胃造口状态的护理个案

胃造口状态的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，78岁，因“胃造口术后3月，造口周围皮肤红肿疼痛1周”于2025年7月15日入院。患者3月前因“脑梗死恢复期”出现吞咽功能障碍，洼田饮水试验Ⅳ级，无法经口进食，为保证营养摄入，在全麻下行“经皮内镜下胃造口术（PEG）”，术后规律经造口管饲营养。1周前家属发现患者造口周围皮肤出现红肿，范围约3-×4-，伴有少量渗液，患者主诉*局部疼痛，NRS疼痛评分4分，遂来我院就诊，门诊以“胃造口术后造口周围皮肤炎”收入我科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid）控制血压，血压控制尚可；2型糖尿病病史8年，皮下注射胰岛素（早12U、晚10U）联合二甲双胍（0.5gtid）降糖，空腹血糖波动在6.5-8.0mmol/L；脑梗死病史2年，遗留右侧肢体活动不利，肌力3级，日常生活部分依赖。（二）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重52kg，身高158-，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，言语欠清，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，巴氏征阴性。腹部评估：腹平软，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。胃造口位于左上腹，距剑突约5-，造口管型号为14Fr，固定良好，无脱出、打折。造口周围皮肤可见3-×4-红肿区域，边界欠清，皮肤温度稍高，触之患者诉疼痛，*局部有少量淡黄色渗液，无异味，造口黏膜呈粉红色，水肿不明显，无出血、坏死。（三）辅助检查血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72%，淋巴细胞百分比22%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化检查：白蛋白34g/L，前白蛋白180mg/L，总蛋白65g/L，血糖7.8mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。C反应蛋白（CRP）：15mg/L。造口周围皮肤分泌物培养：结果待回报。腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常，胃内少量潴留液。（四）护理评估总结通过对患者的全面评估，目前存在的主要问题包括：①造口周围皮肤炎：与造口护理不当、渗液刺激有关；②营养失调：低于机体需要量，与管饲营养供给不足或吸收障碍有关，患者白蛋白及前白蛋白均低于正常范围；③疼痛：与造口周围皮肤炎症刺激有关；④知识缺乏：家属对胃造口护理知识掌握不足，如管饲方法、造口皮肤护理等；⑤有感染加重的风险：与皮肤破损、机体抵抗力下降有关。二、护理计划与目标（一）护理诊断皮肤完整性受损：与胃造口周围皮肤炎症、渗液刺激有关营养失调：低于机体需要量与管饲营养供给不足或吸收障碍有关急性疼痛：与造口周围皮肤炎症刺激有关知识缺乏：家属缺乏胃造口护理相关知识与未接受系统培训有关有感染的风险：与皮肤破损、机体抵抗力下降有关（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）患者造口周围皮肤红肿范围缩小，渗液减少，疼痛评分降至2分以下管饲营养方案调整合理，患者白蛋白水平较入院时有所上升家属掌握胃造口基础护理方法，能正确进行造口皮肤清洁及固定患者无感染加重迹象，体温、血常规、CRP等指标维持正常2.长期目标（入院2-4周）患者造口周围皮肤炎症完全愈合，皮肤完整性恢复患者营养状况改善，白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥200mg/L，体重稳定或略有增加家属熟练掌握胃造口护理全套知识与技能，包括管饲营养配置、输注速度调节、造口并发症预防等患者出院后能维持良好的胃造口状态，减少并发症发生（三）护理措施计划1.造口周围皮肤护理每日评估造口周围皮肤情况，记录红肿范围、渗液量及性质。用生理盐水彻底清洁造口周围皮肤，去除残留渗液及污垢，待皮肤完全干燥后，涂抹皮肤保护剂（如氧化锌软膏），形成保护膜，减少渗液刺激。根据渗液情况及时更换造口袋，选用无刺激、透气性好的造口袋，更换时动作轻柔，避免损伤皮肤。若渗液较多，可使用吸收性敷料覆盖后再粘贴造口袋。2.营养支持护理与营养科医生沟通，根据患者体重、生化指标及活动量制定个体化管饲营养方案。选择高蛋白、高热量的肠内营养制剂，初始输注速度为50ml/h，逐渐增加至80-100ml/h，每日总量根据患者耐受情况调整，保证每日热量摄入约1800kcal。每次管饲前回抽胃液，观察胃液颜色、性状及量，若胃液量＞150ml，暂停管饲，防止呕吐、误吸。管饲过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、恶心等不适，及时调整输注速度及营养液温度（保持38-40℃）。每日监测血糖变化，根据血糖结果调整胰岛素用量，避免血糖波动过大影响营养吸收。3.疼痛护理遵医嘱给予*局部涂抹莫匹罗星软膏，既能抗感染又能缓解炎症疼痛。护理操作时动作轻柔，避免触碰炎症区域加重疼痛。指导患者采用深呼吸、听音乐等分散注意力的方法缓解疼痛。定时评估患者疼痛情况，记录疼痛评分变化，若疼痛评分＞3分，及时报告医生调整治疗方案。4.健康指导采用理论讲解与操作示范相结合的方式对家属进行培训。内容包括：造口周围皮肤清洁方法、造口袋更换步骤、管饲营养制剂的配置方法、输注速度及温度控制、回抽胃液的操作及意义、常见并发症（如皮肤炎、堵管、误吸）的识别与处理等。发放图文并茂的护理手册，让家属随时查阅。每日安排30分钟让家属进行操作练习，护理人员在旁指导，及时纠正错误操作。5.感染预防护理严格执行无菌操作，更换造口袋及进行管饲操作前洗手。保持造口周围皮肤清洁干燥，避免皮肤破损处继发感染。监测患者体温变化，每日4次测量体温，若体温＞38.5℃，及时报告医生。观察血常规、CRP等炎症指标变化，根据造口分泌物培养结果选用敏感抗生素（若培养结果阳性）。加强患者基础护理，保持口腔清洁，每日2次口腔护理，预防口腔感染。三、护理过程与干预措施（一）入院第1天患者入院后，责任护士首先向家属详细了解患者胃造口术后的护理情况，得知家属每日仅用清水清洁造口周围皮肤，未使用皮肤保护剂，造口袋更换不规律，有时3-4天才更换一次。随后为患者进行全面护理评估，建立护理病历，制定护理计划。造口护理：用生理盐水彻底清洁造口周围红肿皮肤，用无菌纱布轻轻吸干水分，涂抹氧化锌软膏，选用14Fr透明造口袋粘贴固定，造口袋开口处低于造口位置，便于引流。告知家属造口袋更换频率应根据渗液情况，一般1-2天更换一次，若渗液多应及时更换。营养支持：回抽胃液量约50ml，呈淡黄色，无异味。遵医嘱给予肠内营养制剂（能全力）500ml，以50ml/h的速度经造口管输注，营养液温度控制在38℃左右。输注过程中患者无腹胀、腹泻等不适。疼痛护理：患者疼痛评分4分，遵医嘱*局部涂抹莫匹罗星软膏，指导患者深呼吸放松。30分钟后再次评估疼痛评分，降至3分。健康指导：向家属讲解造口周围皮肤炎的发生原因，主要与护理不当、渗液刺激有关。示范生理盐水清洁皮肤的方法及氧化锌软膏的涂抹技巧，家属认真观看并表示理解。（二）入院第2-3天造口护理：每日上午、下午各进行一次造口周围皮肤护理。评估发现造口周围皮肤红肿范围缩小至2.5-×3-，渗液较前减少，疼痛评分降至2分。继续用生理盐水清洁皮肤，涂抹氧化锌软膏，更换造口袋。营养支持：逐渐将肠内营养制剂输注速度增加至70ml/h，每日总量增至1000ml。每次管饲前回抽胃液量均在100ml以下，患者无腹胀、腹泻等不适。监测空腹血糖7.2mmol/L，遵医嘱继续原胰岛素治疗方案。健康指导：指导家属进行造口袋更换操作，家属在操作过程中出现造口袋粘贴不牢固的问题，护理人员及时纠正，告知粘贴前应确保皮肤干燥，造口袋裁剪尺寸应比造口大2-3mm，避免过紧或过松。感染预防：患者体温维持在36.5-37.2℃，血常规复查白细胞计数8.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比68%，CRP12mg/L，均较入院时有所下降。（三）入院第4-7天造口护理：造口周围皮肤红肿范围进一步缩小至1-×1.5-，渗液基本消失，皮肤温度恢复正常，疼痛评分降至1分。继续每日两次皮肤护理，更换造口袋改为每2天一次。营养支持：将肠内营养制剂输注速度增加至100ml/h，每日总量增至1500ml。患者白蛋白水平升至34.5g/L，前白蛋白升至190mg/L，较入院时略有上升。监测血糖波动在6.8-7.5mmol/L，情况稳定。健康指导：培训家属管饲营养制剂的配置方法，告知应严格按照说明书比例配置，现配现用，配置过程中注意无菌操作，避免污染。指导家属如何回抽胃液，观察胃液情况，若出现胃液颜色异常（如咖啡样、血性）或量过多，应及时停止管饲并联系医护人员。家属进行操作练习，基本能正确完成造口护理及管饲操作。感染预防：造口周围皮肤分泌物培养结果回报为“无致病菌生长”，无需使用抗生素。患者体温正常，血常规、CRP指标恢复正常。（四）入院第8-14天造口护理：造口周围皮肤炎症完全愈合，皮肤呈正常肤色，无红肿、渗液，患者无疼痛主诉。指导家属每周更换造口管一次（若造口管无异常），更换时动作轻柔，避免损伤造口黏膜。营养支持：根据患者耐受情况，将肠内营养制剂每日总量调整至1800ml，输注速度维持在100ml/h。患者白蛋白升至35.5g/L，前白蛋白升至210mg/L，体重增加至53kg，营养状况明显改善。健康指导：对家属进行胃造口护理知识及技能考核，包括造口皮肤护理、造口袋更换、管饲操作、并发症识别等，家属考核成绩合格，能熟练完成各项操作。告知家属患者出院后应定期复查血常规、生化指标，若出现造口红肿、疼痛、渗液，或管饲过程中出现呕吐、腹胀、腹泻等不适，应及时就医。康复护理：协助患者进行右侧肢体功能锻炼，如肢体被动活动、主动抬臂等，每次30分钟，每日两次，促进肢体功能恢复，提高患者生活自理能力。（五）入院第15-28天患者造口状态良好，周围皮肤完整，无任何并发症。营养状况稳定，白蛋白维持在36-37g/L，前白蛋白220-230mg/L，体重稳定在53-54kg。家属对胃造口护理知识及技能掌握牢固，能独立处理各种常见情况。护理人员每日对患者进行护理评估，监测生命体征、造口情况及营养指标，指导患者及家属进行日常护理及康复锻炼。根据患者恢复情况，逐渐减少护理干预频率，鼓励家属独立完成护理工作，为患者出院做好准备。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个体化护理方案制定：针对患者的具体情况，如年龄、基础疾病、造口周围皮肤炎症程度等，制定了个性化的护理计划，护理措施具有针对性和可操作性，有效促进了患者造口周围皮肤的愈合及营养状况的改善。2.多元化健康指导：采用理论讲解、操作示范、手册发放、操作练习等多种方式对家属进行健康指导，提高了家属的学习兴趣和积极性，确保家属能熟练掌握胃造口护理知识及技能。在指导过程中，护理人员耐心细致，及时纠正家属的错误操作，保证了健康指导的效果。3.密切观察与及时干预：在护理过程中，护理人员密切观察患者造口周围皮肤情况、营养状况、疼痛变化及感染指标，及时发现问题并采取相应的干预措施，有效防止了并发症的加重，促进了患者的康复。（二）护理不足1.初始评估不够全面：在入院初期，对患者既往管饲营养的具体量及种类了解不够详细，导致在制定营养支持方案时需要多次调整，一定程度上影响了营养支持的及时性和准确性。2.对患者心理状态关注不足：患者因脑梗死遗留右侧肢体活动不利，且需要长期依赖胃造口管饲营养，可能存在焦虑、抑郁等心理问题。但在护理过程中，主要关注患者的生理状况及护理操作，对患者的心理状态评估及干预较少。3.出院随访计划不够完善：虽然在患者出院前对家属进行了详细的健康指导，但出院后的随访计划不够具体，如随访时间、随访方式、随访内容等不够明确，可能影响患者出院后的护理质量。（三）改进措施1.完善初始评估内容：在患者入院时，设计详细的评估表格，包括患者既往疾病史、治疗史、营养状况、管饲情况、心理状态等，确保评估内容全面、详细，为制定护理计划提供准确依据。对于管饲营养情况，应详细询问家属每日管饲的制剂种类、总量、输注速度、患者耐受情况等，以便及时制定合理的营养支持方案。2.加强心理护理干预：增加对患者心理状态的评估，采用焦虑自评x（SAS）、抑郁自评x（SDS）等工具定期评估患者的心理状况。对于存在心理问题的患者，及时给予心理疏导，与患者及家属多沟通交流，鼓励患者积极面对疾病，增强康复信心。同时，可邀请康复良好的患者现身说法，给予患者心理支持。3.制定详细的出院随访计划：患者出院前，制定具体的随访计划，明确随访时间（