常见皮肤疱疹诊断与鉴别指南

常见皮肤疱疹诊断与鉴别指南皮肤疱疹性疾病是临床常见的皮肤黏膜病变，由病毒感染、自身免疫或细菌感染等多种病因引发。准确的诊断与鉴别对指导治疗、改善预后至关重要。本文结合临床实践，梳理常见皮肤疱疹的诊断要点与鉴别思路，供临床工作者及患者参考。一、单纯疱疹：复发性簇集水疱病因与诱因由单纯疱疹病毒（HSV-1/HSV-2）感染所致，HSV-1多累及口唇、面部，HSV-2好发于生殖器。发热、疲劳、免疫力下降（如熬夜、感冒）是常见诱因，病毒潜伏于神经节，易反复发作。临床表现典型表现为簇集性小水疱，基底潮红，疱液清亮，破溃后形成浅表糜烂，伴灼痛感。病程1~2周，愈合后不留瘢痕，但易在同一部位复发（如“唇疱疹”每于感冒后出现）。诊断要点部位特征：口唇、鼻周、生殖器等黏膜-皮肤交界区；皮疹形态：簇集水疱，无明显神经节段性分布；病史线索：复发史（同一部位多次出现）、诱因明确（如发热、劳累）；辅助检查（可选）：疱液病毒PCR或培养（HSV阳性）。鉴别要点与带状疱疹：带状疱疹为单侧神经节段分布（如胸背部沿肋间神经），疼痛更剧烈，极少复发；单纯疱疹无神经节段性，疼痛以灼痛为主，复发频繁。与接触性皮炎：接触性皮炎有明确接触史（如化妆品、金属），皮疹为散在大疱或红斑，瘙痒显著，无复发倾向。二、带状疱疹：单侧神经痛性水疱病因与发病机制由水痘-带状疱疹病毒（VZV）复发感染引发，病毒潜伏于脊髓后根神经节，免疫力低下（如老年、肿瘤、长期用激素）时激活，沿神经纤维移行至皮肤。临床表现皮疹：单侧、沿神经节段分布的簇集水疱，基底红肿，疱液初清后浑浊，部分可融合；疼痛：多为神经痛（如针刺、电击感），可先于皮疹出现（易误诊为“肋间神经痛”），老年患者疼痛更剧烈，愈合后可遗留带状疱疹后遗神经痛；好发部位：胸背部（肋间神经）、腰腹部（腰神经）、头面部（三叉神经，可累及眼部致角膜炎）。诊断要点单侧神经节段性分布的簇集水疱；特征性神经痛（或痛觉过敏）；辅助检查（可选）：VZV抗体检测（恢复期抗体滴度升高4倍以上）、疱液PCR。鉴别要点与单纯疱疹：单纯疱疹无神经节段性，疼痛轻，复发频繁；带状疱疹疼痛剧烈，单侧分布，极少复发。与脓疱疮：脓疱疮为细菌感染，皮疹为脓疱、黄痂，无神经分布规律，瘙痒为主。三、水痘：儿童期“四世同堂”皮疹病因与传播由VZV初次感染所致，儿童多见，经呼吸道飞沫或接触传播，传染性极强。临床表现皮疹分布：向心性（躯干多，四肢少），头面部次之；皮疹形态：“四世同堂”——斑疹、丘疹、水疱、结痂同时存在，水疱壁薄易破，瘙痒明显；全身症状：低热、咽痛、乏力，病程约1周。诊断要点儿童+接触史（同班/同校水痘患儿）；典型“四世同堂”皮疹；辅助检查（可选）：VZVPCR（疱液或痂皮）。鉴别要点与手足口病：手足口病皮疹仅见于手、足、口腔，躯干极少，无“四世同堂”表现；水痘躯干皮疹密集，口腔黏膜疹少见。与脓疱疮：脓疱疮为脓疱、黄痂，无多形性皮疹，瘙痒轻，无发热。四、手足口病：儿童手足口+口腔疱疹病因与流行特点由柯萨奇病毒A组（如A16）、肠道病毒EV71等感染，5岁以下儿童高发，夏秋季流行。临床表现皮疹分布：手（掌心、指缝）、足（足底、趾间）、口腔黏膜（颊、舌、咽）；皮疹形态：散在水疱/丘疹，周围绕以红晕，口腔疱疹易破溃成溃疡，伴疼痛、流涎；全身症状：低热、食欲差，病程1周左右，多数为自限性。诊断要点儿童+手+足+口腔皮疹（三者缺一不可）；夏秋季流行史；辅助检查（可选）：肠道病毒PCR（咽拭子、疱液）。鉴别要点与水痘：水痘躯干皮疹密集，“四世同堂”，口腔疹少见；手足口病躯干无疹，口腔疹为溃疡。与疱疹性咽峡炎：疱疹性咽峡炎仅口腔（咽峡部）有疱疹，手足无皮疹。五、疱疹样皮炎：自身免疫性水疱伴瘙痒病因与关联疾病自身免疫性疾病，与谷胶过敏（乳糜泻）密切相关，IgA在真皮乳头沉积引发水疱。临床表现皮疹分布：四肢伸侧、肩背、臀部，对称分布；皮疹形态：簇集性紧张水疱，尼氏征阴性（水疱不易破），瘙痒剧烈（患者常因搔抓致水疱破裂、结痂）；伴随症状：谷胶过敏表现（如腹泻、体重下降、贫血）。诊断要点典型皮疹分布（伸侧、对称）+剧烈瘙痒；谷胶饮食史（如长期食面食后加重）；辅助检查：皮肤病理（真皮乳头中性粒细胞浸润，IgA沉积）、血清抗谷胶抗体阳性。鉴别要点与单纯疱疹：单纯疱疹疼痛为主，无谷胶过敏，皮疹无对称性；疱疹样皮炎瘙痒剧烈，对称分布，伴谷胶过敏。与大疱性类天疱疮：大疱性类天疱疮多见于老年人，水疱更大、更松弛，病理为表皮下疱，IgG沉积。六、脓疱疮：细菌性“疱疹样”结痂病因与感染源金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌感染，儿童多见，夏秋季高发，经接触传播。临床表现皮疹分布：暴露部位（面、四肢）；皮疹形态：脓疱（初为水疱，迅速变为脓疱），易破溃形成蜜黄色结痂，瘙痒明显，传染性强（儿童间易流行）。诊断要点脓疱+黄痂+暴露部位分布；细菌培养（金黄色葡萄球菌/链球菌阳性）。鉴别要点与单纯疱疹：单纯疱疹为水疱，无黄痂，病毒感染，疼痛为主；脓疱疮为脓疱、黄痂，细菌感染，瘙痒为主。与水痘：水痘为多形性皮疹（四世同堂），无黄痂，全身分布；脓疱疮为脓疱、黄痂，局部暴露部位。临床诊断思路与注意事项（一）病史采集要点年龄：儿童优先考虑水痘、手足口病；老年/免疫低下者警惕带状疱疹、播散性疱疹；接触史：水痘、手足口病、脓疱疮有明确接触史；单纯疱疹/带状疱疹多无接触史（自身潜伏病毒激活）；诱因：单纯疱疹常因“感冒、熬夜”诱发；带状疱疹与“化疗、激素、劳累”相关；疱疹样皮炎与“谷胶饮食”相关。（二）皮疹分析逻辑分布：单侧神经节段（带状疱疹）、向心性（水痘）、手足+口腔（手足口病）、四肢伸侧（疱疹样皮炎）、暴露部位（脓疱疮）；形态：簇集小水疱（单纯疱疹/带状疱疹）、四世同堂（水痘）、紧张水疱+瘙痒（疱疹样皮炎）、脓疱+黄痂（脓疱疮）；伴随症状：疼痛（单纯疱疹、带状疱疹）、瘙痒（疱疹样皮炎、脓疱疮、水痘）、发热（水痘、手足口病）。（三）治疗决策警示避免盲目抗病毒：脓疱疮需外用/口服抗生素（如莫匹罗星、头孢）；疱疹样皮炎需无谷胶饮食+氨苯砜治疗；特殊人群管理：儿童手足口病（EV71型）需警惕脑炎、肺水肿，及时转诊；老年带状疱疹需早期足量抗病毒（如伐昔洛韦），预防后遗神经痛；并发症监测：带状疱疹累及眼部（三叉神经眼支）需眼科会诊；手足口病口腔