医院骨科护理疑难病例讨论

骨科护理疑难病例讨论骨科

代用名2025.01.16时间：2025年01月16日地点：骨科医生办公室主持人：代用名护士长参加人员：代用名

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代用名N1级:N2级:N3/N4级:目录/contents一.患者资料二.相关检查三.目前存在的护理难点四.讨论五.总结患者资料一、PATIENTPROFILE目录/CONTACTS患者资料患者:女年龄：75岁体重：轮椅职业：农民01022025.01.0315：52因“摔伤致左侧髋部疼痛、活动受限1天”收入我科住院治疗。2025.01.0609：50在全麻下行左侧人工股骨头置换+滑膜切除、关节清理+软组织松解术既往史02既往病史否认药物、食物过敏史否认肝炎、结核等传染病4年慢性胃炎病史，现偶有胃脘部胀满不适010304否认外伤及手术史以及输血史入科查体T:36.8℃P:80次/分R：18次/分BP:156/82mmHg轮椅入病房中医望、闻、问、切：患者望之有神，面色红润。形体适中，左髋关节活动受限，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。左髋部稍肿胀，皮温、皮色正常，左髋部、腹股沟区区压痛，叩击痛，左髋关节活动受限左髋部无法屈伸活动，左膝关节无压痛，做下肢肌力约IV级，肢端感觉、运动、血循环良好。中医辩病辩证分析结合四诊资料分析，本病属于祖国医学“骨折病（淤血阻滞证）”范畴。患者既往外伤致筋骨离断，筋肉受损，脉络破损，血溢脉外，局部瘀阻，气机不畅，运化失司不通则痛，经积极治疗其预后较差。相关检查二、RELEVANTCHECKS目录/CONTACTS体格检查辅助检查：2025.01.03我院门诊双侧髋关节CT：左股骨头颈骨折（头下型）。2025.01.03数字化摄影（DR):髋关节（左髋正位），股骨（左正侧位）：左股骨颈稍缩短，骨纹理稍显紊乱，不除外骨折可能，建议结合CT检查。血液检查时间白细胞血红蛋白超敏C-反应蛋白抗链：OD-二聚体2025.01.048.65x109/L112g/L52.14mg/L31.0IU/ml912.70ug/L自理能力：患者机能下降，生活需要部分协助，评分：40分,重度依赖；预防跌倒/坠床：评分：125分，高风险；压力性损伤：患者大部分时间限于床上活动，评分：18分，低危；导管脱落风险：患者安置血浆引流管、尿管、输液管、氧气管，评分：10分，高风险；风险评估：诊断中医诊断：骨折病（淤血阻滞证）西医诊断：1、左侧股骨颈骨折（头下型）；2、慢性胃炎；

药物治疗静脉给药头孢呋辛钠预防感染酮卡酸氨丁三醇注射液（尼松）抗炎镇痛烟酸注射液改善微循环维生素C促进伤口愈合氨甲环酸注射液止血口服给药萘丁美酮胶囊镇痛抗炎中药桃红四物汤加减活血化瘀、消肿止痛地奥司明片消肿奥美拉唑肠溶胶囊

抑制胃酸分泌

洛芬待因缓释片镇痛抗炎中医适宜技术中药溻渍治疗（外用三黄散大黄30g、黄连30g、黄柏30g制粉醋调，予以外敷，取穴，左膝内外侧），行气活血，消炎镇痛。冰敷，消肿。红光治疗（左髋部）抑制炎症，促进伤口愈合。气压治疗（左足底）预防静脉血栓。康复关节松动训练（左膝、髋）、转移训练、其他推拿治疗促进术后康复，进行功能锻炼。目前存在的护理难点三、目录/CONTACTS护理目标：住院期间疼痛得到缓解，疼痛评分小于等于3分护理措施：1、正确运用疼痛评估工具评估疼痛，疼痛评分为3分。2、持续评估患者疼痛的性质、部位、程度。3、取舒适体位，减轻疼痛。4、病房环境安静，减少刺激，操作动作轻柔。5、加强与病人沟通，转移病人的注意力。6、遵医嘱用药，并观察用药效果及不良反应。

护理评价：现患者疼痛缓解，疼痛评分为3分。P1疼痛

与手术切口有关护理目标：患者基本生活得到满足。护理措施：1

、定时协助患者翻身，动作轻柔。2、保持床单的清洁干燥，污染后及时更换。3、病房环境保持安全，指导患者家属使用呼叫器，便盆及床档等病房设施。4、指导患者的家属完成日常的生活护理。护理评价：住院期间患者基本生活得到满足。P2自理能力缺陷：与长期卧床有关护理目标：管路通畅、固定。护理措施：1、为患者讲解保留管路的目的，让患者了解其重要性；2、在醒目处挂上防止管路滑脱的标示，时时提醒患者；3、有效固定管路，避免压力性损伤；4、嘱患者翻身时，避免牵拉管路，定要现安置好管路，再翻身。护理评价：管路通畅、固定，为翻身滑脱。P3有管路滑脱风险

与保留尿管有关护理目标：患者皮肤完整。护理措施：1、保持床单元清洁、干燥、无屑。2、保持皮肤科清洁干燥，骨突出可涂凡士林软膏以保护、润滑皮肤，皮肤破损不可涂抹；3、大便后及时清洁皮肤，防止粪渍；4、避免局部皮肤长时间受压，；1—2小时翻身一次，鼓励患者早下床活动；5、防止摩擦力和剪切力损伤皮肤，避免拖、拉、拽等动作；6、按摩局部受压皮肤，以改善局部血液循环，促进静脉回流。护理评价：患者皮肤完整，未发生压疮。P4皮肤完整性受损

与长时间卧床有关护理目标：住院期间无血栓的形成护理措施：1、评估病人的全身情况和凝血情况。2、术后密切观察患肢肿胀情况，必要时测量双下肢同一水平的周长并记录。关注肢端皮肤颜色、温度及有无异常感觉，有无牵拉痛，有无胸闷、呼吸困难。如有异常立即报告医生，配合处理。3、遵医嘱用使用达肝素钠注射液预防血栓形成，用药期间注意观察皮肤黏膜出血情况，监测凝血酶原时间，预防突发性出血。4、给予功能锻炼，如股四头肌等长收缩运动等。5、正确摆放体位，双腿间置梯形枕，保持外展中立位,降低静脉、淋巴回流受阻。效果评价：患者无双下肢深静脉血栓形成P5潜在并发症：下肢深静脉血栓形成护理目标：减轻患者焦虑，积极配合治疗。护理措施:1、多与患者交流，耐心听取患者的心声；2、让家属多与患者交流患者感兴趣的事，转移注意力；3、与患者多交流成功病例，增加患者信心；4、尽量满足患者的需求，为患者提供力所能及的帮助；5、遵医嘱多科协助会诊，遵医嘱予以多虑平、右佐匹克隆片、奥氮平片、甲钴胺片等多种药物辅助治疗。护理评价：患者夜间睡眠差，时有胡言乱语、烦躁，问题仍待解决。P6焦虑、失眠

与术后情绪波动、担心疾病预后有关讨论四、CONCLUSION目录/CONTACTS

讨论问题1、患者术后失眠有哪些护理措施；2、针对失眠可采取哪些中医适宜技术。1、患者术后失眠有哪些护理措施A:某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某2、针对失眠可采取哪些中医适宜技术A:某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某总结五、CONCLUSION目录/CONTACTS参考文献1、秦冠军,梁小兵,李兴华.早期系统性心理干预对老年下肢骨折术后合并焦虑抑郁患者的影响[J].国际精神病学杂志,2022,49(03):502-504+508.DOI:10.13479/ki.jip.2022.03.0332、王倩.综合护理干预对骨折术后患者的焦虑、抑郁、疼痛及护理满意度的影响分析[J].临床