糖尿病性增殖性新生血管化性视网膜病的护理个案

糖尿病性增殖性新生血管化性视网膜病的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者王某，男性，62岁，退休工人，因“双眼视力进行性下降1年，加重伴视物变形2周”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史18年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片30mgqd”控制血糖，血糖控制情况不佳，近3个月空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖波动于12.3-15.6mmol/L。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟史30年，每日约10支，已戒烟5年；饮酒史20年，每日饮白酒约2两，已戒酒3年。已婚，育有1子1女，子女均体健，家庭关系和睦，经济条件尚可，能配合治疗与护理。（二）主诉与现病史患者1年前无明显诱因出现双眼视力逐渐下降，无眼痛、眼红、畏光、流泪等不适，未引起重视，未到医院就诊。2周前患者自觉双眼视力下降明显加重，看电视时出现视物变形、模糊，眼前有黑影飘动，遂来我院眼科就诊。门诊查视力：右眼0.1，左眼0.08；眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg；眼底检查示：双眼视网膜后极部可见散在微血管瘤、点片状出血及硬性渗出，双眼视网膜周边部可见大量新生血管形成，右眼黄斑区水肿。门诊以“双眼糖尿病性增殖性新生血管化性视网膜病（PDR）、双眼黄斑水肿、2型糖尿病”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便如常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：2型糖尿病病史18年，初始口服“二甲双胍片”治疗，后逐渐加用“格列齐特缓释片”，血糖控制一直不理想，未规律监测血糖。否认高血压、高血脂、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区、疫水接触史。吸烟史30年，每日10支，5年前因咳嗽、咳痰戒烟。饮酒史20年，每日饮白酒2两，3年前因血糖控制不佳戒酒。无粉尘、毒物接触史，适龄结婚，配偶及子女均健康。（四）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重75kg，体重x（BMI）25.2kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，前房深浅正常，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双眼视力：右眼0.1，左眼0.08；眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg。眼底检查：双眼视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜动脉细，反光增强，A/V=1:2，双眼视网膜后极部可见散在微血管瘤、点片状出血及硬性渗出，双眼视网膜周边部可见大量新生血管形成，呈丝网状，右眼黄斑区可见水肿，中心凹反射消失。双耳听力正常，鼻、咽无异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%。2.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。3.生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸320μmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。4.尿常规：尿糖（+++），尿蛋白（+），尿酮体（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-）。5.眼底荧光血管造影（FFA）：双眼视网膜动脉充盈时间正常，静脉充盈稍迟缓。双眼视网膜后极部可见散在微血管瘤呈高荧光点，随时间延长无明显渗漏；点片状出血区呈低荧光遮蔽。双眼视网膜周边部可见大量新生血管网，早期即出现明显荧光渗漏，逐渐扩大融合，晚期形成大片高荧光区。右眼黄斑区可见荧光渗漏，呈花瓣样改变，提示黄斑水肿。6.光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜厚度增加，中心凹厚度为450μm（正常参考值≤250μm），可见囊样水肿腔；左眼黄斑区视网膜厚度为380μm，亦可见轻度囊样水肿。双眼视网膜神经上皮层可见散在高反射点，提示硬性渗出。7.心电图：窦性心律，大致正常心电图。8.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（六）心理社会评估患者因双眼视力进行性下降，担心视力无法恢复，影响日常生活质量，出现焦虑情绪，对治疗效果存在疑虑。患者文化程度为初中，对糖尿病及其并发症的相关知识了解较少，缺乏自我管理能力。家属对患者关心体贴，但同样对疾病知识掌握不足，希望得到专业的护理指导。患者家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用，社会支持系统良好。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知紊乱：视力下降与糖尿病性视网膜病变导致视网膜新生血管形成、黄斑水肿有关。2.血糖过高与胰岛素分泌不足、药物治疗不规律、饮食控制不佳有关。3.焦虑与担心视力恢复情况、疾病预后有关。4.知识缺乏：缺乏糖尿病性视网膜病变的防治知识、血糖自我管理知识及眼部护理知识。5.有受伤的风险与视力下降有关。6.潜在并发症：玻璃体积血、视网膜脱离、新生血管性青光眼等。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）（1）患者能够正确描述视力下降的情况，了解目前病情。（2）空腹血糖控制在7.0-8.3mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。（3）患者焦虑情绪有所缓解，能够主动与医护人员沟通。（4）患者及家属掌握糖尿病性视网膜病变的基本常识及眼部保护的注意事项。（5）患者住院期间无受伤事件发生。2.中期目标（入院4-14天）（1）患者视力稳定，无进一步下降，视物变形症状有所改善。（2）空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在8.3mmol/L以下，糖化血红蛋白逐渐下降。（3）患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗与护理。（4）患者及家属熟练掌握血糖监测方法、饮食控制原则、运动注意事项及眼部护理方法。（5）患者未发生玻璃体积血、视网膜脱离等并发症。3.长期目标（出院后3-6个月）（1）患者视力维持稳定或有所提高，能够满足日常生活需求。血糖控制达标，空腹血糖维持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖维持在小于10.0mmol/L，糖化血红蛋白控制在7.0%以下。（3）患者无焦虑、抑郁等不良情绪，心理状态良好。（4）患者能够长期坚持自我管理，严格遵医嘱用药、饮食、运动，定期复查。（5）患者未发生糖尿病性视网膜病变相关严重并发症。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与评估1.视力监测：每日定时为患者监测双眼视力，使用标准视力表，在充足自然光或人工照明下进行，记录视力变化情况。如发现视力突然下降、视物变形加重或眼前黑影明显增多，及时报告医生。2.眼压监测：每日测量眼压1-2次，正常眼压范围为10-21mmHg。若患者出现眼痛、头痛、恶心、呕吐等症状，应立即测量眼压，警惕新生血管性青光眼的发生。3.眼底情况观察：遵医嘱定期协助患者进行眼底检查，观察视网膜新生血管、出血、渗出及黄斑水肿的变化情况。注意观察患者有无眼前闪光感、漂浮物增多等视网膜脱离的先兆症状。4.血糖监测：遵医嘱监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，每日4-7次。详细记录血糖数值，观察血糖波动规律，为医生调整治疗方案提供依据。同时监测糖化血红蛋白，了解近2-3个月的平均血糖水平。5.全身情况观察：观察患者的生命体征、精神状态、食欲、睡眠及大小便情况。注意有无糖尿病其他并发症的表现，如肢体麻木、疼痛、皮肤感染、肾功能异常等，及时发现并处理。（二）用药护理1.降糖药物护理（1）口服降糖药：患者入院后，医生根据其血糖情况调整了降糖方案，给予“二甲双胍缓释片0.85gbid、恩格列净片10mgqd、利格列汀片5mgqd”口服。护理人员应严格遵医嘱给药，按时按量，告知患者药物的作用机制、用法用量、常见不良反应及注意事项。二甲双胍缓释片应于餐中或餐后服用，以减少胃肠道不良反应；恩格列净片可能引起泌尿生殖系统感染，应告知患者多饮水，注意个人卫生；利格列汀片不良反应较少，主要观察有无过敏反应。（2）胰岛素治疗：因患者血糖控制不佳，医生给予胰岛素治疗，采用“门冬胰岛素30注射液”，早18U、晚14U餐前15分钟皮下注射。护理人员应掌握胰岛素的正确注射方法，包括注射部位（腹部、大腿外侧、上臂外侧等）、注射角度、注射深度及轮换方法。注射前严格核对胰岛素的类型、剂量、有效期，充分摇匀胰岛素。注射后观察患者有无低血糖反应，如心慌、手抖、出冷汗、饥饿感等，一旦发生，立即给予50%葡萄糖注射液20-40ml静脉推注或口服含糖食物。2.眼部治疗药物护理（1）抗血管内皮生长因子（VEGF）药物玻璃体腔内注射：患者入院后第5天，在*局麻下行“双眼雷珠单抗注射液0.5mg玻璃体腔内注射”治疗，以抑制视网膜新生血管生成，减轻黄斑水肿。护理人员术前做好眼部清洁消毒，协助医生进行*局部麻醉，告知患者术中配合要点。术后指导患者保持眼部清洁，避免揉眼、碰撞眼部，遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/天，连续3天，预防感染。观察患者眼部有无疼痛、红肿、视力下降等不良反应，如出现异常及时报告医生。（2）糖皮质激素滴眼液：遵医嘱给予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4次/天，用于减轻眼部炎症反应。告知患者滴眼液的正确使用方法，先滴抗生素滴眼液，间隔5-10分钟后再滴糖皮质激素滴眼液，滴药时注意瓶口不要接触眼部，避免污染药液。长期使用糖皮质激素滴眼液可能引起眼压升高，应定期监测眼压。（三）饮食护理1.饮食评估：入院后对患者进行饮食评估，了解其饮食习惯、饮食结构及食物偏好。根据患者的身高、体重、年龄、性别、体力活动水平及血糖情况，计算每日所需总热量。患者体重75kg，身高172-，BMI=25.2kg/m²，属于超重，体力活动水平为轻度（退休后日常活动），每日总热量按25-30kcal/kg计算，约为1875-2250kcal。2.饮食计划制定：根据总热量合理分配三大营养素，碳水化合物占50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。碳水化合物以粗粮为主，如燕麦、糙米、全麦面包等，避免精制糖及含糖量高的食物，如甜点、含糖饮料等。蛋白质选择优质蛋白质，如鱼、禽、蛋、瘦肉、豆制品等，每日蛋白质摄入量约为60-75g。脂肪以不饱和脂肪酸为主，如橄榄油、茶籽油、坚果等，减少饱和脂肪酸及反式脂肪酸的摄入，如动物内脏、油炸食品等。3.饮食指导：（1）定时定量进餐，每日三餐定时，每餐食量相对固定，避免暴饮暴食或饥一顿饱一顿。（2）合理分配三餐热量，早餐占25%-30%，午餐占40%-50%，晚餐占25%-30%，睡前可根据血糖情况适当加餐，如半杯牛奶、一小块全麦面包等，防止夜间低血糖。（3）多吃新鲜蔬菜，尤其是绿叶蔬菜，每日摄入量不少于500g，避免高淀粉蔬菜，如土豆、山药、芋头等，如需食用应减少主食量。（4）水果选择低糖分、低升糖x的水果，如苹果、梨、柚子、草莓等，在两餐之间或血糖控制稳定时食用，每日摄入量不超过200g。（5）戒烟限酒，患者已戒烟戒酒，应鼓励其继续坚持。（6）烹饪方法以清淡为主，多采用蒸、煮、炖、拌等方式，避免煎、炸、烤。4.饮食监测与调整：定期监测患者餐后血糖，根据血糖情况调整饮食结构和食量。如餐后血糖过高，应减少主食量或增加膳食纤维的摄入；如出现低血糖，应及时调整进餐时间或加餐。每周为患者测量体重1次，根据体重变化调整总热量摄入。（四）运动护理1.运动评估：评估患者的身体状况、视力情况、血糖水平及运动能力，确定适合患者的运动方式和强度。患者视力下降明显，不宜进行剧烈运动或需要高度集中注意力的运动。2.运动计划制定：选择低强度、有氧运动，如散步、太极拳、轻柔的体操等。运动强度以患者运动时心率不超过（170-年龄）次/分为宜，即患者运动时心率不超过108次/分。运动时间每次30-40分钟，每周运动3-5次，运动时间选择在餐后1-2小时进行，避免空腹或餐后立即运动。3.运动指导：（1）运动前准备：运动前应监测血糖，如血糖低于4.4mmol/L或高于16.7mmol/L，应避免运动。运动时随身携带糖果、饼干等含糖食物，以备发生低血糖时使用。穿着宽松、舒适的衣物和鞋子，选择安全、平坦的运动场地，最好有家属陪同。（2）运动过程中：指导患者注意运动强度，避免过度劳累，如出现心慌、手抖、出冷汗、头晕、乏力等不适症状，应立即停止运动，休息片刻，如症状不缓解，及时补充含糖食物并报告医生。（3）运动后：运动后监测血糖，了解运动对血糖的影响。运动后注意保暖，避免受凉。4.运动安全护理：由于患者视力下降，运动时应特别注意安全，避免碰撞、摔倒。在病房内或医院花园内运动时，护理人员应加强巡视，确保患者安全。告知患者避免在光线昏暗、路面不平整的地方运动。（五）心理护理1.建立良好的护患关系：护理人员主动与患者沟通交流，关心体贴患者，耐心倾听患者的诉说，了解其内心的焦虑和担忧，给予情感支持和安慰。尊重患者的人格，保护患者的隐私，让患者感受到被理解和尊重。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解糖尿病性增殖性新生血管化性视网膜病的病因、发病机制、治疗方法及预后，让患者了解疾病的相关知识，认识到积极治疗和控制血糖的重要性，减轻其对疾病的恐惧和疑虑。3.心理疏导：针对患者的焦虑情绪，采用心理疏导的方法，如放松训练、深呼吸训练、音乐疗法等，帮助患者缓解紧张情绪。指导患者学会自我调节，保持乐观的心态，积极配合治疗。鼓励患者与其他患者交流经验，相互支持，增强战胜疾病的信心。4.家属支持：与家属沟通，告知家属患者的心理状态，鼓励家属多关心、陪伴患者，给予患者精神上的支持和鼓励。指导家属协助患者进行日常生活护理，帮助患者建立良好的生活习惯，共同促进患者的康复。（六）安全护理1.环境安全：保持病房环境整洁、安静、光线充足，物品摆放整齐，通道畅通，避免障碍物。病房地面保持干燥，防止滑倒。床头呼叫器放在患者随手可及的地方，方便患者呼叫。2.日常生活护理：协助患者进行日常生活活动，如洗漱、进食、穿衣、如厕等。患者视力下降，进食时应将食物放在患者容易看到的地方，避免烫伤。指导患者使用助行器或扶手，防止摔倒。3.安全宣教：告知患者视力下降期间的注意事项，如避免单独外出，如需外出应有人陪同；避免接触尖锐物品，防止受伤；看电视、阅读时间不宜过长，注意眼睛休息。（七）并发症预防护理1.玻璃体积血预防：指导患者避免剧烈运动、用力咳嗽、打喷嚏、便秘等，防止腹压升高导致视网膜新生血管破裂引起玻璃体积血。保持大便通畅，每日饮水量不少于1500ml，多吃富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，必要时遵医嘱给予缓泻剂。2.视网膜脱离预防：密切观察患者有无眼前闪光感、漂浮物增多、视力突然下降等视网膜脱离的先兆症状，如出现异常及时报告医生。告知患者避免眼部外伤，不要揉眼、碰撞眼部。3.新生血管性青光眼预防：定期监测眼压，观察患者有无眼痛、头痛、恶心、呕吐、视力急剧下降等症状，如发现眼压升高，及时报告医生进行处理。遵医嘱按时使用降眼压药物，避免自行停药或增减药量。（八）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解糖尿病性视网膜病变的分期、临床表现、治疗方法及预防措施，让患者了解疾病的x过程，认识到早期发现、早期治疗的重要性。告知患者糖尿病性视网膜病变是糖尿病的严重并发症之一，控制血糖是预防和治疗该病的关键。2.血糖自我管理教育：（1）血糖监测：教会患者及家属正确使用血糖仪监测血糖，包括采血方法、血糖仪的校准、血糖记录等。告知患者监测血糖的时间点和频率，如空腹、三餐后2小时、睡前等，以及血糖控制的目标范围。（2）药物治疗：强调遵医嘱用药的重要性，告知患者不要自行增减药量或停药。指导患者识别降糖药物的不良反应，如低血糖反应、胃肠道反应等，以及应对措施。（3）胰岛素注射：对于使用胰岛素治疗的患者，教会患者及家属正确的胰岛素注射方法，包括注射部位轮换、注射角度、注射深度等。告知患者胰岛素的储存方法，如未开封的胰岛素应冷藏保存，已开封的胰岛素可在室温下保存。3.眼部护理教育：（1）眼部卫生：指导患者保持眼部清洁，避免用手揉眼，防止眼部感染。（2）用眼习惯：告知患者避免长时间看电视、阅读、使用电脑等，注意眼睛休息，每用眼30分钟左右休息5-10分钟。避免在强光或昏暗环境下用眼。（3）定期复查：告知患者糖尿病性视网膜病变需要定期复查眼底，一般建议糖尿病患者每年复查一次眼底，已有视网膜病变者应每3-6个月复查一次。如出现视力突然下降、视物变形、眼前黑影增多等症状，应及时就诊。4.生活方式教育：（1）饮食：强化饮食控制的重要性，告知患者遵循饮食计划，合理搭配食物，控制总热量摄入。（2）运动：指导患者坚持适当的运动，选择适合自己的运动方式和强度，注意运动安全。（3）戒烟限酒：鼓励患者继续坚持戒烟戒酒，避免烟酒对身体的不良影响。（4）作息规律：告知患者保持充足的睡眠，避免熬夜，养成良好的作息习惯。四、护理反思与改进（一）护理成效1.患者视力情况：经过14天的治疗与护理，患者双眼视力较入院时有所改善，右眼视力由0.1提高至0.2，左眼视力由0.08提高至0.15，视物变形症状明显减轻。眼底检查示：双眼视网膜新生血管渗漏减少，右眼黄斑区水肿减轻，OCT检查示右眼黄斑中心凹厚度由450μm降至320μm，左眼由380μm降至290μm。2.血糖控制情况：患者血糖控制逐渐达标，空腹血糖由入院时的9.8mmol/L降至6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖由14.5mmol/L降至7.5-8.3mmol/L，糖化血红蛋白未复查，但血糖波动较前明显减小。患者能够正确使用血糖仪监测血糖，掌握了胰岛素的注射方法。3.心理状态改善：患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗与护理，主动与医护人员沟通交流，对疾病的治疗充满信心。4.知识掌握情况：患者及家属掌握了糖尿病性视网膜病变的防治知识、血糖自我管理知识及眼部护理知识，能够正确执行饮食计划和运动计划。5.安全与并发症情况：患者住院期间无受伤事件发生，未发生玻璃体积血、视网膜脱离、新生血管性青光眼等并发症。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度不够：虽然患者及家属掌握了疾病的基本常识和自我管理方法，但对于一些细节问题，如不同食物的升糖x、运动强度的精确控制等，讲解不够深入。部分健康教育内容患者理解不够透彻，记忆不牢固。2.心理护理的针对性有待加强：在心理护理过程中，主要采用了一般性的心理疏导方法，对于患者个体的心理特点和需求关注不够，心理护理的效果还可以进一步提高。3.多学科协作不够紧密：糖尿病性视网膜病变的治疗和护理需要内分泌科、眼科等多学科的协作，但在本次护理过程中，与内分泌科医生的沟通交流不够频繁，对于患者血糖控制的调整建