甲状腺结节超声影像诊断原则

甲状腺结节超声影像诊断原则演讲人：日期:CONTENTS目录01检查前准备与技术02结节特征描述03恶性风险指标识别04诊断分类系统应用05报告书写规范06临床决策支持01检查前准备与技术PART患者评估与体位准备详细病史采集心理疏导与沟通体位标准化调整需了解患者既往甲状腺疾病史、手术史、家族遗传病史及临床症状（如吞咽困难、声音嘶哑等），排除检查禁忌症（如颈部外伤未愈）。指导患者取仰卧位，颈部轻度后仰，肩部垫软枕以充分暴露甲状腺区域，避免衣物或饰品干扰探头接触。向患者解释检查过程及注意事项，缓解紧张情绪，确保检查时保持静止状态，减少运动伪影。超声设备探头选择高频线阵探头优先推荐使用7-15MHz高频线阵探头，兼顾高分辨率与足够穿透深度，可清晰显示甲状腺微小结构及血流信号。多频探头适配启用谐波成像减少噪声干扰，配合弹性成像或造影模式辅助鉴别结节性质。根据患者体型调整频率，肥胖或颈部粗壮者需切换至低频模式（5-10MHz）以提高深部组织显像质量。特殊功能启用系统性横纵切面扫查记录结节数量、位置、大小、形态、边界、回声特征（囊性/实性/混合性）、钙化类型（微钙化/粗钙化）及血流分布模式（周边型/中央型）。多参数记录规范动态评估与补充切面嘱患者吞咽动作观察结节活动度，必要时增加斜切面或三维重建以全面评估结节与周围血管、气管的解剖关系。按顺序扫描甲状腺左右叶及峡部，横切面测量腺体大小，纵切面评估结节长径与前后径比值（纵横比）。标准化扫描流程02结节特征描述PART精确测量方法采用超声探头多切面扫查，记录结节最大径线及垂直径线，明确结节位于甲状腺左/右叶、上/中/下极或峡部，需标注与包膜、气管、血管的毗邻关系。临床意义结节大小与恶性风险无绝对相关性，但直径超过特定阈值需结合其他特征评估；位置异常（如靠近喉返神经）可能增加手术难度风险。动态监测标准对随访结节需固定测量切面与参数，确保数据可比性，重点关注短期内体积增长比例及形态变化趋势。大小与位置测量内部回声特征分析回声强度分级分为无回声（囊性）、低回声、等回声及高回声，低回声结节恶性概率相对较高，需结合后方回声衰减情况综合判断。血流信号模式通过彩色多普勒分析血流分布，周边环状血流多见于良性结节，内部紊乱血流则提示恶性可能。结构异质性评估观察结节内是否存在微钙化（砂砾样）、粗钙化、囊性变或混合性成分，微钙化是乳头状癌的典型特征之一。边界与形态评估清晰光滑边界多倾向良性（如腺瘤），模糊或浸润性边界与恶性肿瘤相关，需注意“蟹足样”浸润征象。纵径大于横径（纵横比>1）的结节恶性风险显著增高，此参数对微小乳头状癌诊断特异性较高。分叶状或毛刺状边缘为可疑恶性特征，需联合弹性成像评估组织硬度以辅助鉴别诊断。边界清晰度分类纵横比测算边缘规则性描述03恶性风险指标识别PART采用12MHz以上高频线阵探头，对结节内部进行多切面扫查，微钙化通常表现为≤1mm的强回声点，后方可伴或不伴声影，需注意与胶原沉积或纤维化鉴别。高频探头精细化扫查通过组织谐波成像（THI）抑制旁瓣伪像，提高微钙化与周围组织的对比度，尤其适用于深部结节或肥胖患者的检测。谐波成像技术应用对可疑区域进行动态聚焦调节配合局部放大功能（ZOOM），可显著提升微钙化的检出率，需注意与仪器噪声产生的点状回声区分。动态聚焦与局部放大微钙化检测方法通过三维超声获取结节冠状面、矢状面及横断面图像，边缘呈分叶状（≥3个分叶）或毛刺状（长度＞2mm）提示恶性可能，需结合弹性成像进一步验证。边缘不规则性判别多平面三维重建评估观察结节与周围甲状腺包膜或肌肉的关系，若出现"蟹足样"浸润或边界模糊中断，特异性可达85%以上，但需排除术后粘连或炎症干扰。边缘浸润征象分析采用超声造影（CEUS）动态观察结节边缘增强特征，恶性结节多表现为"快进快出"伴边缘不规则强化，与病理学微血管浸润高度相关。造影增强模式辅助正交切面测量标准在横切面与纵切面分别测量结节前后径（AP）与横径（T），当AP/T＞1（直立性生长）时恶性风险增加4.6倍，测量时需避开钙化或囊变区域。纵横比异常判断探头加压验证技术对可疑结节施加轻柔压力，观察形态变化，恶性结节因纤维组织增生常保持"直立"特征，而良性结节多呈弹性变形。人工智能辅助测算采用深度学习算法自动识别结节最大截面，量化纵横比数值，可减少人为测量误差，阈值设定建议≥1.2时启动进一步检查流程。04诊断分类系统应用PARTTI-RADS评分标准结构特征评估根据结节内部结构（囊性、实性、混合性）进行评分，实性成分占比越高评分越高，恶性风险越大。需结合结节内钙化类型（微小钙化、粗大钙化、环状钙化）进行综合判断。01回声模式分析极低回声（与颈前肌对比）评5分，低回声评4分，等回声评3分，高回声评2分，无回声评1分。不同回声模式与甲状腺乳头状癌、滤泡癌等病理类型具有显著相关性。边缘特征判定不规则或分叶状边缘评5分，模糊边缘评4分，规则边缘评1分。边缘特征可反映肿瘤浸润性生长特性，是鉴别良恶性的重要指标。纵横比测量纵横比>1（直立性生长）评3分，<1评0分。该指标对微小乳头状癌诊断特异性达92%，需在纵切面严格测量最大纵径与横径比值。020304风险类别划分原则极低风险（TR1类）纯囊性结节，恶性概率<2%。需注意囊壁是否光滑、有无实性突起，若出现囊内乳头状结构应升级评估。02040301中风险（TR3类）轻度可疑实性结节，恶性概率5-20%。需重点观察是否存在微钙化、边缘不规则等次要恶性特征。低风险（TR2类）海绵状或部分囊性结节，恶性概率2-5%。评估时需测量实性部分占比，若实性区域>50%应考虑升级分类。高风险（TR4-5类）高度可疑恶性结节，恶性概率20-90%。应详细记录结节与包膜/气管/血管的解剖关系，为手术方案制定提供依据。管理建议指南TR1-2类随访方案建议24个月间隔随访，首选超声检查。对于>3cm囊性结节可考虑穿刺减压，但需排除囊内癌可能。随访中应注意新生血管的彩色多普勒评估。TR4-5类临床干预推荐超声引导下FNA活检，取样应至少3针且包含不同区域。对<1cm但具有被膜侵犯征象的结节，可考虑直接手术切除。分子检测（如BRAFV600E）可提高诊断准确性。特殊人群管理儿童结节、妊娠期结节及免疫抑制患者需个体化处理。儿童TR3类结节活检阈值应降低至1cm，孕妇可推迟活检至产后，但需加强超声监测频率。05报告书写规范PART基本信息与检查技术采用解剖分区法（如左右叶、峡部）精确定位结节，标注单发或多发；需描述结节与周围结构（气管、颈动脉）的空间关系。结节定位与数量图像质量评估说明图像清晰度、伪影干扰情况及是否需补充造影或弹性成像等辅助技术。明确标注患者信息、检查设备型号及探头频率，确保报告可追溯性；详细记录检查体位、扫描切面（横切、纵切）及动态观察方法。结构化报告框架关键描述要素标注形态学特征包括结节形状（规则/不规则）、边界（清晰/模糊）、纵横比（>1或≤1）及是否存在钙化（微钙化、粗钙化或环状钙化）。血流信号分析描述血流分布模式（周边型、中央型或混合型），结合多普勒参数（如RI、PSV）评估血流动力学特征。弹性成像与造影表现若应用弹性成像，需标注硬度评分（如Tsukuba分级）；造影需记录增强时相（快进/慢退）及均匀性。结论完整性要求报告审核机制强调双人复核制度，确保报告内容与图像一致性，避免遗漏重要征象或误判风险等级。随访或干预建议针对不同风险结节提出具体随访周期（如6个月/12个月）或进一步检查（FNA、基因检测）的临床路径。恶性风险分层依据TI-RADS或ACR分类系统明确分级（如4A、4B），并列出具争议性特征的鉴别诊断依据。06临床决策支持PART对于超声显示边界不清、形态不规则、纵横比＞1的实性结节，或存在微钙化等可疑恶性征象者，需结合临床评估是否需穿刺活检。活检适应证判定结节大小与形态特征有甲状腺癌家族史、颈部放射线暴露史或伴随声嘶、淋巴结肿大等临床症状的患者，即使结节较小也应提高活检优先级。高风险人群筛选若随访中发现结节体积增长超过一定比例（如20%），或新出现血流信号增强、囊性成分减少等变化，需重新评估活检必要性。动态变化评估对于超声分类为良性或极低风险的结节，建议每间隔一定周期复查超声，监测其大小、回声及血流特征变化。低风险结节管理根据结节内部结构（如囊实性比例）、钙化类型（粗钙化vs微钙化）制定个体化随访计划，必要时缩短复查间隔。中风险结节分层对合并甲状腺功能异常者，需同步结合血清学指标（如TSH、甲状腺抗体）调整随访策略。影像-功能学联合监测随访监测方案制定