颈动脉修补术个案护理

颈动脉修补术个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，68岁，因“反复头晕3月余，加重伴右侧肢体麻木1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；吸烟史40年，每日20支，未戒烟；否认冠心病、脑血管疾病家族史。（二）入院时主要症状与体征患者神志清楚，精神萎靡，主诉头晕呈持续性，活动后加重，无视物旋转、恶心呕吐。1周前出现右侧上肢及下肢麻木感，呈阵发性，每次持续5-10分钟，可自行缓解，无肢体无力、言语不清、口角歪斜等症状。查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP152/92mmHg。双侧颈动脉听诊可闻及收缩期杂音，右侧较左侧明显。神经系统检查：意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；右侧肢体痛觉减退，肌力V级，肌张力正常；左侧肢体感觉、运动正常；病理征未引出。（三）辅助检查结果1.颈动脉超声（2025年3月8日，外院）：左侧颈总动脉分叉处可见混合回声斑块，大小约12mm×6mm，管腔狭窄率约40%；右侧颈内动脉起始段可见低回声斑块，大小约18mm×8mm，管腔狭窄率约75%，血流速度增快，峰值流速210-/s，舒张末期流速85-/s。2.头颈部CTA（2025年3月10日，本院）：右侧颈内动脉起始段重度狭窄（狭窄率76%），斑块累及颈总动脉分叉处；左侧颈总动脉分叉处中度狭窄（狭窄率42%）；颅内动脉未见明显狭窄或闭塞。3.头颅MRI+DWI（2025年3月11日，本院）：双侧大脑半球未见急性梗死灶，脑内散在腔隙性脑梗死灶（陈旧性），脑白质疏松。4.实验室检查（2025年3月10日）：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb135g/L，PLT210×10⁹/L；凝血功能：PT11.5s，INR1.05，APTT35s，FIB2.8g/L；肝肾功能：ALT45U/L，AST40U/L，Cr85μmol/L，BUN6.2mmol/L；空腹血糖：7.8mmol/L；糖化血红蛋白：7.2%；血脂：TC5.8mmol/L，TG1.8mmol/L，LDL-C3.6mmol/L，HDL-C1.0mmol/L。（四）护理评估1.身体评估：患者存在高血压、糖尿病等基础疾病，血压、血糖控制欠佳；右侧颈内动脉重度狭窄，存在脑缺血风险；双侧颈动脉有斑块，血脂异常。目前主要症状为头晕、右侧肢体麻木，提示脑供血不足。2.心理评估：患者因担心手术风险及术后恢复情况，出现焦虑情绪，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。通过焦虑自评x（SAS）评估，得分为58分，属于轻度焦虑。3.社会支持评估：患者配偶及子女均在身边照顾，家庭支持系统良好；患者退休前为企业职工，医保类型为职工医保，经济负担相对较轻。二、护理计划与目标（一）总体目标患者顺利完成颈动脉修补术，术后未发生严重并发症，头晕、肢体麻木症状缓解，血压、血糖、血脂控制在目标范围，掌握自我护理知识及康复技巧，焦虑情绪改善，顺利出院并回归家庭生活。（二）具体目标1.术前：患者血压控制在130-140/80-85mmHg，空腹血糖控制在6.1-7.0mmol/L；掌握颈动脉修补术相关知识及术前注意事项；焦虑自评x（SAS）得分降至50分以下。2.术后：生命体征平稳，体温维持在36.0-37.5℃，血压波动在120-140/70-85mmHg，心率60-80次/分；伤口无渗血、渗液，愈合良好；未发生出血、脑梗死、高灌注综合征等并发症；术后3天内头晕症状明显缓解，右侧肢体麻木感消失；术后1周内掌握伤口护理、用药及康复锻炼方法；出院时患者及家属对护理工作满意度≥95%。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与基础疾病管理密切监测患者生命体征，尤其是血压变化，每4小时测量1次血压，记录血压波动情况。遵医嘱调整降压药物，将硝苯地平缓释片改为硝苯地平控释片（30mgqd），并加用缬沙坦胶囊（80mgqd），同时指导患者定时定量服药，避免漏服或自行调整剂量。监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖结果调整降糖药物，将二甲双胍缓释片剂量增至0.85gbid，格列齐特缓释片剂量增至80mgqd，指导患者控制饮食，减少高糖、高脂肪食物摄入，每日主食量控制在200-250g，多食用蔬菜及优质蛋白质。给予阿托伐他汀钙片（20mgqn）降脂治疗，告知患者服药期间可能出现的不良反应，如肌肉酸痛等，如有不适及时告知医护人员。2.术前准备（1）皮肤准备：术前1天协助患者进行颈部及双侧腹gu沟区皮肤清洁，剃除毛发，范围上至下颌角，下至乳头连线，两侧至肩部，确保手术区域皮肤无破损、感染。（2）胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁饮，术前晚给予复方聚乙二醇电解质散137.15g冲服导泻，确保肠道清洁，防止术中呕吐及术后腹胀。（3）药物准备：术前遵医嘱停用阿司匹林肠溶片（患者术前因预防血栓服用，剂量100mgqd）5天，改为低分子肝素钙注射液（4000IUihq12h）桥接治疗，术前12小时停用低分子肝素钙。术前30分钟给予头孢曲松钠注射液2.0g静脉滴注预防感染。（4）其他准备：协助患者完成术前各项检查，如心电图、胸片等，确保无手术禁忌证。准备好术中所需的物品，如颈动脉支架、球囊等。指导患者进行床上排便、排尿训练，避免术后因体位改变导致尿潴留或便秘。3.心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧和顾虑，向患者及家属详细讲解颈动脉修补术的手术方法、手术过程、术后恢复情况及成功案例，减轻患者的心理负担。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰。指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，每天早晚各1次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。4.健康指导告知患者术前戒烟的重要性，吸烟会导致血管痉挛，增加手术风险，指导患者术前严格戒烟，并为患者提供戒烟指导和帮助。向患者讲解术前饮食、休息的注意事项，指导患者保持充足的睡眠，避免劳累。告知患者术后可能出现的不适症状及应对方法，如伤口疼痛、头晕等，让患者有心理准备。（二）术后护理1.病情观察（1）生命体征监测：术后将患者转入血管外科ICU，给予持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，每15-30分钟测量1次，平稳后改为每1小时测量1次。严格控制血压，避免血压过高导致脑高灌注综合征，或血压过低导致脑缺血。术后血压目标值为120-140/70-85mmHg，如血压超过150/90mmHg，遵医嘱给予硝酸甘油注射液静脉泵入，根据血压调整泵速；如血压低于110/60mmHg，及时告知医生，调整补液速度或使用升压药物。（2）意识状态及神经系统症状观察：密切观察患者意识状态、瞳孔变化及神经系统症状，每30分钟评估1次。注意观察患者是否出现头晕、头痛、恶心呕吐、肢体无力、言语不清、口角歪斜等症状，如有异常及时告知医生，进行头颅CT或MRI检查，排除脑梗死或高灌注综合征。术后患者出现轻微头痛，给予对症处理后缓解，未出现其他神经系统异常症状。（3）伤口及穿刺点观察：观察颈部手术伤口有无渗血、渗液，敷料是否干燥整洁，每2小时更换1次敷料，如渗血较多及时更换并加压包扎。观察双侧腹gu沟区穿刺点（因术中可能采用gu动脉穿刺）有无出血、血肿，指导患者穿刺侧肢体伸直制动6小时，避免弯曲，6小时后可适当活动。术后24小时内每小时观察1次穿刺点情况，24小时后每4小时观察1次。2.体位与活动指导术后6小时内患者取平卧位，头偏向健侧，避免压迫手术侧颈部。6小时后可协助患者床上翻身，采取舒适体位，但避免剧烈转头或颈部过度活动。术后第1天可协助患者坐起，逐渐下床活动，活动量由小到大，避免剧烈运动。指导患者进行颈部适当活动，如缓慢左右转头、低头、抬头等，每次活动时间不宜过长，以患者无不适为宜。3.并发症的观察与护理（1）出血：出血是颈动脉修补术术后常见的并发症之一，包括伤口出血、穿刺点出血及颅内出血。密切观察患者伤口及穿刺点有无出血，监测患者血红蛋白、红细胞压积等指标，如出现伤口大量渗血、穿刺点血肿增大、患者出现头晕、心慌、血压下降等症状，及时告知医生，给予止血、输血等处理。术后患者伤口少量渗血，给予加压包扎后好转，未发生严重出血。（2）脑梗死：术后脑梗死多因术中斑块脱落、血栓形成或脑灌注不足引起。密切观察患者神经系统症状，如出现肢体无力、言语不清、意识障碍等症状，及时进行头颅CT或MRI检查，明确诊断。遵医嘱给予抗凝、溶栓、改善脑循环等治疗。术后给予患者低分子肝素钙注射液（4000IUihq12h）抗凝治疗，共7天，预防血栓形成。（3）高灌注综合征：多因术后颈动脉狭窄解除，脑血流量突然增加所致，表现为剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、血压升高、癫痫发作等。严格控制患者血压，避免血压骤升，如出现高灌注综合征症状，遵医嘱给予降压、脱水、镇静等治疗。术后密切监测患者血压，将血压控制在目标范围内，患者未出现高灌注综合征。（4）感染：术后感染包括伤口感染、肺部感染等。保持伤口清洁干燥，遵医嘱使用抗生素预防感染，观察患者体温变化，如体温超过38.5℃，及时给予物理降温或药物降温。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助患者翻身拍背，预防肺部感染。术后患者体温正常，未发生感染。4.伤口与引流管护理术后颈部伤口放置引流管1根，妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，每小时记录1次，如引流液量突然增多或颜色鲜红，及时告知医生。术后24-48小时内，如引流液量少于10ml，遵医嘱拔除引流管。拔除引流管后，观察伤口愈合情况，指导患者保持伤口清洁，避免沾水，防止感染。5.疼痛护理评估患者伤口疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS），每4小时评估1次。如患者疼痛评分≥4分，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊（0.3gpoq12h）。指导患者采取放松技巧，如听音乐、深呼吸等，缓解疼痛。术后患者伤口疼痛评分最高为3分，未使用止痛药物，通过放松技巧缓解疼痛。6.饮食护理术后6小时如患者无恶心呕吐，可给予少量温流质饮食，如米汤、藕粉等。逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素和膳食纤维，避免辛辣、油腻、刺激性食物。指导患者少量多餐，细嚼慢咽，避免进食过快或过饱。监测患者血糖变化，根据血糖结果调整饮食，控制主食量，避免高糖食物摄入。7.心理护理术后患者可能因伤口疼痛、担心恢复情况等出现焦虑、紧张情绪。主动与患者沟通交流，告知患者手术成功情况及术后恢复x，给予心理支持和安慰。鼓励患者积极配合治疗和护理，增强康复信心。指导患者家属多关心、陪伴患者，给予情感支持。术后1周再次使用焦虑自评x（SAS）评估，患者得分为45分，焦虑情绪明显改善。8.健康指导（1）用药指导：告知患者术后需长期服用降压、降糖、降脂及抗血小板药物，如硝苯地平控释片（30mgqd）、缬沙坦胶囊（80mgqd）、二甲双胍缓释片（0.85gbid）、格列齐特缓释片（80mgqd）、阿托伐他汀钙片（20mgqn）、阿司匹林肠溶片（100mgqd）等。指导患者按时按量服药，不可自行停药或调整剂量，告知患者药物的作用及可能出现的不良反应，如有不适及时就医。（2）饮食指导：指导患者坚持低盐、低脂、低糖饮食，每日食盐摄入量控制在5g以内，减少动物内脏、油炸食品等高脂肪食物摄入，增加蔬菜、水果、粗粮等富含膳食纤维食物的摄入。戒烟限酒，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。（3）运动指导：指导患者术后适当进行运动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。运动强度以患者无不适为宜，逐渐增加运动时间和强度。术后1个月内避免颈部剧烈活动，如剧烈转头、提重物等。（4）伤口护理：指导患者保持伤口清洁干燥，术后1周内避免伤口沾水，如伤口出现红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。术后7-10天到医院拆线。（5）定期复查：告知患者术后1个月、3个月、6个月、12个月到医院复查颈动脉超声、血压、血糖、血脂等指标，以便医生了解病情恢复情况，调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前基础疾病管理到位：通过密切监测血压、血糖，及时调整药物剂量，使患者术前血压、血糖控制在目标范围，为手术顺利进行奠定了良好基础。2.术后并发症观察及时：术后密切观察患者生命体征、意识状态、伤口及穿刺点情况，及时发现并处理了伤口少量渗血等问题，未发生严重并发症。3.心理护理贯穿全程：针对患者术前术后的心理状态，采取了有效的心理干预措施，如讲解疾病知识、放松训练、家属支持等，帮助患者缓解了焦虑情绪，提高了患者的配合度。（二）护理不足1.康复指导的个性化不足：在术后运动指导方面，虽然给予了患者一般的运动建议，但未根据患者的具体情况制定个性化的康复运动计划，如患者的体力、运动能力等。2.疼痛评估的频率有待提高：术后疼痛评估每4小时进行1次，对于疼痛敏感的患者，可能无法及时发现疼痛变化，影响患者的舒适度。3.患者及家属的健康知识掌握程度有待加强：在出院健康指导时，虽然给予了详细的指导，但部分患者及家属对药物不良反应的观察、饮食的具体控制等知识掌握不够透彻，可能影响术后康复。（三）改进措施1.制定个性化康复计划：术后根据患者的年龄、体力、基础疾病、