入院记录书写要求及格式

入院记录书写要求及格式入院记录是患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。以下是入院记录书写的详细要求及格式内容：一般项目一般项目应在患者入院后24小时内完成，需准确、完整地填写以下信息：-姓名：填写患者的法定姓名，要求与身份证等有效证件一致，确保准确无误，避免因姓名错误导致医疗信息混乱。-性别：明确填写“男”或“女”。-年龄：填写实足年龄。新生儿需记录出生天数，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月。年龄对于疾病的诊断和治疗有重要参考价值，不同年龄段的常见疾病谱有所不同。-婚姻状况：填写“未婚”“已婚”“离异”“丧偶”等。婚姻状况可能影响患者的心理状态和家庭支持系统，对治疗和康复有一定影响。-出生地：填写患者出生的具体地点，省、市、县（区）名称要完整。-民族：填写患者所属的民族。不同民族的生活习惯和遗传背景可能存在差异，对某些疾病的易感性也有所不同。-职业：详细填写患者的职业，如工人、农民、教师、公务员等。某些职业可能与特定的职业病相关，职业信息有助于医生判断疾病的可能病因。-入院时间：精确到年、月、日、时、分，记录患者实际进入病房的时间。-记录时间：同样精确到年、月、日、时、分，为经治医师完成入院记录的时间。-病史陈述者：填写提供病史的人员，如患者本人、家属、监护人等。若不是患者本人陈述，需注明陈述者与患者的关系。同时，要评估陈述者提供病史的可靠性。主诉主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。书写主诉时应注意以下几点：-突出主要症状：简洁明了地概括患者最主要的痛苦或不适，一般不超过20个字。例如“反复上腹痛3年，加重1周”。-症状与时间明确：准确记录症状出现的时间，对于判断疾病的急慢性有重要意义。如“突发胸痛2小时”提示可能是急性心血管疾病。-避免使用诊断术语：主诉应是患者的症状或体征描述，而不是医生的诊断。如不能写“冠心病5年”，应写“反复胸闷、心悸5年”。现病史现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。-起病情况与患病的时间：包括起病的缓急、发病的具体日期或时间范围。例如，突然起病常见于急性感染、外伤等；缓慢起病可能与慢性疾病有关。准确的患病时间有助于判断疾病的进展情况。-主要症状的特点：详细描述主要症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间、缓解或加重因素等。以腹痛为例，要询问腹痛的具体部位（如右上腹、脐周等）、性质（如隐痛、绞痛、胀痛等）、程度（可采用视觉模拟评分法等进行评估）、发作频率（是持续性还是间歇性）、持续时间（每次发作持续几分钟、几小时等）以及缓解或加重因素（如进食、体位改变等）。-病因与诱因：尽可能了解患者发病的可能原因和诱因，如感染、外伤、中毒、气候变化、情绪波动、饮食不当等。例如，食用不洁食物后出现腹泻，可能与肠道感染有关。-病情的发展与演变：记录病情是逐渐加重、缓解还是稳定，以及是否出现了新的症状。如肺炎患者在治疗过程中体温是否下降、咳嗽是否减轻，若出现呼吸困难加重等新症状，提示病情可能进展。-伴随症状：询问并记录与主要症状相关的伴随症状，这对于疾病的鉴别诊断有重要价值。如发热伴皮疹可能提示某些传染病或自身免疫性疾病；腹痛伴呕吐、腹泻可能与消化系统疾病有关。-诊治经过：记录患者在本次入院前在外院或其他医疗机构的诊断、检查结果（如实验室检查、影像学检查等）、治疗措施（包括药物名称、剂量、用法、疗效等）。了解既往的诊治情况有助于避免重复检查和治疗，同时为当前的诊断和治疗提供参考。-病程中的一般情况：包括患者的精神状态、饮食、睡眠、大小便、体重变化等。这些信息可以反映患者的整体健康状况和病情对身体的影响。例如，恶性肿瘤患者可能出现食欲减退、体重下降等情况。既往史既往史包括患者过去的健康状况和曾经患过的疾病、外伤手术、预防接种、过敏史等。-既往疾病史：详细询问患者过去是否患过其他疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核等。记录疾病的诊断时间、治疗情况和目前的控制状态。某些既往疾病可能与当前疾病存在关联，如糖尿病患者更容易发生感染性疾病。-外伤手术史：询问患者是否有过外伤史和手术史，包括手术的时间、名称、手术原因、术后恢复情况等。手术史可能影响患者的身体功能和对当前治疗的耐受性。-预防接种史：了解患者的预防接种情况，包括接种的疫苗种类、时间等。预防接种可以有效预防某些传染病，对于判断患者的免疫状态有一定帮助。-过敏史：询问患者是否有药物、食物或其他物质过敏史，记录过敏的药物或物质名称、过敏反应的表现（如皮疹、瘙痒、呼吸困难等）。过敏史对于用药安全至关重要，避免使用过敏药物导致严重的不良反应。个人史个人史主要记录患者的生活习惯、职业环境、冶游史等。-社会经历：包括患者的出生地、居住地和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济状况、业余爱好等。不同的生活环境和文化背景可能影响患者的健康观念和生活方式。-职业及工作条件：详细了解患者的职业性质、工作环境，是否接触有毒有害物质（如化学物质、放射性物质等）、粉尘、噪音等。某些职业因素可能导致职业病的发生，如长期接触粉尘可引起尘肺。-习惯与嗜好：询问患者的生活习惯，如饮食（是否有特殊饮食习惯，如素食、嗜酒等）、睡眠、运动情况等。了解患者的嗜好，如吸烟、饮酒等，应记录吸烟的年限、每日吸烟量，饮酒的种类、量和频率等。吸烟和饮酒是许多疾病的危险因素，如吸烟与肺癌、心血管疾病等密切相关。-冶游史：询问患者是否有不洁性交史，是否患过淋病、梅毒等性传播疾病。冶游史对于性传播疾病的诊断和预防有重要意义。婚姻史婚姻史主要记录患者的婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系等。对于已婚患者，要询问生育情况，包括妊娠次数、分娩次数、有无流产、早产、死胎等，以及子女的健康状况。婚姻和生育情况可能影响患者的心理和生理健康，某些遗传性疾病可能通过生育传递给下一代。家族史家族史询问患者家族中是否有类似疾病、遗传性疾病、传染性疾病等。-父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况：了解他们是否患有与患者相似的疾病，如高血压、糖尿病、肿瘤等。某些疾病具有家族聚集性和遗传倾向，家族史对于疾病的诊断和遗传咨询有重要价值。-家族中有无遗传性疾病：如血友病、白化病、遗传性高血压等。详细询问家族中遗传性疾病的发病情况、遗传方式等。-家族中有无传染性疾病：如肺结核、病毒性肝炎等。了解家族成员的患病情况和接触史，有助于判断患者是否有感染的风险。体格检查体格检查应按照系统顺序进行全面、细致的检查，并记录检查结果。-生命体征：包括体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）。体温测量一般采用腋温，正常范围为36℃-37℃；脉搏正常范围为60-100次/分；呼吸正常范围为12-20次/分；血压正常范围因年龄、性别等因素有所差异，一般收缩压在90-139mmHg，舒张压在60-89mmHg。-一般情况：包括发育（正常、异常等）、营养（良好、中等、不良等）、意识状态（清醒、嗜睡、昏迷等）、面容（如急性病容、慢性病容等）、体位（自动体位、被动体位、强迫体位等）、步态等。-皮肤、黏膜：检查皮肤的颜色（如苍白、潮红、黄疸等）、湿度、弹性，有无皮疹、出血点、紫癜、水肿、瘢痕等；检查黏膜（如口腔黏膜、结膜等）的颜色、完整性，有无溃疡、出血等。-淋巴结：检查全身浅表淋巴结，包括头颈部、腋窝、腹股沟等部位的淋巴结大小、数目、质地、活动度、有无压痛等。-头部及其器官：-头颅：检查头颅的大小、形态，有无畸形、压痛等。-眼：检查视力、眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔等。观察眼睑有无水肿、下垂，结膜有无充血、苍白，巩膜有无黄染，瞳孔的大小、形状、对光反射等。-耳：检查外耳道有无分泌物、鼓膜情况等。-鼻：检查鼻外观、鼻腔黏膜、有无分泌物、鼻窦有无压痛等。-口：检查口唇颜色、口腔黏膜、牙齿、牙龈、舌、扁桃体等。观察口唇有无发绀、苍白，口腔黏膜有无溃疡、出血，牙齿有无龋齿、缺失，牙龈有无红肿、出血，舌的形态、运动等，扁桃体有无肿大、充血等。-颈部：检查颈部的对称性、有无抵抗感，颈动脉搏动情况，甲状腺大小、质地、有无结节、压痛等，气管是否居中。-胸部：-胸廓：检查胸廓的形态（如正常胸廓、桶状胸、扁平胸等）、有无畸形、压痛等。-肺部：视诊呼吸运动的频率、节律、幅度；触诊胸廓扩张度、语音震颤；叩诊肺部的叩诊音（清音、浊音、实音、鼓音等）；听诊呼吸音的性质、强度、有无啰音等。-心脏：视诊心前区有无隆起、心尖搏动的位置、范围等；触诊心尖搏动的位置、强度、有无震颤等；叩诊心脏的相对浊音界；听诊心率、心律、心音、有无杂音等。-腹部：-视诊：观察腹部外形（如平坦、膨隆、凹陷等）、有无胃肠型及蠕动波、腹壁静脉有无曲张等。-触诊：检查腹壁紧张度、有无压痛、反跳痛，肝、脾、胆囊等脏器的大小、质地、有无压痛，有无包块等。-叩诊：检查腹部的叩诊音（鼓音、浊音等），肝、脾的浊音界，有无移动性浊音等。-听诊：听诊肠鸣音的频率、强度等。-肛门、直肠：一般情况下可省略此项检查，但如有相关症状（如便血、便秘、腹泻等），应进行检查，包括肛门外观、直肠指诊等。-外生殖器：一般情况下可省略此项检查，但如有相关症状（如瘙痒、疼痛、分泌物等），应进行检查，男性检查阴茎、阴囊、睾丸等，女性检查外阴、阴道等。-脊柱、四肢：检查脊柱的生理弯曲、有无畸形、压痛、叩击痛，四肢的关节有无红肿、疼痛、畸形，活动度是否正常，肌肉有无萎缩等。-神经系统：检查生理反射（如角膜反射、腹壁反射、膝反射等）和病理反射（如巴宾斯基征等），以及肌力、肌张力、感觉功能等。专科情况专科情况是指根据患者所患疾病的专科特点进行的重点检查，如外科手术患者的手术部位情况，眼科患者的眼部专科检查等。专科情况的描述应详细、准确，为专科诊断和治疗提供重要依据。辅助检查记录患者入院前已经进行的实验室检查、影像学检查等结果。实验室检查包括血常规、尿常规、生化检查（如肝功能、肾功能、血脂、血糖等）、凝血功能检查、免疫学检查等；影像学检查包括X线、CT、MRI、超声等。对于检查结果异常的项目，应详细记录具体数值和参考范围。同时，要评估检查结果与患者病情的相关性。初步诊断初步诊断是经治医师根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，综合分析后作出的诊断。诊断应按照疾病的主次顺序排列，主