2025版中国心力衰竭诊断与治疗指南解读

《2025版中国心力衰竭诊断与治疗指南解读》指南修订背景与意义01心力衰竭疾病负担现状

中国心衰疾病负担加重近年来，中国心力衰竭（以下简称心衰）发病率呈持续上升趋势。据《中国心血管健康与疾病报告2024》显示，我国≥35岁人群心衰患病率已达1.9%，患病人数超过1300万，较2015年增长约20%。随着人口老龄化加剧、高血压和糖尿病等基础疾病控制率不足，以及急性心肌梗死救治成功率提高带来的存活患者增加，心衰的疾病负担将进一步加重。2023年国家卫健委数据显示，心衰患者5年生存率仅为34.5%，低于部分恶性肿瘤，且反复住院率高达67%，年人均医疗支出超过8万元，给社会和家庭带来沉重经济负担国际指南更新动态心衰指南更新要点2022年以来，国际权威机构陆续发布新版心衰指南，包括2022年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）心衰管理指南、2023年欧洲心脏病学会（ESC）急性和慢性心衰诊断与治疗指南。这些指南在射血分数分层、药物治疗路径、器械治疗指征等方面均有重要更新，如ESC指南首次提出"心衰阶段A-D"与"射血分数谱系"相结合的分类体系，ACC/AHA指南将SGLT2抑制剂列为HFrEF的基石治疗药物。国际指南的更新为我国指南修订提供了重要参考，但需结合中国人群特点进行本土化调整中国指南修订必要性心衰指南更新与挑战2018版中国心衰指南发布以来，国内外在心衰基础研究、临床试验和临床实践方面取得显著进展。一方面，新型药物（如SGLT2抑制剂、ARNI）、器械治疗（如经导管二尖瓣修复术）和管理模式（如心衰中心建设）的循证医学证据不断积累；另一方面，中国心衰患者具有独特的流行病学特征（如冠心病占比低于欧美、瓣膜性心脏病占比高），部分国际指南推荐的治疗策略需在中国人群中验证。此外，2020年以来新冠疫情对心衰患者的诊疗和管理模式提出新挑战，亟须通过指南修订指导临床实践心力衰竭的定义与分类02定义更新要点

2025版指南将心衰定义为"由于心脏结构或功能异常导致心室收缩或舒张能力受损，心输出量不能满足机体代谢需求，或需通过升高充盈压来维持组织灌注，从而引起的一系列临床综合征"。与2018版相比，新版定义强调：（1）心室功能异常的动态性和可逆性；（2）神经内分泌系统过度激活的核心作用；（3）心衰是一种进行性综合征，需早期识别和全程管理。定义中新增"组织灌注不足"的描述，更准确反映心衰的病理生理本质射血分数分层标准

指南延续基于左心室射血分数（LVEF）的分类方法，但对分层标准进行细化射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF<40%（不变）射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF40%～49%（不变）射血分数保留的心衰（HFpEF）LVEF≥50%，新增"需同时满足左心室舒张功能不全的客观证据"（如E/e'≥15或E/e'9～14伴左心房扩大、肺动脉高压等）HFimpEF心衰治疗成效射血分数改善的心衰（HFimpEF）：基线LVEF<40%，治疗后LVEF提升至≥40%且较基线增加≥10个百分点。此类患者需单独列出，因其预后和治疗策略与其他类型不同临床分期与分级：2.3.1心衰阶段分期（A-D期）A期（前心衰阶段）：存在心衰高危因素（如高血压、糖尿病、冠心病），无心脏结构异常或心衰症状B期（前临床心衰阶段）：存在心脏结构或功能异常，无心力衰竭症状C期（临床心衰阶段）：既往或目前存在心衰症状，伴心脏结构或功能异常D期（难治性终末期心衰阶段）：经优化药物和器械治疗后，仍有严重、顽固心衰症状，需特殊干预措施临床分期与分级NYHA心功能分级

沿用NYHAⅠ-Ⅳ级分级标准，但强调其动态变化特点

Ⅰ级：日常活动无心衰症状

Ⅱ级：日常活动轻度受限，休息时无症状

Ⅲ级：日常活动明显受限，轻微活动即出现症状

Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有症状心力衰竭的诊断与评估03诊断流程

新版指南推荐心衰诊断"三步走"流程疑诊阶段根据症状（呼吸困难、乏力、水肿）、体征（颈静脉充盈、肺部啰音、第三心音）和基础疾病史，初步判断心衰可能性确诊阶段：通过利尿钠肽检测和超声心动图明确心衰诊断及类型病因和合并症评估明确心衰病因（如冠心病、高血压性心脏病）、诱因（如感染、心律失常）和合并症（如贫血、肾功能不全）实验室检查：3.2.1利尿钠肽检测

01利尿钠肽（BNP/NT-proBNP）是心衰诊断和预后评估的关键生物标志物

02诊断界值BNP<100pg/mL或NT-proBNP<300pg/mL时，心衰可能性极低；BNP>400pg/mL或NT-proBNP>1200pg/mL（<75岁）/>1800pg/mL（≥75岁）时，心衰可能性高

03动态监测治疗后利尿钠肽水平较基线下降≥30%提示治疗有效；慢性心衰患者NT-proBNP>1000pg/mL提示预后不良实验室检查：3.2.2其他生物标志物

新增生物标志物推荐

肌钙蛋白（cTnI/cTnT）：用于评估心肌损伤，所有新发心衰患者均应检测，升高提示预后不良

可溶性ST2（sST2）：反映心肌纤维化，与心衰预后独立相关，可用于风险分层

生长分化因子15（GDF-15）：预测心衰患者心血管事件风险，尤其适用于合并贫血患者影像学检查：3.3.1超声心动图

作为心衰诊断的"金标准"，指南强调以下指标评估

LVEF：采用双平面Simpson法测量，是分型的主要依据

左心室舒张功能：通过E/e'、左心房容积指数（LAVI）、三尖瓣反流速度（TRV）等参数综合判断

心脏结构：左心室舒张末期内径（LVEDD）、室壁厚度、瓣膜功能等影像学检查

心脏磁共振（CMR）推荐CMR用于以下情况超声心动图无法明确诊断或评估心肌病变性质时（如心肌病、心肌淀粉样变）怀疑心肌缺血但冠脉造影阴性，需评估心肌viability时定量评估心肌纤维化（延迟强化显像）

核医学检查心肌灌注显像：评估心肌缺血和存活心肌，适用于疑诊冠心病所致心衰患者心血池显像：精确测量LVEF，适用于超声图像质量不佳者功能评估与危险分层

6分钟步行试验（6MWT）

用于评估运动耐力，6分钟步行距离<150m为重度心衰，150-450m为中度，>450m为轻度

基线步行距离及治疗后变化与预后相关功能评估与危险分层：3.4.2心肺运动试验（CPET）

推荐用于①评估心衰患者运动受限的原因；②心脏移植或左心室辅助装置（LVAD）候选者筛选；③鉴别心源性与肺源性呼吸困难

关键指标：峰值摄氧量（PeakVO2），<14mL/kg/min提示预后不良功能评估与危险分层：3.4.3风险评分系统

中国心衰风险评分推荐中国心衰患者风险评分（China～HFRiskScore），基于年龄、收缩压、心率、血肌酐、BNP、血红蛋白等指标，将患者分为低、中、高危三层，5年死亡率分别为<10%、10%～30%、>30%心力衰竭的基础疾病与合并症管理04基础疾病管理：4.1.1冠心病

血运重建对心衰合并冠心病患者，推荐行冠脉造影评估冠脉病变，符合以下条件者应行血运重建（Ⅰ类推荐）：①左主干狭窄≥50%；②三支血管病变或左前降支近端狭窄≥70%；③伴心绞痛或心肌缺血证据的患者

抗心肌缺血治疗β受体阻滞剂、硝酸酯类药物用于缓解症状；曲美他嗪可改善心肌代谢，适用于NYHAⅡ-Ⅲ级患者（Ⅱa类推荐）基础疾病管理：4.1.2高血压

目标值：心衰患者血压控制目标<130/80mmHg（Ⅰ类推荐）

优选药物ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、利尿剂，血压仍不达标时可加用长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平）基础疾病管理：4.1.3糖尿病

降糖药物选择优先选择SGLT2抑制剂（无论有无糖尿病，HFrEF患者均推荐使用）；GLP-1受体激动剂可用于心衰合并肥胖或动脉粥样硬化性心血管疾病患者；避免使用噻唑烷二酮类药物（可能加重心衰）

血糖目标：糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7.0%-8.0%，避免低血糖常见合并症管理：4.2.1心律失常

01心房颤动（AF）①节律控制：症状性AF患者可考虑药物复律或电复律，胺碘酮为首选药物；②室率控制：静息心率控制在<80次/分，活动后<110次/分；③抗凝治疗：CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性或≥3分的女性患者，推荐口服抗凝药（华法林或新型口服抗凝药）

02室性心律失常①无症状非持续性室速：无需常规抗心律失常药物治疗；②持续性室速/室颤：植入ICD（Ⅰ类推荐），胺碘酮可用于ICD术后频繁放电患者常见合并症管理：4.2.2慢性肾病（CKD）

评估与监测所有心衰患者应计算估算肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白/肌酐比值（UACR），定期监测肾功能变化

药物调整ACEI/ARB/ARNI、MRA在CKD患者中需根据eGFR调整剂量，eGFR<30mL/min/1.73m²时慎用MRA；SGLT2抑制剂在eGFR≥20mL/min/1.73m²时可使用，无需减量常见合并症管理：4.2.3贫血01诊断标准：男性血红蛋白<130g/L，女性<120g/L02治疗①铁缺乏：无论有无贫血，心衰合并铁缺乏（血清铁蛋白<100μg/L或100-300μg/L且转铁蛋白饱和度<20%）患者推荐静脉补铁（Ⅰ类推荐）；②重度贫血：血红蛋白<70g/L时考虑输血；③促红细胞生成素：不推荐常规使用（可能增加血栓风险）常见合并症管理：4.2.4睡眠呼吸障碍

筛查：所有心衰患者应询问有无打鼾、白天嗜睡等症状，疑诊者行多导睡眠图检查

治疗①阻塞性睡眠呼吸暂停：持续气道正压通气（CPAP）；②中枢性睡眠呼吸暂停：自适应伺服通气（ASV）或膈神经刺激器（Ⅱa类推荐）慢性心力衰竭的药物治疗05HFrEF的药物治疗：5.1.1基石药物（"新四联"疗法）

指南将HFrEF药物治疗方案更新为"新四联"，取代2018版的"金三角"ARNI治疗HFrEF推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：推荐用于所有无禁忌症的HFrEF患者，若患者已使用ACEI/ARB，应尽早转换为ARNI（Ⅰ类推荐）。用法：起始剂量沙库巴曲缬沙坦50mgbid，2-4周后可加倍至100mgbid，目标剂量200mgbidβ受体阻滞剂无禁忌症的HFrEF患者均应使用，从小剂量开始，逐步滴定至目标剂量（如美托洛尔缓释片200mgqd，比索洛尔10mgqd，卡维地洛50mgbid）（Ⅰ类推荐）醛固酮受体拮抗剂（MRA）适用于LVEF≤35%、NYHAⅡ-Ⅳ级患者，eGFR≥30mL/min/1.73m²且血钾<5.0mmol/L时使用，监测肾功能和血钾（Ⅰ类推荐）SGLT2抑制剂在HFrEF治疗中的应用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2抑制剂）：无论有无糖尿病，所有HFrEF患者均推荐使用（Ⅰ类推荐）。用法：达格列净10mgqd或恩格列净10mgqd，eGFR≥20mL/min/1.73m²时无需减量HFrEF的药物治疗：5.1.2其他推荐药物利尿剂

用于有液体潴留证据的患者，缓解症状（Ⅰ类推荐）。袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米）为首选，噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）可用于轻中度水肿或与袢利尿剂联用伊伐布雷定

适用于窦性心律、心率≥70次/分、已使用目标剂量或最大耐受量β受体阻滞剂的HFrEF患者（Ⅱa类推荐），起始剂量2.5mgbid，最大剂量7.5mgbid地高辛

用于NYHAⅡ-Ⅳ级、合并AF或窦性心律但症状控制不佳的HFrEF患者，改善症状（Ⅱa类推荐），维持剂量0.125-0.25mgqd，监测血药浓度（0.5-0.9ng/mL）血管扩张剂

硝酸酯类药物用于缓解心绞痛或呼吸困难症状，肼苯哒嗪+硝酸异山梨酯可用于不能耐受ARNI/ACEI/ARB的非洲裔美国人（Ⅱb类推荐）HFmrEF和HFpEF的药物治疗：5.2.1HFmrEFSGLT2抑制剂：达格列净或恩格列净可降低HFmrEF患者心衰住院风险，推荐使用（Ⅰ类推荐）ARNI/ACEI/ARB：用于合并高血压或冠心病患者，可能改善心室重构（Ⅱa类推荐）β受体阻滞剂：用于合并AF或心肌缺血患者，控制心室率（Ⅱa类推荐）MRA：在eGFR和血钾允许的情况下，可考虑用于NYHAⅡ-Ⅲ级患者（Ⅱb类推荐）HFmrEF和HFpEF的药物治疗：5.2.2HFpEF

SGLT2抑制剂达格列净或恩格列净可降低HFpEF患者心血管死亡和心衰住院风险，推荐用于NYHAⅡ-Ⅳ级患者（Ⅰ类推荐）ARNI沙库巴曲缬沙坦可改善HFpEF患者NYHA分级和生活质量，推荐用于LVEF<60%或合并高血压患者（Ⅱa类推荐）MRA：螺内酯可用于NYHAⅡ-Ⅲ级、LVEF<55%且无肾功能不全或高钾血症患者（Ⅱb类推荐）对症治疗：利尿剂用于控制液体潴留，硝酸酯类药物用于缓解劳力性呼吸困难（Ⅰ类推荐）药物治疗的全程管理

治疗目标

短期目标：缓解症状，改善运动耐力

长期目标：延缓疾病进展，降低心衰住院和死亡风险药物治疗的全程管理：5.3.2剂量调整原则

起始剂量：从低剂量开始，逐渐滴定至目标剂量或最大耐受剂量

监测指标：用药期间定期监测血压、心率、肾功能、血钾、利钠肽水平

不良反应管理低血压时适当减量或停用扩血管药物；高钾血症时停用MRA，必要时使用降钾药物；肾功能恶化时评估是否与药物相关，避免盲目停药药物治疗的全程管理

药物相互作用

避免ACEI与ARB联用（增加肾功能损害和高钾血症风险）

ARNI与ACEI需间隔36小时以上（避免血管性水肿风险）

他汀类药物与胺碘酮联用可能增加肌病风险，需监测肌酸激酶心力衰竭的器械与外科治疗06心脏再同步化治疗（CRT）：6.1.1CRT-P/CRT-D的适应证Ⅰ类推荐LVEF≤35%，窦性心律，QRS波时限≥150ms且呈左束支传导阻滞（LBBB）图形，NYHAⅡ-Ⅳ级，经优化药物治疗至少3个月Ⅱa类推荐①LVEF≤35%，窦性心律，QRS波时限130-149ms且呈LBBB图形；②LVEF≤35%，窦性心律，QRS波时限≥150ms且非LBBB图形；③房颤心律，LVEF≤35%，符合上述QRS波条件且药物难以控制心室率，可行房室结消融后CRT治疗心脏再同步化治疗（CRT）：6.1.2优化与随访

术后参数优化：通过心电图、超声心动图或专用设备优化AV间期和VV间期，提高双室同步性

疗效评估术后6个月复查LVEF和心功能，LVEF提升≥15%提示应答良好；无应答者需评估电极位置、药物治疗和心脏疾病进展情况植入型心律转复除颤器（ICD）：6.2.1一级预防

Ⅰ类推荐LVEF≤35%，NYHAⅡ-Ⅲ级，缺血性或非缺血性心肌病，经优化药物治疗至少3个月，预期生存期>1年

Ⅱa类推荐LVEF≤30%，NYHAⅠ级，缺血性心肌病，经优化药物治疗至少3个月，预期生存期>1年植入型心律转复除颤器（ICD）

二级预防

Ⅰ类推荐：既往发生过室性心动过速（VT）或心室颤动（VF）导致心脏骤停或血流动力学不稳定，排除可逆性原因

Ⅱa类推荐：不明原因晕厥，电生理检查可诱发持续性VT/VF的HFrEF患者左心室辅助装置（LVAD）

适应证短期/桥接治疗：①心源性休克等待心脏移植；②急性心衰经药物和机械循环支持后仍不稳定长期/目的地治疗：不适合心脏移植的终末期心衰患者（D期），预期生存期>1年

并发症管理出血：最常见并发症，需调整抗凝方案，避免过度抗凝感染：装置相关感染需长期抗生素治疗，严重时需移除装置血栓形成：口服抗凝药（INR目标2.0-3.0），监测装置流量和功率变化心脏移植

适应证终末期心衰（D期），经优化治疗后仍NYHAⅣ级峰值VO2<12mL/kg/min或严重心律失常不能控制无严重肝、肾、肺等器官功能障碍或恶性肿瘤

术后管理免疫抑制剂：钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司）+霉酚酸酯+糖皮质激素监测：定期复查心功能、心肌活检（监测排斥反应）、血药浓度感染预防：接种流感、肺炎疫苗，避免接触感染源瓣膜性心脏病的介入治疗

01主动脉瓣狭窄：经导管主动脉瓣置换术（TAVR）适用于高龄、高手术风险患者

02二尖瓣反流经导管二尖瓣修复术（如MitraClip）用于外科手术高危的重度原发性二尖瓣反流患者；经导管二尖瓣置换术适用于不能耐受修复术的患者

03三尖瓣反流：经导管三尖瓣修复术（如瓣环成形术）用于合并重度症状性三尖瓣反流且外科手术风险高的患者急性心力衰竭的诊断与治疗07诊断与评估

临床表现

典型症状：突发呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳痰（粉红色泡沫痰）、乏力、烦躁

体征：肺部湿性啰音、哮鸣音、心率增快、奔马律、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿、血压升高或降低诊断与评估：7.1.2辅助检查利钠肽：NT-proBNP>3000pg/mL或BNP>1000pg/mL提示急性心衰心电图：排除急性心肌梗死、心律失常胸片：肺淤血、肺水肿、心影增大超声心动图：评估LVEF、瓣膜功能、心包积液等诊断与评估

临床分型

湿暖型（最常见）：容量负荷过重，血压正常或升高

湿冷型：容量负荷过重+组织低灌注，血压降低

干暖型：无容量负荷过重，血压正常或升高

干冷型：无容量负荷过重+组织低灌注，血压降低治疗原则与流程

初始管理

体位：半卧位或坐位，双下肢下垂（减轻心脏前负荷）

吸氧：血氧饱和度<90%时给予鼻导管或面罩吸氧，必要时无创或有创呼吸机辅助通气

监测：心电监护、血压、心率、呼吸、血氧饱和度、尿量，建立静脉通路治疗原则与流程：7.2.2药物治疗

利尿剂袢利尿剂为首选，呋塞米20-40mg静脉推注，30分钟无反应可加倍；合并低钠血症时可联用托伐普坦（15-30mgqd）血管扩张剂硝酸甘油（起始5-10μg/min静脉泵入）或硝普钠（起始0.3μg/kg/min），用于收缩压>90mmHg的患者，监测血压避免过低正性肌力药物多巴酚丁胺（2.5-10μg/kg/min）或米力农（0.375-0.75μg/kg/min），用于低血压（收缩压<90mmHg）或组织低灌注患者吗啡：2.5-5mg静脉注射，用于严重呼吸困难伴烦躁患者，注意呼吸抑制风险（老年患者慎用）治疗原则与流程

机械循环支持（MCS）

适应证：心源性休克、对药物治疗无反应的顽固性心衰

常用设备：①主动脉内球囊反搏（IABP）；②体外膜肺氧合（ECMO）；③左心室辅助装置（如Impella）病因与诱因治疗

急性冠脉综合征：急诊冠脉造影+血运重建

高血压急症：静脉使用血管扩张剂（硝普钠、乌拉地尔）快速降压（1小时内平均动脉压降低≤25%）

心律失常：AF伴快速心室率者行电复律或静脉胺碘酮；室速/室颤者行电除颤

感染：积极抗感染治疗，避免使用加重心衰的药物（如非甾体抗炎药）出院前评估与随访

评估指标：症状改善（NYHA分级降低）、利钠肽水平下降、肾功能和电解质稳定

出院药物尽早启动或恢复慢性心衰治疗药物（如SGLT2抑制剂、ARNI、β受体阻滞剂），从小剂量开始

随访计划：出院后1-2周复诊，评估药物耐受性和疗效，调整治疗方案心力衰竭的综合管理与康复08心衰中心建设

多学科团队：心内科医生、心脏专科护士、药师、营养师、康复师等组成团队，提供全程管理

诊疗流程标准化：建立心衰筛查、诊断、治疗、随访的标准化路径，提高诊疗质量

质量控制：通过心衰注册登记系统（如China-HF）收集数据，定期评估诊疗效果并持续改进患者教育与自我管理

教育内容心衰基础知识、药物作用与不良反应、饮食控制（低盐饮食，每日盐摄入<5g）、体重监测（每日称重，体重增加>2kg需警惕容量负荷过重）、症状识别（呼吸困难加重、水肿等需及时就医）

提供心衰管理手册、症状日记、体重记录表，鼓励患者参与决策自我管理心脏康复运动康复个体化运动处方（有氧运动为主，如步行、骑自行车，每周3-5次，每次30-60分钟），改善运动耐力和生活质量心理支持：筛查和干预抑郁、焦虑等心理问题，必要时转诊心理科营养支持：控制总热量摄入，维持理想体重（BMI20-25kg/m²），补充维生素和微量元素远程管理与随访

远程监测：通过可穿戴设备（如智能手表）监测心率、血压、活动量，结合手机APP上传数据，实现实时管理

电话随访：出院后1周、1个月、3个月定期电话随访，了解症状变化和药物依从性

线上咨询：提供在线问诊平台，方便患者及时解决问题，减少不必要门诊就诊姑息治疗适用人群：终末期心衰患者（D期），预期生存期<6个月治疗目标：缓解症状（如呼吸困难、疼痛），提高生活质量，减轻患者和家属负担措施：①优化药物治疗（如吗啡缓解呼吸困难）；②心理疏导和精神支持；③临终关怀服务特殊人群心力衰竭的管理09老年人心衰

临床特点症状不典型（乏力、纳差为主），合并症多（多病共存），药物耐受性差，易发生低血压和肾功能损害

治疗策略①药物从小剂量开始，缓慢滴定；②简化治疗方案，避免多重用药；③重视非