/次，持续40-50秒。遵医嘱给予25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注（滴速30滴/分）抑制宫缩，同时给予地塞米松10mg肌内注射促进胎儿肺成熟。在使用硫酸镁过程中，密切观察患者的膝腱反射、呼吸及尿量，每小时记录一次，确保膝腱反射存在，呼吸不少于16次/分，尿量不少于25ml/h。与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因，向其讲解目前胎儿的情况及采取的治疗措施，告知胎膜炎经过及时有效的治疗后预后较好，增强其信心。鼓励家属陪伴在旁，给予患者心理支持。（二）病情观察与护理（2025-10-1518:00-2025-10-1608:00）18:00复测体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸19次/分，血压118/78mmHg。胎心监护提示胎心基线150次/分，变异中等，晚期减速消失，宫缩频率8-10分钟/次，持续30-40秒，强度减弱。患者下腹坠胀感有所缓解，无其他不适主诉。遵医嘱继续静脉滴注0.9%氯化钠注射液500ml，加入头孢曲松钠2.0g（根据经验用药，待血培养结果回报后调整）抗感染治疗，滴速50滴/分。20:00体温37.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压116/76mmHg。胎心基线148次/分，宫缩频率10-12分钟/次，持续20-30秒。患者精神状态好转，焦虑情绪减轻，能主动与医护人员交流。指导患者进食清淡易消化的流质饮食，如小米粥、蔬菜汤等，保证营养摄入。22:00体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。复查血常规：白细胞计数14.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，C反应蛋白30mg/L。硫酸镁静脉滴注完毕，遵医嘱停用硫酸镁，继续观察宫缩情况。患者已排尿300ml，膝腱反射存在，呼吸正常。00:00体温37.0℃，脉搏82次/分，呼吸17次/分，血压X/74mmHg。胎心监护无异常，宫缩基本消失。患者入睡，睡眠质量较好。定期巡视病房，观察患者生命体征及胎心变化，避免打扰患者休息。04:00体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸17次/分，血压112/72mmHg。胎心基线145次/分，无宫缩。患者无不适主诉，继续抗感染治疗。06:00体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压110/70mmHg。患者清醒，精神状态良好，食欲尚可，进食米粥一碗。指导患者进行适当的床上活动，如翻身、四肢活动等，促进血液循环。（三）治疗期间护理（2025-10-1608:00-2025-10-1808:00）10月16日08:00，患者体温36.5℃，生命体征平稳。胎心监护正常，无宫缩。血培养+药敏结果回报：无细菌生长。遵医嘱继续使用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，抗感染治疗。复查C反应蛋白15mg/L，降钙素原0.3ng/mL，炎症指标较前明显下降。护理过程中，每日监测体温4次，均维持在36.5-37.0℃之间。密切观察患者宫缩情况，未再出现宫缩。每日复查血常规、C反应蛋白，炎症指标逐渐恢复正常。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，保证充足的营养摄入，增强机体抵抗力。保持外阴清洁干燥，每日用0.05%聚维酮碘溶液外阴擦洗2次，更换无菌会阴垫，预防感染。向患者及家属进一步讲解胎膜炎的治疗过程及注意事项，告知目前病情恢复良好，鼓励患者保持积极乐观的心态。指导患者进行适当的活动，如室内散步等，但避免剧烈运动和过度劳累。教会患者数胎动的方法，每日早中晚各数一小时，每小时胎动不少于3次，12小时胎动不少于10次，如有异常及时告知医护人员。10月17日复查B超：单胎头位，双顶径9.1-，gu骨长7.3-，羊水x11.0-，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ级，胎膜线清晰，胎儿宫内情况良好。患者及家属对治疗效果满意，焦虑情绪完全缓解。（四）分娩及产后护理（2025-10-1808:00-2025-10-2008:00）10月18日06:00，患者出现规律宫缩，间隔5-6分钟，持续30-40秒，强度中等。体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。胎心监护正常。立即通知医生，做好分娩准备。遵医嘱停用抗生素，护送患者至产房。在产房内，密切观察患者宫缩、胎心及产程x情况。指导患者正确运用呼吸法减轻宫缩疼痛，给予心理支持和鼓励。12:30患者宫口开全，13:10经阴道自然分娩一男婴，体重2800g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。新生儿出生后立即清理呼吸道，擦干身体，保暖，进行早接触、早吸吮。产后患者返回病房，给予去枕平卧位6小时，监测生命体征：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。观察子宫收缩情况，宫底位于脐下一指，质硬，阴道出血量约150ml，颜色鲜红，无血块。指导患者进行母乳喂养，讲解母乳喂养的好处及正确方法。保持外阴清洁，每日用0.05%聚维酮碘溶液外阴擦洗2次，更换无菌会阴垫。产后24小时内，每2小时监测生命体征、子宫收缩及阴道出血量一次，均无异常。新生儿吃奶好，哭声响亮，大小便正常，无发热、黄疸等异常情况。10月19日复查血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均正常。（五）出院指导10月20日，患者及新生儿病情稳定，符合出院条件。给予出院指导：①产后注意休息，保证充足睡眠，避免劳累；②饮食清淡易消化，富含营养，多喝汤类促进乳汁分泌；③保持外阴清洁干燥，产后42天内禁止性生活及盆浴；④注意观察恶露情况，一般产后4-6周恶露干净，如出现恶露增多、颜色异常、有异味等及时就诊；⑤新生儿注意保暖，按需哺乳，观察新生儿吃奶、睡眠、大小便及黄疸情况，按时进行新生儿疫苗接种；⑥产后42天携新生儿返院复查。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.入院初期病情评估全面准确，及时发现患者胎膜炎合并先兆早产的情况，迅速采取有效的护理措施，如持续胎心监护、吸氧、建立静脉通路、物理降温等，为后续治疗赢得了时间。2.在使用硫酸镁过程中，严格遵守用药规范，密切观察患者的膝腱反射、呼吸及尿量，确保用药安全，未发生硫酸镁中毒等不良反应。3.注重患者的心理护理，针对患者的焦虑情绪，及时进行心理疏导和情感支持，同时鼓励家属参与护理过程，给予患者家庭支持，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.健康教育贯穿整个护理过程，从入院时的疾病知识讲解到出院后的康复指导，内容全面、具体，患者及家属能够较好地掌握相关知识和技能，为患者的康复奠定了良好的基础。（二）存在的不足1.病情观察的细致度有待提高：在