循证营养支持的护理个案

循证营养支持的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，52岁，因“反复上腹痛3年，加重伴恶心呕吐5天”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，向腰背部放射，外院诊断为“慢性胰腺炎”，经禁食、抑酸、补液等治疗后症状缓解。此后症状反复发作，平均每年发作2-3次，未规律治疗。5天前患者饮酒后再次出现上腹部疼痛，程度较前加重，呈刀割样，伴恶心、呕吐胃内容物，量约500ml/日，无咖啡样物及鲜血，无腹泻、黑便。为求进一步诊治来我院，门诊以“慢性胰腺炎急性发作”收入消化内科。（二）入院评估1.一般情况：体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重52kg，体重x（BMI）16.8kg/m²，属于重度营养不良。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜干燥，弹性差，眼窝轻度凹陷。2.专科检查：上腹部压痛明显，反跳痛阳性，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，2次/分。腰背部皮肤可见散在褐色色素沉着。3.辅助检查：（1）血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，血红蛋白105g/L，红细胞压积32.5%，血小板计数256×10⁹/L。（2）生化指标：血清淀粉酶680U/L（正常参考值0-90U/L），脂肪酶1250U/L（正常参考值0-60U/L）；总蛋白52g/L（正常参考值65-85g/L），白蛋白28g/L（正常参考值35-50g/L），前白蛋白105mg/L（正常参考值200-400mg/L）；血钠130mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血氯95mmol/L（正常参考值96-108mmol/L）；血糖8.9mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；尿素氮8.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐110μmol/L（正常参考值53-106μmol/L）。（3）影像学检查：腹部CT示胰腺体积增大，实质密度不均匀，胰周脂肪间隙模糊，可见渗出性改变，胰尾部见一大小约1.5-×2.0-的液性暗区，考虑胰瘘形成；胆囊不大，壁不厚；肝脾未见明显异常，腹腔内未见明显积液。（4）营养风险评估：采用NRS-2002营养风险筛查x评估，患者BMI＜18.5kg/m²，且存在急性疾病（慢性胰腺炎急性发作），营养风险评分4分，存在高营养风险，需立即启动营养支持治疗。（三）病史回顾患者既往有高血压病史8年，最高血压150/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。有吸烟史20年，每日约10支，已戒烟5年；饮酒史25年，每日饮白酒约200ml，入院前5天曾饮酒。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与胰瘘导致消化吸收障碍、摄入不足、炎症消耗增加有关。2.体液不足与呕吐、禁食、胰周渗出有关。3.急性疼痛与胰腺炎症刺激、胰周渗出有关。4.有感染的危险与机体抵抗力下降、胰瘘、侵入性操作有关。5.知识缺乏与对疾病认知不足、营养支持重要性不了解有关。6.潜在并发症：电解质紊乱、血糖异常、肠功能障碍。（二）护理目标1.营养状况改善：入院2周内白蛋白提升至32g/L以上，前白蛋白提升至150mg/L以上，体重增加1-2kg，BMI达到17.5kg/m²以上。2.体液平衡恢复：24小时出入量平衡，皮肤黏膜弹性恢复，眼窝凹陷消失，血钠、血钾恢复至正常范围。3.疼痛缓解：疼痛评分由入院时的7分（NRS评分法）降至3分以下。4.预防感染：住院期间体温维持在正常范围，白细胞计数及中性粒细胞百分比正常，无肺部、泌尿系统及胰瘘相关感染征象。5.知识掌握：患者及家属能说出疾病的诱因、营养支持的目的和方法，主动配合治疗护理。6.并发症预防：及时发现并纠正电解质紊乱、血糖异常，促进肠功能恢复，无严重并发症发生。（三）循证营养支持方案制定依据中国急性胰腺炎营养支持指南（2021版）及患者具体病情，优先选择肠内营养（EN）支持，若EN不耐受则改为肠外营养（PN）。考虑到患者存在胰瘘，初期选择短肽型肠内营养制剂，以降低胰腺分泌，减少胰瘘加重风险。1.营养支持途径：入院后第1-3天因患者呕吐明显，肠功能未恢复，先给予全肠外营养（TPN）支持；入院第4天患者呕吐停止，肠鸣音恢复至4次/分，开始尝试经鼻空肠管输注短肽型肠内营养制剂，逐渐过渡至全肠内营养。2.营养需求计算：根据Harris-Benedict公式计算基础能量消耗（BEE）：BEE（男性）=66.47+13.75×体重（kg）+5.003×身高（-）-6.755×年龄（岁）=66.47+13.75×52+5.003×175-6.755×52≈66.47+715+875.53-351.26≈1305.74kcal/d。考虑到患者为急性炎症期，能量需求增加，给予应激系数1.5，故每日总能量需求≈1305.74×1.5≈1958.61kcal/d，按2000kcal/d制定营养支持方案。蛋白质需求按1.2-1.5g/（kg·d）计算，即52×1.2=62.4g/d至52×1.5=78g/d，按70g/d供给；脂肪供能占总能量的30%-40%，即2000×30%/9≈67g至2000×40%/9≈89g，按80g/d供给；碳水化合物供能占总能量的50%-60%，即2000×50%/4=250g至2000×60%/4=300g，按280g/d供给。3.营养制剂选择：肠外营养制剂选用复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）、中长链脂肪乳注射液（C8-24）、葡萄糖注射液，配合维生素、矿物质及微量元素制剂；肠内营养制剂选用短肽型肠内营养混悬液（如百普力），其渗透压较低，易于消化吸收，对胰腺刺激小。三、护理过程与干预措施（一）营养支持护理1.肠外营养护理（入院第1-3天）：（1）通路选择与维护：采用中心静脉通路（右侧颈内静脉置管）输注TPN，置管后严格执行无菌操作，每日更换穿刺点敷料，观察穿刺点有无红、肿、热、痛及渗液。输注前检查营养液有无浑浊、沉淀，确认输液器有效期及完整性。（2）营养液输注：TPN营养液由医院静脉用药调配中心集中配制，现配现用，输注时使用输液泵精确控制速度，初始速度为40ml/h，无不适逐渐增至80-100ml/h，每日输注时间不少于16小时。避免营养液长时间放置，防止污染。（3）监测指标：每日监测血糖4次（空腹、三餐后2小时），根据血糖值调整胰岛素用量（营养液中加入短效胰岛素），使血糖维持在6-10mmol/L。每日监测电解质、肝肾功能，每周监测血常规、凝血功能。入院第1天血糖8.9mmol/L，在TPN中加入胰岛素4U，次日血糖降至7.5mmol/L，调整胰岛素至6U，第3天血糖稳定在6.8mmol/L。血钠130mmol/L，血钾3.2mmol/L，给予0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml静脉滴注，每日1次，第3天复查血钠133mmol/L，血钾3.4mmol/L。2.肠内营养护理（入院第4天起）：（1）鼻空肠管置入与确认：入院第4天，在床旁超声引导下经鼻置入空肠管，置入深度85-。置入后抽取胃液及肠液，pH值为7.0（胃液pH多为1-3，肠液pH多为7-8），同时行腹部X线平片检查，确认空肠管末端位于屈氏韧带以下，确保管饲安全。（2）肠内营养启动与递增：初始给予短肽型肠内营养混悬液500ml，浓度减半（200kcal/L），输注速度20ml/h，使用肠内营养泵控制速度。输注过程中密切观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐等不耐受症状。患者无明显不适，第2天将浓度增至全量（400kcal/L），速度增至40ml/h；第3天总量增至750ml，速度60ml/h；第5天总量增至1000ml，速度80ml/h；第7天总量增至1500ml，速度100ml/h；第10天过渡至全肠内营养，总量2000ml，速度120ml/h。（3）管饲护理：每次管饲前回抽胃液或肠液，观察其颜色、性状及量，若回抽量＞100ml，暂停管饲，评估患者胃肠动力。管饲时抬高床头30°-45°，防止误吸。管饲后用30ml温开水冲洗管道，防止管道堵塞。每日更换肠内营养泵管及注射器，保持管道清洁。（4）不耐受处理：入院第6天，患者出现腹胀，腹围较前增加2-，肠鸣音减弱至3次/分。立即减慢输注速度至60ml/h，暂停管饲2小时，给予腹部顺时针按摩，每次15分钟，每日3次。同时联系医生，遵医嘱给予乳酶生片0.3g口服，每日3次。24小时后患者腹胀缓解，腹围恢复至之前水平，肠鸣音4次/分，逐渐将输注速度恢复至100ml/h。3.营养状况监测：每周监测体重2次，每周监测白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等营养指标。入院第7天，患者体重53kg，白蛋白30g/L，前白蛋白130mg/L；第14天，体重54.5kg，白蛋白33g/L，前白蛋白165mg/L，营养状况较入院时明显改善。（二）症状护理1.疼痛护理：采用NRS评分法每日评估患者疼痛程度。入院时患者疼痛评分7分，遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射，疼痛评分降至4分。之后改为盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，每6小时1次，同时给予禁食、胃肠减压、抑酸（奥美拉唑钠注射液40mg静脉滴注，每日2次）、抑制胰酶分泌（生长抑素注射液3mg加入0.9%氯化钠注射液50ml中，以25μg/h速度持续静脉泵入）等治疗。护理过程中保持环境安静，指导患者采取舒适体位（弯腰屈膝位），分散患者注意力（如听音乐、聊天）。入院第5天，患者疼痛评分降至3分，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次；第10天，疼痛评分降至2分，停用止痛药。2.体液不足护理：严格记录24小时出入量，包括呕吐量、胃肠减压量、尿量、粪便量及输液量。每日监测皮肤弹性、眼窝凹陷情况及生命体征。入院初期给予快速补液，每日补液量约2500-3000ml，其中晶体液（0.9%氯化钠注射液、平衡盐溶液）占80%，胶体液（羟乙基淀粉注射液）占20%。根据电解质检查结果及时补充钾、钠、氯等电解质。入院第3天，患者皮肤黏膜弹性好转，眼窝凹陷消失，24小时出入量平衡，血钠135mmol/L，血钾3.5mmol/L，体液不足得到纠正。（三）感染预防护理1.无菌操作：严格执行手卫生规范，各项操作前洗手或使用速干手消毒剂。中心静脉置管、鼻空肠管置入等侵入性操作严格遵守无菌技术操作规程。2.病情监测：每日监测体温4次，观察患者有无发热、咳嗽、咳痰、尿频尿急尿痛等感染征象。每周监测血常规、C反应蛋白（CRP）等炎症指标。入院第7天，患者体温37.8℃，血常规示白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.6%，CRP35mg/L（正常参考值0-10mg/L）。考虑存在轻度炎症反应，遵医嘱加强口腔护理（每日2次）、尿道口护理（每日2次），增加翻身拍背次数（每2小时1次），鼓励患者深呼吸、有效咳嗽。第9天，患者体温恢复至36.8℃，白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.2%，CRP15mg/L。3.胰瘘护理：观察胰瘘引流情况（若后期放置引流管），但本案例患者胰瘘较小，暂未放置引流管，通过腹部CT动态监测胰瘘大小变化。入院第14天复查腹部CT示胰尾部液性暗区缩小至1.0-×1.2-，渗出性改变明显减轻。（四）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解慢性胰腺炎的病因、诱因（如饮酒、暴饮暴食）、临床表现及并发症，告知患者避免饮酒、低脂饮食的重要性。发放疾病知识手册，采用提问、回示教等方式评估患者掌握情况。2.营养支持宣教：解释肠内营养支持的目的、重要性及注意事项，告知患者管饲期间可能出现的不适及应对方法。指导患者及家属在出院后如何进行家庭肠内营养护理，包括营养液的储存、输注方法、管道维护等。3.用药指导：告知患者出院后需长期服用的药物（如胰酶制剂、降压药）的名称、剂量、用法、不良反应及注意事项，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行停药或调整剂量。4.复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月复查血常规、生化指标、腹部CT等，以便及时了解病情变化。（五）并发症护理1.电解质紊乱：每日监测电解质，发现异常及时纠正。入院第2天患者血钾3.2mmol/L，给予补钾治疗后，第3天血钾升至3.4mmol/L，继续补钾至第5天，血钾稳定在3.5mmol/L以上。2.血糖异常：每日监测血糖，根据血糖值调整胰岛素用量。肠内营养期间，随着营养制剂的递增，逐渐减少胰岛素用量，入院第10天，营养液中胰岛素减至2U，血糖维持在6.5-7.5mmol/L。3.肠功能障碍：密切观察肠鸣音、腹胀、腹痛、排便等情况，鼓励患者早期活动，促进肠功能恢复。入院第4天患者肠鸣音恢复后，协助患者床上翻身、坐起，第7天协助患者下床站立、缓慢行走，每日2次，每次15-20分钟。四、护理反思与改进（一）护理成效患者住院21天，经过循证营养支持及全面的护理干预，各项指标均得到明显改善。出院时患者体温36.7℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；体重55kg，BMI17.9kg/m²；血常规：白细胞计数8.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%，血红蛋白115g/L；生化指标：血清淀粉酶95U/L，脂肪酶85U/L，总蛋白58g/L，白蛋白34g/L，前白蛋白175mg/L，血钠1xmmol/L，血钾3.6mmol/L，血糖6.3mmol/L；腹部CT示胰腺体积较前缩小，实质密度较均匀，胰周渗出基本吸收，胰尾部液性暗区缩小至0.8-×1.0-。患者腹痛症状消失，无恶心呕吐、腹胀等不适，肠功能恢复正常，未发生感染、电解质紊乱等并发症，营养状况明显改善，患者及家属对护理工作满意度较高。（二）护理不足1.肠内营养启动时机稍晚：患者入院第4天肠鸣音已恢复，但因担心患者耐受不佳，肠内营养启动速度较慢，直至第10天才过渡至全肠内营养，可能延长了营养支持的总疗程。2.健康教育深度不够：虽然对患者及家属进行了疾病知识和营养支持的宣教，但在出院后家庭肠内营养的细节指导上不够深入，如营养液温度的控制、管道堵塞的应急处理等，患者家属在回示教时存在不熟练的情况。3.疼痛评估频