胃腺体不典型增生的护理个案

胃腺体不典型增生的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，58岁，退休工人，于2025年3月10日因“反复上腹部隐痛3月余，加重1周”入院。患者平素身体健康状况一般，有吸烟史30年，平均每日吸烟10支，已戒烟5年；饮酒史25年，平均每日饮白酒约200ml，未戒酒。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。家族中父亲患有胃癌，母亲身体健康，无其他遗传病及传染病史。（二）主诉反复上腹部隐痛3月余，加重1周，伴餐后饱胀、食欲减退。（三）现病史患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，疼痛程度较轻，能忍受，无放射痛，与饮食无明显关系，未予重视。近1周来，上腹部隐痛症状加重，呈持续性，疼痛程度较前明显加剧，NRS疼痛评分达5分，伴餐后饱胀感，食欲较前明显减退，每日进食量约为平时的1/2，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无呕血、黑便，无体重明显下降。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“上腹痛原因待查”收入消化内科。自发病以来，患者精神状态尚可，睡眠质量稍差，大小便正常，体重较前略有下降，约2kg。（四）既往史否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。（五）身体评估T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高175-，体重68kg，BMI：22.2kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查1.胃镜检查（2025年3月8日，我院门诊）：食管黏膜光滑，齿状线清晰，位置正常。胃底黏膜光滑，黏液湖清亮，量中等。胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点。胃角形态正常，黏膜光滑。胃窦黏膜红白相间，以红为主，可见多处疣状隆起，表面糜烂，取组织3块送病理检查。幽门圆，开闭好。十二指肠球部及降部未见异常。诊断：胃窦疣状隆起伴糜烂，性质待查。2.病理检查（2025年3月10日，我院病理科）：（胃窦）黏膜组织慢性炎，伴中度肠上皮化生及低级别腺上皮不典型增生。病理号：2025-P12345。3.血常规（2025年3月10日，入院时）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。4.血生化检查（2025年3月10日，入院时）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。5.幽门螺杆菌检测（2025年3月10日，入院时）：¹³C尿素呼气试验阳性，DOB值12.5‰（正常参考值<4‰）。6.腹部超声检查（2025年3月11日，我院）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，未见占位性病变。胆囊大小正常，壁不厚，内未见结石及息肉。胰腺、脾脏大小形态正常，未见明显异常。腹腔内未见积液。（七）护理评估1.疼痛：患者上腹部隐痛，NRS疼痛评分5分，与胃黏膜炎症及不典型增生有关。2.营养失调：与食欲减退、餐后饱胀有关，患者每日进食量减少，存在营养摄入不足的风险。3.焦虑：患者因对疾病性质不了解，担心发展为胃癌，存在焦虑情绪。4.知识缺乏：患者缺乏胃腺体不典型增生的相关疾病知识、治疗及护理要点。5.潜在并发症：出血、穿孔、癌变等。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者上腹部疼痛缓解，NRS疼痛评分降至3分以下；食欲有所改善，每日进食量逐渐增加；焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通；掌握胃腺体不典型增生的基本疾病知识及饮食注意事项。2.中期目标（入院2-4周）：患者上腹部疼痛基本消失；食欲恢复正常，营养状况得到改善，体重稳定或略有增加；焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理；掌握药物治疗的相关知识及自我护理方法。3.长期目标（出院后3-6个月）：患者无腹痛、饱胀等不适症状；营养状况良好，体重维持在正常范围；无焦虑、抑郁等不良情绪；能自觉遵守饮食原则，按时服药，定期复查，预防疾病x或复发。（二）护理措施1.疼痛护理（1）评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，每日定时评估并记录NRS疼痛评分。（2）指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位或屈膝卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。（3）保持病室环境安静、舒适，温度适宜，避免不良刺激，为患者创造良好的休息环境。（4）遵医嘱给予抑酸药物（如奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次，餐前半小时口服）及胃黏膜保护剂（如硫糖铝混悬液10ml，每日3次，餐后1小时口服），观察药物疗效及不良反应。（5）采用非药物止痛方法，如放松疗法（深呼吸、缓慢呼吸）、听轻音乐等，转移患者注意力，减轻疼痛。2.营养支持护理（1）评估患者的营养状况，包括身高、体重、BMI、白蛋白等指标，制定个性化的营养支持计划。（2）给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、藕粉、鸡蛋羹、瘦肉粥、蔬菜粥等，避免辛辣、油腻、生冷、过甜、过咸及刺激性食物，戒烟戒酒。（3）指导患者少食多餐，每日5-6餐，每餐进食量不宜过多，避免餐后立即平卧，以减轻餐后饱胀感。（4）观察患者进食情况，记录进食量、进食后的反应，如有无腹痛、腹胀加重等，及时调整饮食方案。（5）若患者食欲极差，进食量明显不足，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等，保证营养摄入。3.心理护理（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因及程度，给予心理疏导。（2）向患者详细讲解胃腺体不典型增生的疾病知识，包括病因、临床表现、治疗方法、预后等，让患者了解疾病并非绝症，通过积极治疗和护理可以控制病情x，减轻其心理负担。（3）介绍成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。（4）鼓励患者家属给予情感支持，多陪伴、关心患者，让患者感受到家庭的温暖。（5）若患者焦虑情绪严重，影响睡眠和饮食，遵医嘱给予抗焦虑药物，如地西泮片2.5mg，每晚睡前口服，观察药物疗效及不良反应。4.健康教育（1）疾病知识教育：向患者及家属讲解胃腺体不典型增生的相关知识，包括定义、病因（如幽门螺杆菌感染、不良饮食习惯、遗传因素等）、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后，提高患者对疾病的认识。（2）药物治疗教育：告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如奥美拉唑可能引起头痛、腹泻等，硫糖铝可能引起便秘等，指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。（3）饮食教育：强调饮食调理的重要性，指导患者遵循饮食原则，合理安排膳食，避免食用对胃黏膜有刺激的食物，戒烟戒酒。（4）生活方式教育：指导患者养成良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜，适当运动，如散步、太极拳等，增强体质，但避免剧烈运动。（5）复查教育：告知患者定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月复查胃镜及病理检查，以便及时了解病情变化，调整治疗方案。5.并发症的预防与护理（1）出血：密切观察患者有无呕血、黑便、头晕、心慌、出冷汗等出血症状，监测生命体征及血常规变化。若出现出血，立即通知医生，遵医嘱给予止血药物、补液、输血等治疗，绝对卧床休息，禁食水。（2）穿孔：观察患者有无突发剧烈腹痛、腹肌紧张、反跳痛等穿孔症状，若出现上述症状，立即通知医生，做好手术准备。（3）癌变：定期复查胃镜及病理检查，监测病情变化，若发现不典型增生x为高级别或癌变，及时采取相应的治疗措施。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月16日）患者入院当日，责任护士热情接待，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，协助患者办理入院手续，测量生命体征，完成入院护理评估。针对患者上腹部隐痛，NRS疼痛评分5分，遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，硫糖铝混悬液10ml口服，并指导患者采取半坐卧位，听轻音乐放松。患者表示疼痛略有缓解，NRS评分降至4分。入院第2天，患者诉上腹部仍有隐痛，NRS评分4分，食欲较差，仅进食少量米汤。责任护士再次与患者沟通，了解到患者因担心疾病发展为胃癌而焦虑不安，睡眠质量差。遂向患者详细讲解胃腺体不典型增生的疾病知识，说明低级别不典型增生通过积极治疗和护理大部分可以逆转，介绍成功案例，并鼓励家属多陪伴关心患者。患者情绪逐渐稳定，开始主动询问治疗相关事宜。饮食方面，为患者制定了详细的饮食计划，给予鸡蛋羹、小米粥等易消化食物，指导患者少食多餐，每餐进食量约100ml。患者进食后无明显不适。入院第3天，患者上腹部疼痛明显缓解，NRS评分降至3分，食欲有所改善，进食量较前增加，每餐可进食150-200ml。遵医嘱进行幽门螺杆菌根除治疗，给予阿莫西林胶囊1.0g，每日2次，餐后口服；克拉霉素缓释片0.5g，每日2次，餐后口服；奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次，餐前半小时口服；枸橼酸铋钾胶囊0.3g，每日4次，餐前半小时及睡前口服，告知患者药物的作用及可能出现的不良反应，如口苦、大便发黑等，属于正常现象，不必担心。患者表示理解，承诺按时服药。入院第5天，患者上腹部疼痛基本消失，NRS评分降至2分，食欲明显改善，每日进食5-6餐，每餐进食量约200-250ml，体重较入院时增加0.5kg。患者焦虑情绪明显减轻，能主动与医护人员交流，积极配合治疗和护理。责任护士对患者进行健康教育，指导患者掌握饮食注意事项及药物服用方法，患者表示已掌握。入院第7天，患者无腹痛、饱胀等不适症状，食欲恢复正常，营养状况良好，体重较入院时增加1kg。复查血常规及血生化指标均正常。患者及家属对治疗和护理效果满意，焦虑情绪基本缓解。（二）入院中期护理（3月17日-4月7日）此阶段患者病情稳定，无明显不适症状。责任护士重点加强健康教育和生活方式指导。指导患者逐渐过渡到软食，如软米饭、面条、鱼肉等，继续遵循少食多餐的原则，避免食用辛辣、油腻等刺激性食物。患者严格遵守饮食原则，进食后无不适。督促患者按时完成幽门螺杆菌根除治疗，观察药物不良反应，患者出现轻微口苦、大便发黑，告知患者为枸橼酸铋钾胶囊的正常不良反应，无需特殊处理，患者表示理解。治疗结束后，遵医嘱停药，等待复查幽门螺杆菌。指导患者养成良好的生活习惯，规律作息，每天保证8小时睡眠，适当进行散步等运动，每次30分钟，每日1-2次，患者均能坚持。定期为患者进行心理评估，患者情绪稳定，能积极面对疾病，主动与病友交流经验。责任护士鼓励患者保持乐观心态，坚持治疗和护理。入院第21天，患者无任何不适症状，营养状况良好，体重维持在69.5kg。遵医嘱复查¹³C尿素呼气试验，结果显示DOB值2.3‰，幽门螺杆菌根除成功。患者及家属非常高兴，对治疗和护理更加有信心。（三）出院前护理（4月8日-4月10日）患者病情稳定，各项检查指标正常，符合出院条件。责任护士为患者进行出院指导：1.饮食指导：继续坚持高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食原则，少食多餐，避免辛辣、油腻、生冷、过甜、过咸及刺激性食物，戒烟戒酒。2.药物指导：出院后继续服用奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日1次，餐前半小时口服，共服用4周；硫糖铝混悬液10ml，每日2次，餐后1小时口服，共服用4周。告知患者药物的用法、作用及不良反应，按时服药，不可自行停药或增减药量。3.生活方式指导：规律作息，避免熬夜，适当运动，如散步、太极拳等，增强体质，避免剧烈运动。保持心情舒畅，避免情绪波动过大。4.复查指导：出院后1个月、3个月、6个月到医院复查胃镜及病理检查，如有腹痛、腹胀、呕血、黑便等不适症状，及时就诊。5.发放健康教育手册，告知患者及家属如有疑问可随时联系医护人员。患者及家属认真听取出院指导，对责任护士的护理工作表示感谢，并承诺会严格遵守医嘱，定期复查。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理方面：采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，及时评估疼痛程度，调整护理措施，患者疼痛得到有效缓解，提高了患者的舒适度。2.营养支持护理方面：根据患者的病情和营养状况制定个性化的饮食计划，指导患者少食多餐，逐渐过渡饮食，保证了患者的营养摄入，改善了患者的营养状况。3.心理护理方面：及时发现患者的焦虑情绪，通过沟通交流、疾病知识讲解、成功案例介绍等方式进行心理疏