糖尿病伴有多个并发症的护理个案

糖尿病伴有多个并发症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，65岁，汉族，已婚，退休教师。因“多饮、多尿15年，视物模糊3年，双下肢麻木疼痛1年，加重伴水肿1周”于2025年3月10日入院。患者15年前无明显诱因出现多饮、多尿症状，每日饮水量约3000ml，尿量与饮水量相当，体重较前下降约5kg，就诊于当地医院，查空腹血糖12.3mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初始给予口服二甲双胍片0.5gtid治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动在8-10mmol/L，餐后2小时血糖12-15mmol/L）。5年前加用胰岛素治疗（精蛋白锌重组人胰岛素注射液，早14U、晚12U皮下注射），血糖控制仍不理想。3年前出现双眼视物模糊，诊断为“糖尿病视网膜病变（增殖期）”，行激光治疗2次。1年前出现双下肢对称性麻木、刺痛，夜间明显，诊断为“糖尿病周围神经病变”。1周前患者双下肢水肿加重，伴乏力、食欲减退，为求进一步治疗入院。（二）主诉与现病史主诉：多饮、多尿15年，视物模糊3年，双下肢麻木疼痛1年，加重伴水肿1周。现病史：患者15年前确诊2型糖尿病后，长期口服药物及胰岛素治疗，但血糖控制欠佳。3年前无明显诱因出现双眼视物模糊，无眼痛、畏光、流泪，于眼科就诊，查眼底示视网膜新生血管形成，诊断为“糖尿病视网膜病变（增殖期）”，先后行2次视网膜激光光凝治疗，术后视物模糊症状稍有缓解，但仍逐渐加重。1年前出现双下肢对称性麻木，以足底、足背为主，伴针刺样疼痛，夜间及行走时加重，影响睡眠，曾口服甲钴胺片0.5mgtid营养神经治疗，症状无明显改善。1周前患者自觉双下肢水肿较前明显，从脚踝逐渐蔓延至小腿，按压有凹陷，伴乏力、食欲减退，无胸闷、气促，无腹胀、腹泻，无发热、咳嗽。为求系统治疗，今日来我院就诊，门诊以“2型糖尿病糖尿病视网膜病变（增殖期）糖尿病周围神经病变糖尿病肾病？”收入我科。自发病以来，患者精神状态欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便正常，近1周体重增加约3kg。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid治疗，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认手术、输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史。否认吸烟、饮酒史。退休前为教师，作息规律。家族史：母亲患有2型糖尿病，父亲患有高血压，无其他遗传病病史。（四）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，体重62kg，身高158-，BMI24.8kg/m²。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。双眼视力：左眼0.1，右眼0.08，眼底检查示双侧视网膜可见散在出血点、硬性渗出及新生血管形成。耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。四肢：双下肢膝关节以下凹陷性水肿，皮温正常，双侧足背动脉搏动减弱，双侧小腿及足部皮肤干燥、脱屑，无破损及溃疡。双下肢痛觉、触觉减退，以远端明显，膝腱反射、跟腱反射减弱。双手无水肿，感觉正常，肌力、肌张力正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。生化检查：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白8.9%，总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，尿素氮9.2mmol/L，血肌酐156μmol/L，尿酸420μmol/L，白蛋白32g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。尿常规：尿糖（+++），尿蛋白（++），尿酮体（-），尿潜血（-），白细胞（-），红细胞（-），尿微量白蛋白/肌酐比值450mg/g。24小时尿蛋白定量：1.8g/24h。眼底荧光血管造影：双侧视网膜广泛毛细血管无灌注区，可见新生血管形成，符合糖尿病视网膜病变（增殖期）表现。神经电生理检查：双下肢腓肠神经、胫神经感觉传导速度减慢（腓肠神经传导速度32m/s，胫神经传导速度35m/s），运动传导速度正常，提示糖尿病周围神经病变。肾脏超声：双肾大小正常，皮髓质分界欠清晰，肾内血流信号稍减少。心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数62%。（六）护理评估1.生理评估：患者存在高血糖（空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白8.9%），血糖控制不佳；糖尿病视网膜病变（增殖期），视力明显下降（左眼0.1，右眼0.08）；糖尿病周围神经病变，双下肢麻木、疼痛，感觉减退；糖尿病肾病（IV期），尿蛋白（++），24小时尿蛋白定量1.8g/24h，血肌酐升高（156μmol/L）；双下肢水肿；高血压病史10年，血压控制尚可。2.心理评估：患者因长期患病，并发症较多，视力下降、肢体疼痛影响生活质量，担心疾病预后，出现焦虑情绪，睡眠差，食欲减退。3.社会评估：患者已婚，配偶身体健康，子女均在外地工作，能够定期电hua关心，但日常照顾主要依靠配偶。家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用。患者对糖尿病相关知识掌握程度较低，自我管理能力欠佳。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.营养失调：高于机体需要量与胰岛素分泌不足或作用缺陷导致糖代谢紊乱有关。2.有感染的危险与血糖控制不佳、皮肤黏膜完整性受损、机体抵抗力下降有关。3.焦虑与疾病长期不愈、并发症多、担心预后有关。4.睡眠形态紊乱与双下肢疼痛、焦虑情绪有关。5.知识缺乏：缺乏糖尿病及其并发症的预防、治疗和自我管理知识。6.有皮肤完整性受损的危险与糖尿病周围神经病变导致感觉减退、皮肤干燥、双下肢水肿有关。7.体液过多与糖尿病肾病导致肾功能损害、水钠潴留有关。8.疼痛：慢性疼痛与糖尿病周围神经病变有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者空腹血糖控制在7.0-8.3mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。双下肢水肿减轻，按压凹陷深度较前减少。双下肢麻木、疼痛症状有所缓解，睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时。患者焦虑情绪减轻，能够主动与医护人员沟通病情。掌握糖尿病饮食、运动的基本要点及胰岛素注射方法。2.长期目标（出院时及出院后3个月内）：糖化血红蛋白控制在7.5%以下。糖尿病肾病病情稳定，24小时尿蛋白定量较入院时下降，血肌酐水平无进一步升高。糖尿病视网膜病变病情无x，视力稳定或略有改善。糖尿病周围神经病变症状明显缓解，双下肢感觉功能有所恢复。患者能够熟练掌握糖尿病自我管理技能，包括血糖监测、胰岛素注射、足部护理等，无皮肤破损及感染发生。患者心理状态良好，焦虑情绪消失，能够积极面对疾病。三、护理过程与干预措施（一）血糖管理护理1.饮食护理：根据患者的体重、身高、活动量及血糖水平，计算每日所需总热量为1500-1600kcal。合理分配三大营养素，碳水化合物占50%-55%，蛋白质占15%-20%，脂肪占25%-30%。主食以粗粮为主，如燕麦、荞麦、玉米等，每日摄入量控制在200-250g，分5餐进食（三餐主食+上午10点、下午3点加餐）。蛋白质选择优质蛋白，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶等，每日摄入量约60g。脂肪以不饱和脂肪酸为主，如橄榄油、菜籽油等，避免动物内脏、油炸食品等高脂肪食物。增加膳食纤维摄入，每日多吃新鲜蔬菜，如芹菜、菠菜、黄瓜、西红柿等，摄入量约500g，其中绿叶蔬菜占一半以上。严格限制高糖食物，如糖果、甜点、含糖饮料等。指导患者规律进食，定时定量，避免暴饮暴食或过度节食。每日饮水量控制在1500-2000ml，根据尿量及水肿情况调整。2.运动护理：根据患者的身体状况，制定个体化的运动计划。选择低强度、有氧运动，如散步、太极拳、瑜伽等，避免剧烈运动。运动时间选择在餐后1-2小时，每次运动30分钟，每周运动5-6次。运动强度以患者运动后无明显疲劳、心慌、气促为宜，运动时心率控制在（170-年龄）次/分左右。运动过程中携带糖果或饼干，以防低血糖发生。由于患者双下肢水肿，运动时需穿舒适、宽松的鞋子，避免长时间站立或行走。若运动过程中出现双下肢疼痛加重、头晕、乏力等不适，应立即停止运动，休息片刻，必要时就医。3.用药护理：患者入院后，医生根据其血糖情况调整胰岛素治疗方案，给予“门冬胰岛素注射液早8U、午6U、晚6U餐前15分钟皮下注射+甘精胰岛素注射液10U睡前皮下注射”。护理人员严格遵医嘱执行胰岛素注射，确保注射时间、剂量准确。选择腹部、大腿外侧、上臂外侧等部位轮换注射，每次注射间距至少2-，避免在同一部位反复注射导致皮下脂肪增生或萎缩。注射前严格消毒皮肤，使用一次性胰岛素笔用针头，注射后停留10秒再拔针，以确保胰岛素完全注入。密切观察患者用药后的反应，监测血糖变化，警惕低血糖的发生。告知患者低血糖的症状，如心慌、手抖、出冷汗、饥饿感、头晕等，若出现上述症状，应立即监测血糖，血糖低于3.9mmol/L时，及时进食含糖食物或饮料，如半杯果汁、2块饼干等，并及时告知医护人员。同时，患者口服硝苯地平缓释片控制血压，指导患者按时服药，监测血压变化。4.血糖监测：建立血糖监测记录表，监测患者空腹血糖、三餐后2小时血糖、睡前血糖，必要时监测凌晨3点血糖，以了解血糖波动情况，为医生调整治疗方案提供依据。血糖监测前，指导患者正确清洁手指，使用酒精消毒，待酒精干后再采血。采血时弃去第一滴血，采用第二滴血进行检测。监测后及时记录血糖值，并观察血糖变化趋势。若血糖出现异常波动，及时告知医生。（二）并发症护理1.糖尿病肾病护理：严格控制患者液体摄入量，根据医嘱给予利尿剂（呋塞米片20mgqd）口服，观察患者双下肢水肿消退情况，每日测量体重、腹围，记录24小时出入量。饮食上限制蛋白质摄入，每日蛋白质摄入量控制在0.8g/kg，避免食用植物蛋白，如豆制品等。遵医嘱给予改善肾功能的药物（如肾衰宁胶囊4粒tid）口服，观察药物疗效及不良反应。定期复查尿常规、24小时尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮等指标，监测肾功能变化。指导患者注意休息，避免劳累，保持情绪稳定，避免情绪波动过大加重肾脏负担。2.糖尿病视网膜病变护理：保持病房光线充足、柔和，避免强光刺激。指导患者避免长时间用眼，看电视、看书时间不宜过长，每30分钟休息5-10分钟，远眺放松眼睛。遵医嘱给予羟苯磺酸钙胶囊0.5gtid口服，改善视网膜微循环。定期为患者进行视力检查，观察视力变化情况。告知患者避免剧烈运动、咳嗽、用力排便等，以防视网膜出血。若患者出现视力突然下降、眼前黑影飘动、视物变形等情况，应立即告知医生。3.糖尿病周围神经病变护理：遵医嘱给予甲钴胺注射液0.5mgimqd营养神经治疗，2周后改为甲钴胺片0.5mgtid口服。指导患者注意保暖，避免双下肢受凉，穿宽松、柔软、保暖的袜子，避免穿过紧的鞋子。使用温水洗脚，水温控制在37-40℃，洗脚前用温度计测量水温，避免烫伤。洗脚时间不宜过长，约10-15分钟，洗后用柔软的毛巾轻轻擦干，尤其是脚趾缝。避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露洗脚。每日检查双下肢皮肤情况，观察有无破损、红肿、水疱等，若发现异常及时处理。对于双下肢疼痛，可给予*局部热敷（温度不宜过高）、按摩（力度轻柔），促进血液循环，缓解疼痛。必要时遵医嘱给予止痛药（如普瑞巴林胶囊75mgqn）口服，观察药物疗效及不良反应。4.糖尿病足部护理：建立足部护理当案，每日评估患者足部情况，包括皮肤温度、颜色、感觉、足背动脉搏动等。指导患者选择合适的鞋子，鞋子应宽松、舒适、透气，鞋底有一定的厚度和弹性，避免穿高跟鞋、拖鞋、凉鞋等。穿鞋前检查鞋内有无异物、凸起等，以防损伤足部皮肤。每日进行足部运动，如踝关节屈伸、旋转等，促进足部血液循环。避免赤脚行走，以防足部受伤。定期为患者修剪趾甲，趾甲修剪不宜过短，避免剪伤甲沟引起感染，修剪时应横向修剪，避免剪破趾甲边缘。（三）感染预防护理保持患者皮肤清洁干燥，每日擦浴，更换清洁衣物。尤其是双下肢水肿部位，应加强皮肤护理，避免长时间压迫，定时翻身，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤破损。保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，避免损伤口腔黏膜。鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，以增加尿量，冲洗尿路，预防尿路感染。注意呼吸道护理，指导患者深呼吸、有效咳嗽，定时拍背，促进痰液排出，预防呼吸道感染。监测患者体温变化，每日测量体温4次，若体温升高，及时查找原因，遵医嘱给予抗感染治疗。（四）心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因和程度。向患者讲解糖尿病及其并发症的相关知识，说明通过积极治疗和良好的自我管理，病情可以得到有效控制，并发症可以延缓x，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多关心、陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。为患者创造安静、舒适的休养环境，保证患者充足的睡眠。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，缓解焦虑情绪。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。（五）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解2型糖尿病的病因、发病机制、临床表现、诊断标准及治疗原则。重点讲解糖尿病并发症的危害、预防措施及早期识别方法，如糖尿病视网膜病变的早期症状为视物模糊、眼前黑影飘动；糖尿病周围神经病变的早期症状为双下肢麻木、疼痛、感觉异常等。告知患者定期复查的重要性，包括血糖、糖化血红蛋白、眼底检查、肾功能、神经电生理检查等，以便及时发现病情变化，调整治疗方案。2.饮食教育：详细讲解糖尿病饮食的原则和方法，根据患者的口味和饮食习惯，制定个性化的饮食计划。指导患者学会计算每日所需总热量，合理分配三餐及加餐，掌握食物的选择和搭配。告知患者饮食中应注意的事项，如避免高糖、高脂肪、高盐食物，增加膳食纤维摄入，规律进食等。发放糖尿病饮食宣传手册，让患者及家属随时查阅。3.运动教育：向患者及家属讲解糖尿病运动的重要性、运动方式、运动时间、运动强度及注意事项。指导患者根据自身情况选择合适的运动项目，掌握运动强度的判断方法，避免运动不当导致不良后果。告知患者运动时应携带糖果或饼干，以防低血糖发生，运动后注意休息，补充水分。4.用药教育：向患者及家属讲解胰岛素的种类、作用特点、注射方法、注射部位轮换及注意事项。指导患者正确使用胰岛素笔，掌握胰岛素的储存方法（未开封的胰岛素应冷藏保存，已开封的胰岛素可在室温下保存，避免阳光直射和高温）。告知患者口服药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。5.血糖监测教育：指导患者及家属正确使用血糖仪，掌握血糖监测的方法、时间及注意事项。告知患者血糖监测结果的意义，如何根据血糖结果调整饮食、运动及药物。发放血糖监测记录表，指导患者正确记录血糖值。6.足部护理教育：向患者及家属详细讲解糖尿病足部护理的重要性、方法及注意事项。指导患者每日检查足部、温水洗脚、正确修剪趾甲、选择合适的鞋袜等。告知患者足部受伤后的处理方法，如轻微破损应及时消毒、保持干燥，避免感染，若破损严重应及时就医。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者入院治疗2周后，病情得到明显改善。血糖控制情况：空腹血糖波动在7.2-8.1mmol/L，餐后2小时血糖波动在8.5-9.8mmol/L，糖化血红蛋白8.2%（较入院时下降0.7%）。双下肢水肿明显减轻，按压凹陷深度从入院时的3-减少至1-。双下肢麻木、疼痛症状有所缓解，夜间睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时。患者焦虑情绪明显减轻，能够主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗和护理。掌握了糖尿病饮食、运动的基本要点及胰岛素注射方法，能够正确使用血糖仪进行血糖监测。糖尿病肾病相关指标：24小时尿蛋白定量1.2g/24h（较入院时下降0.6g/24h），血肌酐145μmol/L（较入院时下降11μmol/L）。视力较入院时稳定，无明显下降。双下肢皮肤完整，无破损及感染发生。（二）护理过程中的问题与不足1.患者对糖尿病饮食的依从性有待提高：虽然向患者进行了详细的饮食教育，但患者在住院期间仍存在偶尔x吃甜食的情况，导致血糖出现短暂升高。分析原因可能是患者长期养成的饮食习惯难以改变，对饮食控制的重要性认识不足。2.足部护理细节落实不到位：在护理过程中发现，患者家属在为患者洗脚时，偶尔会出现水温控制不当的情况，虽然及时进行了纠正，但仍存在足部烫伤的风险。此外，患者对足部检查的重视程度不够，不能做到每日主动检查足部情况。3.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了全面的健康教育，但在后续的随访中发现，患者对部分知识点的掌握不够牢固，如胰岛素的储存方法、低血糖的应急处理等。此外，对患者家属的健康教育不够深入，家属在患者的家庭护理中未能充分发挥作用。4.心理护理的持续性不足：在患者入院初期，心理护理做得比较到位，患者焦虑情绪有所缓解，但在住院后期，由于工作繁忙，对患者的心理状态关注不够，未能及时发现患者因担心出院后病情复发而出现的轻微焦虑情绪。（三）护理改进措施1.加强饮食管理，提高患者依从性：根据患者的口味和饮食习惯，制定更加个性化、多样化的饮食计划，增加食物的色香味，提高患者的食欲。加强与患者及家属的沟通，了解患者的饮食需求和心理状态，及时进行饮食指导和心理疏导。定期组织糖尿病饮食知识讲座，邀请患者及家属参加，通过案例分析、现场演示等方式，加深患者对饮食控制重要性的认识。建立饮食x机制，由责任护士每日检查患者的饮食情