头颈部周围神经肿瘤的护理个案

头颈部周围神经肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，45岁，因“发现右侧颈部无痛性肿块3月余，进行性增大1周”于2025年6月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。入院时体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI22.86kg/m²。（二）主诉与现病史患者3月前无意间发现右侧颈部有一黄豆大小肿块，无明显疼痛、瘙痒，无发热、头痛，无声音嘶哑、吞咽困难等不适，未予重视。1周前自觉肿块明显增大，增至核桃大小，质地较硬，活动度尚可，仍无明显疼痛，但出现轻微右侧颈部酸胀感，偶有右上肢麻木感，遂来我院就诊。门诊行颈部超声检查提示：右侧颈部可见一大小约3.5-×2.0-×1.8-的低回声肿块，边界清，形态规则，内部回声均匀，可见血流信号，考虑神经源性肿瘤可能。为进一步诊治，门诊以“右侧颈部神经源性肿瘤”收入我科。（三）既往史与个人史既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史。无输血史，预防接种史随当地进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年5月25日，经量中等，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现年20岁，身体健康。（四）身体评估1.一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。2.头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。右侧颈部胸锁乳突肌中段深面可触及一大小约3.8-×2.2-×2.0-的肿块，质地硬，边界清，形态规则，活动度尚可，无明显压痛，与周围组织无明显粘连。肿块表面皮肤温度正常，无红肿、破溃。右侧颈部肌肉无紧张，转头、抬头功能正常。3.神经系统：意识清楚，言语流利，定向力正常。双侧额纹对称，眼睑闭合有力，鼻唇沟对称，口角无歪斜。伸舌居中，无震颤。右侧上肢感觉较左侧稍迟钝，痛觉、触觉减弱约10%，双侧上肢肌力均为5级，肌张力正常，腱反射对称引出，病理征未引出。其余神经系统检查未见异常。4.其他系统：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原1.5ng/ml，甲胎蛋白2.0ng/ml，糖类抗原12518U/ml，糖类抗原19-925U/ml，均在正常范围内。2.影像学检查：颈部增强CT：右侧颈部胸锁乳突肌深面可见一类圆形软组织肿块影，大小约3.6-×2.1-×1.9-，边界清晰，密度均匀，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化明显，肿块与右侧颈内静脉、颈总动脉毗邻，未见明显侵犯，右侧颈部未见肿大淋巴结。头颅MRI：脑实质未见明显异常信号，右侧颈部肿块呈T1WI等信号、T2WI高信号，增强扫描明显强化，提示神经鞘瘤可能。3.神经电生理检查：右侧上肢肌电图：右侧正中神经、尺神经运动传导速度及感觉传导速度均在正常范围，右侧颈丛神经感觉支传导速度稍减慢，波幅降低约15%。4.病理检查：入院后行颈部肿块穿刺活检，病理结果提示：（右侧颈部）神经鞘瘤，由梭形细胞构成，排列呈栅栏状或漩涡状，细胞核呈长梭形，无异型性，核分裂象罕见。免疫组化：S-100（+），SOX-10（+），Ki-67（约1%+），CK（-），EMA（-）。（六）心理社会评估患者为中年女性，文化程度为大专，从事教师工作。入院后因对疾病性质不明确，担心肿瘤为恶性，且害怕手术风险及术后并发症，出现明显焦虑情绪，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。与家属沟通良好，家属对患者关心体贴，积极配合治疗，但同样对疾病预后存在担忧。患者社交圈较广，同事及朋友给予较多关心和支持。（七）护理诊断1.焦虑：与担心疾病性质、手术风险及术后预后有关。2.疼痛：与肿瘤压迫周围组织及手术创伤有关。3.有感染的风险：与手术切口、机体抵抗力下降有关。4.有皮肤完整性受损的风险：与手术切口、引流管压迫有关。5.感知觉紊乱（右侧上肢感觉迟钝）：与肿瘤压迫颈丛神经有关。6.知识缺乏：与对疾病的病因、治疗方法、术后护理及康复知识不了解有关。7.睡眠形态紊乱：与焦虑情绪、环境改变有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能够主动配合治疗与护理。2.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下。3.患者术后未发生感染，手术切口愈合良好。4.患者皮肤完整性保持良好，未出现皮肤破损。5.患者右侧上肢感觉功能逐渐恢复，麻木感减轻或消失。6.患者及家属掌握疾病相关知识、术后护理要点及康复训练方法。7.患者睡眠质量得到改善，能够正常入睡，睡眠时间充足。（二）护理计划1.心理护理计划：通过与患者及家属沟通交流，评估焦虑程度，给予心理支持和疏导；向患者讲解疾病相关知识、手术方案及成功案例，减轻其对疾病和手术的担忧；指导患者采用放松训练、音乐疗法等方法缓解焦虑情绪。2.疼痛护理计划：术前密切观察患者疼痛情况，评估疼痛性质、程度、持续时间；术后根据疼痛评分给予相应的镇痛措施，如口服镇痛药、静脉镇痛泵等；指导患者正确使用镇痛药物，观察药物疗效及不良反应。3.感染预防护理计划：术前做好皮肤准备，保持手术区域清洁；术后密切观察手术切口情况，包括切口敷料有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、发热；严格执行无菌操作，定期更换切口敷料；遵医嘱合理使用抗生素；鼓励患者多饮水，加强营养，增强机体抵抗力。4.皮肤护理计划：术后保持患者皮肤清洁干燥，避免*局部皮肤受压；妥善固定引流管，避免引流管压迫皮肤；定期协助患者翻身，按摩受压部位皮肤；观察皮肤情况，发现异常及时处理。5.感觉功能护理计划：术后密切观察患者右侧上肢感觉功能变化，评估麻木感的范围和程度；指导患者进行右侧上肢感觉功能训练，如触觉刺激、温度刺激等；遵医嘱给予营养神经药物，观察药物疗效。6.健康教育计划：采用口头讲解、书面资料、视频演示等方式向患者及家属进行健康教育；内容包括疾病病因、治疗方法、术后护理要点（如体位、饮食、切口护理、引流管护理等）、康复训练方法及注意事项；定期评估患者及家属对知识的掌握程度，及时补充讲解。7.睡眠护理计划：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，调节室内温度、湿度适宜；指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡等刺激性饮品；根据患者焦虑情况，给予相应的心理疏导，必要时遵医嘱使用助眠药物。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理干预：患者入院后，责任护士主动与患者及家属沟通，每日至少交流2次，每次30分钟左右。通过倾听患者的倾诉，了解其焦虑的主要原因是担心肿瘤为恶性及手术风险。责任护士向患者详细讲解神经鞘瘤的性质，告知其为良性肿瘤，手术切除后预后良好，并展示相关的成功手术案例图片和视频。同时，向患者介绍手术医生的资历和经验，让患者对手术团队充满信心。指导患者进行深呼吸放松训练，每天3次，每次10分钟，具体方法为：取舒适体位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，使腹部收缩，重复进行。此外，为患者提供舒缓的音乐，鼓励其在睡前听，帮助放松心情。经过3天的心理干预，患者焦虑情绪明显缓解，睡眠质量有所改善，能够主动与护士交流病情。2.术前准备干预：（1）皮肤准备：术前1天为患者进行颈部及上胸部皮肤清洁，剃除颈部毛发，范围包括耳后、颌下、颈部及上胸部，确保手术区域皮肤无破损、无感染。（2）胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁饮，术前晚给予开塞露40ml灌肠，以排空肠道，防止术中呕吐和术后腹胀。（3）呼吸道准备：指导患者进行有效咳嗽和咳痰训练，方法为：深吸气后，用腹部力量用力咳嗽，将痰液咳出，每天训练3次，每次15分钟，以预防术后肺部感染。（4）术前检查：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，确保检查结果及时回报，并将异常结果报告医生。（5）药物准备：遵医嘱术前30分钟给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，预防感染。3.病情观察与护理：术前密切观察患者颈部肿块的大小、质地、活动度及有无压痛，观察右侧上肢感觉情况，每天评估麻木感的程度和范围，并做好记录。监测患者生命体征，每4小时测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，确保生命体征稳定。指导患者避免剧烈活动颈部，防止肿块压迫神经加重症状。（二）术后护理干预1.生命体征监测：患者术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。立即连接心电监护仪，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每30分钟测量1次，待生命体征平稳后改为每1小时测量1次，24小时后改为每4小时测量1次。术后2小时内，患者血压维持在120-130/75-85mmHg，心率75-85次/分，呼吸18-20次/分，血氧饱和度98%-99%，生命体征平稳。2.切口护理：手术切口位于右侧颈部，长约5-，术后用无菌敷料覆盖，妥善固定。密切观察切口敷料有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、发热。术后6小时内，切口敷料有少量淡红色渗血，及时更换敷料，保持切口干燥。术后第1天，切口敷料无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿，给予更换敷料1次。术后第3天，切口愈合良好，无红肿、渗液，继续保持切口清洁干燥。术后第7天，手术切口拆线，切口愈合等级为甲级。3.引流管护理：术后留置颈部引流管1根，接负压引流袋，妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落。标记引流管的长度，密切观察引流液的颜色、性质和量，每小时记录1次。术后24小时内引流液为淡红色血性液体，量约80ml；术后48小时内引流液量约50ml，颜色逐渐变淡；术后72小时引流液量少于10ml，遵医嘱拔除引流管。拔管后观察切口有无渗液、肿胀，确保切口愈合良好。4.疼痛护理：术后患者出现切口疼痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛程度，术后6小时疼痛评分为5分。遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，30分钟后疼痛评分降至3分。术后第1天，患者疼痛评分为4分，遵医嘱给予静脉注射氟比洛芬酯50mg，疼痛评分降至2分。术后第2天，疼痛评分为2分，未给予镇痛药物，患者可耐受。指导患者避免剧烈活动颈部，减少切口牵拉引起的疼痛。告知患者镇痛药物的使用方法和注意事项，避免自行增减药物剂量。5.体位与活动护理：术后6小时协助患者改为半坐卧位，床头抬高30°，以减轻颈部切口张力，促进引流。术后第1天，协助患者在床上进行轻微活动，如翻身、四肢活动，避免颈部过度活动。术后第2天，鼓励患者下床活动，先在床边坐起，适应后再缓慢行走，活动量逐渐增加。指导患者行走时保持头部平稳，避免突然转头或低头，防止切口裂开。6.饮食护理：术后6小时，患者无恶心、呕吐等不适，给予少量温凉流质饮食，如米汤、稀藕粉等。术后第1天，改为半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹、烂面条等。术后第2天，过渡到软食，如馒头、米饭、蔬菜泥等。术后第3天，恢复普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。鼓励患者少量多餐，细嚼慢咽，防止呛咳。7.感觉功能护理：术后密切观察患者右侧上肢感觉功能变化，每天评估麻木感的范围和程度。术后第1天，患者右侧上肢麻木感较术前无明显变化，遵医嘱给予甲钴胺片0.5mg口服，每天3次，营养神经。术后第3天，患者右侧上肢麻木感有所减轻，触觉和痛觉较前敏感。术后第5天，指导患者进行右侧上肢感觉功能训练，方法为：用棉签轻触右侧上肢皮肤，从指尖到肩部，让患者分辨触碰的位置；用温水（38-40℃）和凉水（10-15℃）交替浸泡右侧手部，让患者感受温度变化，每次训练15分钟，每天2次。术后第7天，患者右侧上肢麻木感明显减轻，感觉功能基本恢复正常。8.感染预防护理：严格执行无菌操作，更换切口敷料时戴无菌手套，使用无菌敷料。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每天1次，共使用5天。鼓励患者多饮水，每天饮水量不少于1500ml，以促进代谢产物排出。保持室内空气流通，每天开窗通风2次，每次30分钟，室内温度保持在22-24℃，湿度保持在50%-60%。监测患者体温变化，每4小时测量1次体温，术后患者体温维持在36.2-37.3℃，未发生感染。9.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每天用温水擦拭皮肤，尤其是颈部、腋窝、腹gu沟等部位。妥善固定引流管，避免引流管压迫皮肤，在引流管与皮肤接触处垫无菌纱布。每2小时协助患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。按摩受压部位皮肤，促进血液循环，每次按摩10分钟，每天3次。患者术后皮肤保持完整，未出现皮肤破损。10.睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持室内光线柔和，避免噪音干扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，每天固定睡眠时间，睡前用温水泡脚，促进睡眠。术后患者因疼痛和焦虑，睡眠质量稍差，术后第2天遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服，睡前30分钟服用，患者睡眠质量得到改善，每晚睡眠时间可达6-7小时。（三）健康教育干预1.疾病知识教育：向患者及家属讲解头颈部周围神经肿瘤的病因、临床表现、诊断方法和治疗原则，告知患者神经鞘瘤为良性肿瘤，手术切除后预后良好，减轻其对疾病的担忧。2.术后护理要点教育：（1）体位：告知患者术后避免颈部过度活动，睡觉时可垫软枕，保持颈部舒适。（2）饮食：指导患者术后进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。（3）切口护理：告知患者术后保持切口清洁干燥，避免沾水，如切口出现红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。（4）引流管护理：向患者及家属讲解引流管的重要性，指导其妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落，观察引流液的颜色、性质和量，如有异常及时报告护士。3.康复训练教育：指导患者进行右侧上肢感觉功能训练和颈部功能锻炼。感觉功能训练方法如前所述，颈部功能锻炼方法为：术后1周开始进行颈部缓慢旋转、屈伸训练，每次训练10分钟，每天2次，逐渐增加训练强度和时间，避免剧烈运动。4.用药指导：告知患者术后服用甲钴胺片的目的、剂量、用法和注意事项，指导患者按时服药，不可自行停药或增减剂量。5.复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括颈部超声、神经电生理检查等，以了解切口愈合情况和神经功能恢复情况。如有不适，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者的精心护理，取得了较好的护理成效。患者焦虑情绪得到明显缓解，能够主动配合治疗与护理；术后疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下；术后未发生感染，手术切口愈合良好，达到甲级愈合；皮肤完整性保持良好，未出现皮肤破损；右侧上肢感觉功能逐渐恢复，术后7天麻木感明显减轻，感觉功能基本恢复正常；患者及家属掌握了疾病相关知识、术后护理要点及康复训练方法，能够正确进行康复训练；患者睡眠质量得到改善，每晚睡眠时间可达6-7小时。患者于术后8天顺利出院，出院时对护理工作表示满意。（二）护理过程中存在的问题1.心理护理的深度和广度有待加强：虽然患者焦虑情绪得到缓解，但在护理过程中，对患者心理状态的评估还不够全面，缺乏个性化的心理护理方案。例如，在患者术后疼痛时，未及时关注其因疼痛引起的情绪波动，心理疏导不够及时。2.康复训练的指导不够细致：在指导患者进行右侧上肢感觉功能训练和颈部功能锻炼时，虽然讲解了训练方法，但对训练的强度、频率和注意事项的指导不够细致，患者在训练过程中可能存在操作不规范的情况，影响康复效果。3.健康教育的方式较为单一：健康教育主要采用口头讲解和书面资料的方式，缺乏互动性和趣味性，患者及家属的参与度不够高，对知识的掌握程度可能存在差异。4.病情观察的细节不够全面：在术后病情观察中，虽然重点观察了生命体征、切口情况和引流液情况，但对患者吞咽功能、声音变化等头颈部