头皮浅表损伤的护理个案

头皮浅表损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，52岁，因“头部外伤后疼痛、出血1小时”于2025年9月15日10:00急诊入院。患者系在家中打扫卫生时不慎从约1.5米高的梯子上滑落，头部右侧撞击至木质茶几边缘，当即感头部剧痛，右侧头皮出现流血，无恶心呕吐、意识障碍、肢体活动异常等症状。家属立即拨打急救电hua，由急救车送至我院急诊就诊。（二）主诉与现病史主诉：头部外伤后右侧头皮疼痛、出血1小时。现病史：患者1小时前意外摔倒致头部外伤，伤后即出现右侧头皮持续性胀痛，疼痛VAS评分6分，伴*局部少量渗血，无头晕、视物模糊，无耳鸣、听力下降，无恶心、呕吐，无抽搐、意识丧失。急诊查头颅CT示：右侧颞部头皮软组织肿胀，未见颅骨骨折及颅内出血征象。急诊予以清创消毒后，为进一步系统护理收入我科。患者自发病以来，精神尚可，食欲未受明显影响，二便正常，体重无显著变化。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”降压治疗，血压控制尚可，波动在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，规律作息，饮食清淡。家族史：否认家族遗传性疾病史。（四）体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：135/82mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，右侧颞部头皮可见一约3.0-×2.5-大小浅表裂伤，伤口边缘较整齐，深度约0.3-，少量渗血，周围头皮肿胀，触痛明显，未触及骨擦感。头发清洁，无异味。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-09-1510:30）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例30.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。2.凝血功能（2025-09-1510:35）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16.8秒。3.头颅CT（2025-09-1510:50）：右侧颞部头皮软组织肿胀，密度增高，未见颅骨骨折，脑实质内未见明显出血灶，脑室系统大小形态正常，脑沟脑回清晰，中线结构居中。4.血压监测（入院后2小时内每30分钟一次）：135/82mmHg、132/80mmHg、130/78mmHg、133/81mmHg。（六）护理评估1.生理功能评估：患者右侧颞部头皮裂伤伴肿胀，疼痛VAS评分6分，影响休息；伤口存在少量渗血，有感染风险；血压控制在目标范围，但需持续监测。2.心理状态评估：患者因意外受伤感到紧张、焦虑，担心伤口愈合情况及后续是否会遗留后遗症，情绪略显烦躁，对护理操作配合度尚可。3.健康知识评估：患者及家属对头皮浅表损伤的护理知识了解较少，如伤口护理方法、饮食注意事项、并发症预防等方面知识欠缺。4.社会支持评估：家属陪伴在旁，对患者关心体贴，愿意积极配合护理工作，家庭经济条件良好，能承担相关医疗费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与头皮裂伤及软组织肿胀有关。2.有感染的风险：与头皮伤口暴露、皮肤屏障受损有关。3.焦虑：与担心伤口愈合及预后有关。4.知识缺乏：与对头皮浅表损伤护理知识不了解有关。5.有皮肤完整性受损加重的风险：与伤口渗血、护理不当有关。（二）护理目标1.短期目标（入院24-48小时内）：患者头皮疼痛缓解，VAS评分降至3分以下。伤口渗血停止，无红肿、渗液等感染迹象。患者焦虑情绪有所减轻，能主动与医护人员沟通。患者及家属掌握至少2项头皮损伤基础护理知识。2.长期目标（住院期间至出院）：患者头皮伤口顺利愈合，无感染、瘢痕增生等并发症。患者血压持续稳定在正常范围。患者焦虑情绪消失，心态平和，积极配合康复。患者及家属能熟练掌握头皮损伤护理及并发症预防知识。（三）护理措施计划1.疼痛管理：遵医嘱给予冷敷、药物止痛，密切观察疼痛变化，指导患者放松技巧。2.伤口护理：严格执行无菌操作，定期换药，观察伤口愈合情况，保持伤口清洁干燥。3.感染预防：监测体温、血常规，观察伤口有无感染征象，遵医嘱使用抗生素（若有必要），指导患者注意个人卫生。4.心理护理：主动与患者沟通，倾听其诉求，讲解病情及预后，给予心理支持，鼓励家属参与心理疏导。5.健康指导：向患者及家属讲解伤口护理、饮食、休息、并发症观察等知识，发放健康宣教资料。6.病情监测：密切监测生命体征（尤其是血压）、意识状态、伤口情况，做好记录。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院后24小时内）1.生命体征监测：入院后立即给予心电监护，每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂一次，并记录于护理单。患者入院时BP135/82mmHg，P82次/分，R19次/分，T36.8℃，SpO₂98%。11:00监测BP132/80mmHg，P80次/分；11:30BP130/78mmHg，P78次/分；12:00BP133/81mmHg，P81次/分，生命体征平稳。告知患者避免情绪激动，保持安静休息，以防血压波动。2.疼痛护理：评估患者疼痛程度，VAS评分6分。遵医嘱于受伤后48小时内给予右侧颞部冷敷，使用无菌纱布包裹冰袋，每次冷敷15-20分钟，间隔1-2小时一次，防止冻伤。冷敷过程中密切观察*局部皮肤颜色、温度，询问患者感受。13:00再次评估疼痛VAS评分降至4分，患者表示疼痛有所缓解。同时指导患者进行深呼吸放松训练，缓慢吸气3秒，屏息1秒，缓慢呼气5秒，重复进行，帮助减轻疼痛感知。3.伤口清创与护理：患者入科后，协助医生进行伤口清创缝合。严格执行无菌操作，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用生理盐水彻底冲洗伤口，去除伤口内的污物及坏死组织，再用聚维酮碘溶液消毒伤口周围皮肤（范围直径约10-），然后用可吸收线进行间断缝合，共缝合4针。缝合后用无菌纱布覆盖伤口，胶布固定。告知患者伤口避免沾水，不要用手触摸，防止感染。16:00查看伤口，敷料干燥，无渗血渗液，周围头皮肿胀略有减轻。4.心理干预：患者入院后情绪紧张，反复询问伤口是否会留疤、是否影响健康。护理人员主动坐到患者床边，用温和的语气向患者讲解头皮浅表损伤的特点，说明伤口较浅，缝合后愈合良好，一般不会留下明显瘢痕，减轻其顾虑。同时告知患者目前病情稳定，各项检查未发现严重问题，让其放心。鼓励患者表达内心感受，耐心倾听其担忧，给予积极的心理暗示。家属在旁陪伴时，指导家属多给予患者关心和鼓励，共同帮助患者缓解焦虑情绪。15:00与患者沟通时，患者表示情绪较前平静，对病情有了一定了解。5.饮食与休息指导：指导患者进食清淡、易消化、富含蛋白质和维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，以免刺激伤口。保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，创造安静、舒适的睡眠环境，光线柔和，温度适宜（22-24℃）。患者表示会遵循指导调整饮食和作息。（二）恢复期护理（入院24小时后至出院前）1.伤口护理：每日上午9:00进行伤口换药。换药前洗手，戴无菌手套，揭开旧敷料，观察伤口愈合情况。伤口无红肿、渗液，缝线处无脓性分泌物，周围头皮肿胀逐渐消退。用生理盐水棉球轻轻擦拭伤口周围皮肤，再用聚维酮碘溶液消毒，消毒范围同前，然后覆盖无菌纱布，胶布固定。换药过程中动作轻柔，避免牵拉伤口，引起患者疼痛。9月17日（入院第3天）换药时，伤口边缘开始有新鲜肉芽组织生长，患者无明显疼痛。9月19日（入院第5天），医生检查伤口后，认为愈合良好，予以拆线。拆线后继续用无菌纱布覆盖24小时，观察伤口有无渗血渗液。2.感染预防：每日监测体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），患者体温均在36.5-37.0℃之间，无发热。定期复查血常规，9月17日血常规示白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例58.3%，各项指标正常。指导患者保持头部清洁，拆线前避免洗头，拆线24小时后可轻柔洗头，但避免用力揉搓伤口部位。告知患者如出现伤口红肿、疼痛加剧、渗液、发热等症状，应及时告知医护人员。患者及家属表示会密切观察，如有异常及时报告。3.血压管理：继续监测血压，每日上午8:00、下午16:00各测量一次。患者规律服用降压药，血压稳定在128-1x/76-83mmHg之间。告知患者按时服药，不要自行增减药量，定期监测血压变化。指导患者保持情绪稳定，避免过度劳累和精神紧张，饮食低盐低脂，有助于血压控制。4.健康指导深化：在基础健康指导的基础上，进一步向患者及家属讲解头皮损伤愈合后的注意事项。如伤口愈合初期可能会有瘙痒感，避免用手搔抓，以防皮肤破损引起感染，可遵医嘱涂抹炉甘石洗剂缓解瘙痒。指导患者观察伤口愈合情况，如出现瘢痕增生，可在医生指导下使用抗瘢痕药物。告知患者近期避免剧烈运动，防止头部再次受伤。发放头皮浅表损伤护理手册，并耐心解答患者及家属提出的问题，确保其掌握相关知识。5.心理状态持续关注：随着病情的好转，患者焦虑情绪逐渐消失，变得开朗乐观。护理人员每日与患者沟通交流，了解其心理状态和需求，鼓励患者适当进行活动，如在病房内散步，转移注意力。患者表示对伤口愈合情况满意，对医护人员的护理工作表示感谢。（三）出院指导患者于9月20日（入院第6天）伤口愈合良好，无感染及其他并发症，血压稳定，准予出院。出院时给予详细的出院指导：伤口护理：出院后继续保持伤口清洁干燥，拆线后3天内避免洗头，3天后可正常洗头，但仍需避免用力揉搓伤口部位。如伤口出现红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时到医院就诊。饮食指导：继续保持清淡、营养均衡的饮食，多吃富含蛋白质、维生素的食物，促进身体恢复。避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。休息与活动：保证充足的睡眠，避免过度劳累。出院后1周内避免剧烈运动和重体力劳动，1周后可逐渐恢复正常活动，但仍需注意安全，防止头部再次受伤。血压管理：严格遵医嘱服用降压药，每日监测血压1-2次，做好记录。如血压出现明显波动，及时就医调整用药。复诊时间：出院后1周来院复诊，检查伤口愈合情况。如有不适，随时就诊。患者及家属认真听取出院指导，并表示会严格遵守。留下科室联系电化，方便患者及家属随时咨询。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，患者入院时存在急性疼痛、感染风险、焦虑、知识缺乏等问题。通过实施一系列护理措施，患者的护理目标基本达成。在疼痛管理方面，经过冷敷和放松训练，患者疼痛VAS评分从6分降至3分以下，有效缓解了疼痛；伤口护理严格执行无菌操作，定期换药，伤口愈合良好，无感染、渗血等并发症，顺利拆线；心理护理有效缓解了患者的焦虑情绪，使其积极配合治疗和护理；健康指导使患者及家属掌握了头皮损伤护理的相关知识，提高了自我护理能力；血压监测和管理确保了患者血压稳定在正常范围。患者出院时伤口愈合良好，各项生理指标正常，心理状态平稳，对护理工作满意度较高。（二）护理过程中存在的问题1.健康指导的深度和个性化不足：在护理过程中，虽然向患者及家属进行了健康指导，但内容多为通用知识，缺乏针对患者个体情况的个性化指导。例如，患者有高血压病史，在饮食指导中虽然提到了低盐低脂，但未结合其具体血压控制情况给出更详细的饮食方案；在伤口愈合后的抗瘢痕护理方面，只是简单提及，未详细说明抗瘢痕药物的使用方法、注意事项等。2.疼痛评估的频率和方法有待优化：在急性期护理中，虽然每2-3小时评估一次疼痛，但在患者进行活动或换药后，未及时评估疼痛变化。疼痛评估主要采用VAS评分法，对于部分表达能力有限的患者可能不够全面，可考虑结合面部表情评分法等多种评估方法，提高疼痛评估的准确性。3.与患者的沟通技巧仍需加强：在与患者沟通时，虽然能够耐心倾听其诉求，但有时急于给出建议，未能充分了解患者内心深处的担忧。例如，患者担心伤口留疤影响外观，护理人员只是简单说明不会留明显瘢痕，未进一步了解其对外观的重视程度，也未提供更多关于瘢痕预防和修复的信息。（三）护理改进措施1.制定个性化健康指导方案：在今后的护理工作中，针对有基础疾病的患者，应结合其具体病情制定个性化的健康指导方案。例如，对于高血压患者，除了常规的低盐低脂饮食指导外，还应根据其血压水平、用药情况，给出具体的每日盐摄入量建议、饮食搭配示例等；在伤口护理指导中，针对不同患者的伤口情况和愈合阶段，