胃粘膜增生的护理个案

胃粘膜增生的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，52岁，因“反复上腹部隐痛3月余，加重伴反酸1周”于2025年7月15日入院。患者既往有“慢性胃炎”病史5年，长期规律服用“奥美拉唑”抑酸治疗，近半年自行停药。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每周饮用白酒约500ml。已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，餐后半小时明显，持续约1-2小时后自行缓解，无放射痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻。患者未予重视，未行特殊处理。1周前上述疼痛症状加重，疼痛频率增加至每日2-3次，疼痛程度较前加剧，NRS疼痛评分由3分升至6分，伴反酸、嗳气，夜间偶有痛醒，影响睡眠。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性胃炎急性发作？胃粘膜病变？”收入消化内科。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲下降，近1周体重减轻约2kg，睡眠质量差，二便正常。（三）体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高175-，体重63kg，BMI：20.8kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.胃镜检查（2025年7月14日，门诊）：食管黏膜光滑，齿状线清晰，贲门开闭良好。胃底黏膜充血水肿，散在点状糜烂；胃体上段小弯侧可见一约0.8-×1.0-大小增生性息肉，表面黏膜光滑，质地软，取活检2块；胃角形态正常，黏膜充血；胃窦黏膜红白相间，以红为主，散在糜烂点；十二指肠球部及降部未见异常。诊断：胃体上段增生性息肉，慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。2.病理检查（2025年7月15日，病理号：2025-6892）：（胃体上段）黏膜组织显慢性炎症，伴腺上皮增生，部分区域可见轻度异型增生，未见癌变。HP（幽门螺杆菌）检测：阳性（++）。3.实验室检查（2025年7月15日）：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L；尿常规：正常；粪常规+潜血：潜血（±）；肝功能：ALT45U/L，AST40U/L，TBIL15.6μmol/L，DBIL5.2μmol/L，ALB38g/L；肾功能：Cr85μmol/L，BUN5.2mmol/L；电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L；血糖：5.6mmol/L；肿瘤标志物：CEA2.5ng/ml，CA19-930U/ml，均在正常范围。4.腹部超声（2025年7月15日）：肝、胆、胰、脾未见明显异常。（五）护理评估1.疼痛：上腹部隐痛，NRS评分6分，与胃粘膜炎症、增生及胃酸刺激有关。2.营养失调：与食欲下降、疼痛影响进食及胃粘膜病变导致消化吸收功能减弱有关，近1周体重减轻2kg，BMI20.8kg/m²，接近营养不良边缘。3.睡眠形态紊乱：与夜间疼痛、担心病情有关，患者诉近1周每日睡眠时间不足5小时，易醒。4.焦虑：与对疾病性质不了解、担心息肉癌变及治疗效果有关，患者表现为精神紧张、反复询问病情。5.知识缺乏：与对胃粘膜增生的病因、治疗方案、饮食及生活方式注意事项不了解有关。6.潜在并发症：出血（粪潜血±）、息肉癌变（存在轻度异型增生）。二、护理计划与目标（一）护理诊断与相关因素1.慢性疼痛：上腹部隐痛与胃粘膜慢性炎症、增生及胃酸刺激有关。2.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、疼痛致进食减少及胃粘膜病变影响消化吸收有关。3.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。4.焦虑：与担心疾病预后及癌变风险有关。5.知识缺乏：缺乏胃粘膜增生的疾病知识、治疗及自我护理知识。6.有出血的风险：与胃粘膜糜烂、息肉有关。7.有息肉癌变的风险：与息肉存在轻度异型增生有关。（二）护理目标1.患者疼痛缓解，NRS评分降至3分以下。2.患者营养状况改善，食欲恢复，体重在住院期间无进一步下降，出院前体重增加0.5-1kg。3.患者睡眠质量提高，每日睡眠时间达到6-8小时，睡眠深，不易醒。4.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理，情绪稳定。5.患者及家属掌握胃粘膜增生的相关知识、治疗方案及自我护理要点，能正确复述饮食、用药及复查注意事项。6.患者住院期间无出血等并发症发生，出院时粪潜血转阴。7.患者了解息肉癌变的风险因素及监测方法，能按时复查胃镜。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等；创造安静舒适的休息环境，减少不良刺激。2.营养支持护理：评估患者饮食喜好，制定个性化饮食计划；指导患者少食多餐，进食清淡、易消化、富含营养的食物；监测患者体重变化及营养指标；必要时遵医嘱给予营养制剂。3.睡眠护理：评估患者睡眠环境，调整室内温度、湿度及光线；指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品；遵医嘱给予镇静催眠药物（必要时）；缓解患者焦虑情绪，减轻心理负担。4.心理护理：主动与患者沟通，倾听其主诉，给予心理疏导；向患者讲解疾病相关知识，说明治疗方案及预后，减轻其对癌变的担忧；鼓励家属给予患者情感支持。5.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属进行健康教育；内容包括疾病病因、治疗药物的用法、用量及不良反应、饮食禁忌、生活方式调整、复查时间等。6.并发症预防与护理：密切观察患者生命体征、腹痛性质及程度、呕吐物及粪便颜色、性状；告知患者如出现呕血、黑便、腹痛加剧等情况及时报告医护人员；遵医嘱给予止血药物（必要时）。7.病情监测：定期复查血常规、粪常规+潜血、肝功能等指标；观察患者症状改善情况；出院前告知患者胃镜复查时间及重要性。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（7月15日-7月17日）患者入院后，责任护士立即为其办理入院手续，进行入院评估，测量生命体征并记录。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，缓解其陌生感。针对患者上腹部疼痛NRS评分6分，遵医嘱给予注射用泮托拉唑40mg静脉滴注bid抑酸，铝碳酸镁咀嚼片1.0g嚼服tid保护胃粘膜。用药后30分钟评估患者疼痛情况，NRS评分降至4分；1小时后再次评估，疼痛评分降至3分。指导患者取半坐卧位，进行深呼吸训练，每次10-15分钟，每日3次，并为患者播放舒缓的轻音乐，分散其对疼痛的注意力。在营养护理方面，与患者沟通了解其饮食喜好，患者平时喜食辛辣、油腻食物，入院后因疼痛食欲差。向患者解释饮食与疾病的关系，制定饮食计划：每日5-6餐，每餐量约200-250g，以米粥、软面条、蒸蛋羹、鱼肉泥等清淡易消化食物为主。第一日患者进食米粥200ml/餐，共4餐，无腹痛加重情况。监测患者体重为63kg，与入院时一致。睡眠护理上，评估患者睡眠环境，病房温度保持在22-24℃，湿度50%-60%，夜间关闭大灯，开地灯。指导患者睡前用温水泡脚15分钟，避免睡前交谈紧张话题。患者诉夜间仍有1次痛醒，睡眠时间约5.5小时。遵医嘱给予地西泮片2.5mg口服qn，第二日患者诉睡眠时间达到6小时，未再痛醒。心理护理中，患者反复询问“息肉会不会癌变”“轻度异型增生是不是癌症前期”，表现出明显焦虑。责任护士耐心向患者解释：胃体上段增生性息肉癌变率较低，轻度异型增生经过积极治疗后大部分可逆转，只要遵医嘱规范治疗、定期复查，预后良好。同时将病理报告结果详细解读，用通俗易懂的语言说明“轻度异型增生”与“癌症”的区别，鼓励患者树立治疗信心。患者焦虑情绪有所缓解，能主动与护士交流。健康教育方面，发放胃粘膜增生疾病手册，向患者讲解病因，告知其幽门螺杆菌感染、长期服用非甾体抗炎药、吸烟、饮酒、饮食不规律等均为危险因素，指导其戒烟戒酒。患者表示愿意配合，但担心戒烟戒酒难度大，护士给予戒烟戒酒的技巧指导，如逐渐减少吸烟量、用无糖口香糖替代吸烟习惯等。并发症预防上，密切观察患者粪便颜色，入院第一日粪常规+潜血（±），告知患者避免进食过烫、粗糙食物，防止胃粘膜损伤加重。监测生命体征每4小时1次，均在正常范围，无呕血、黑便等出血表现。（二）住院中期护理（7月18日-7月22日）患者疼痛症状持续缓解，NRS评分稳定在2-3分，遵医嘱将注射用泮托拉唑改为口服奥美拉唑肠溶胶囊20mgbid。指导患者正确服用奥美拉唑，需空腹服用，餐前30分钟吞服，不可咀嚼。患者用药后无恶心、腹胀等不良反应。继续指导患者进行放松训练，每日3次，每次15分钟，患者表示疼痛时采用放松技巧后不适感明显减轻。营养状况方面，患者食欲逐渐恢复，每餐进食量增加至250-300g，能主动进食鱼肉、鸡肉、新鲜蔬菜泥等食物。每日监测体重，7月20日体重增至63.5kg，较入院时增加0.5kg。复查血常规：Hb128g/L，较前略有上升，营养指标趋于稳定。与营养师沟通，根据患者营养状况调整饮食计划，增加富含蛋白质的食物，如豆腐、牛奶等，保证每日蛋白质摄入约60g。睡眠质量明显改善，患者已停用镇静催眠药物，每日睡眠时间达到7-8小时，睡眠深，醒后精神状态良好。患者表示夜间未再出现疼痛醒，能很快入睡。心理状态方面，患者焦虑情绪基本缓解，能主动与医护人员交流治疗x，对疾病预后充满信心。家属也积极配合，每日前来探视时给予患者鼓励和支持。护士组织同病房患者进行交流，分享治疗经验，患者表示通过交流更有信心坚持治疗。健康教育深入开展，针对幽门螺杆菌感染，向患者讲解四联疗法的治疗方案（奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+枸橼酸铋钾），告知患者阿莫西林需皮试阴性后使用，克拉霉素可能引起口苦、腹泻等不良反应，枸橼酸铋钾会导致大便发黑，属于正常现象，消除患者顾虑。患者于7月18日开始行四联疗法抗HP治疗，用药后无明显不良反应。同时指导患者注意饮食卫生，实行分餐制，避免再次感染幽门螺杆菌。并发症监测方面，7月20日复查粪常规+潜血转为阴性，患者无腹痛加剧、呕血等情况。继续观察患者用药反应及病情变化，生命体征平稳。（三）住院后期护理（7月23日-7月28日）患者疼痛症状基本消失，NRS评分维持在0-1分，偶有餐后轻微腹胀感，指导患者餐后适当活动，如在病房内散步10-15分钟，腹胀感可缓解。遵医嘱继续口服奥美拉唑肠溶胶囊、铝碳酸镁咀嚼片及四联疗法药物。营养状况良好，7月27日体重增至64kg，较入院时增加1kg，BMI升至21.1kg/m²，营养指标正常。患者能正常进食三餐，加餐2次，饮食结构合理，包含主食、蛋白质、蔬菜等。护士指导患者出院后继续保持良好的饮食习惯，避免暴饮暴食，忌辛辣、生冷、油炸食物。睡眠形态正常，患者每日睡眠时间稳定在7-8小时，睡眠质量高，精神状态佳。健康教育强化，对患者及家属进行疾病知识及自我护理能力考核，患者能正确复述药物用法、用量及不良反应，说出饮食禁忌及生活方式调整要点，知晓出院后1个月复查胃镜，3个月后复查幽门螺杆菌。护士为患者制定出院指导计划，包括用药清单、饮食食谱、复查时间表等，并告知患者如出现上腹部疼痛加剧、呕血、黑便、体重明显下降等情况及时就诊。病情总结与出院准备，患者各项症状明显改善，复查血常规、粪常规+潜血、肝功能等指标均正常。责任护士为患者办理出院手续，向患者及家属交代出院后注意事项，鼓励患者坚持戒烟戒酒，规律作息，保持心情舒畅。患者及家属对护理工作表示满意，感谢医护人员的精心治疗与护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理个体化：针对患者疼痛特点，采用药物治疗与非药物干预相结合的方式，及时评估疼痛评分，调整护理措施。通过深呼吸训练、听轻音乐等放松技巧，有效缓解了患者的疼痛症状，减少了止痛药物的依赖。2.营养护理精细化：根据患者食欲变化及营养指标，动态调整饮食计划，与营养师密切沟通，保证患者营养摄入充足。通过少食多餐、选择易消化食物等方式，帮助患者在短期内改善了营养状况，体重逐渐增加，为疾病恢复提供了良好的营养基础。3.心理护理针对性强：患者因担心息肉癌变产生明显焦虑，护士通过详细解读病理报告、讲解疾病预后、组织患者交流等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了其治疗信心，提高了治疗依从性。4.健康教育多元化：采用口头讲解、图文资料、视频、考核等多种方式开展健康教育，内容涵盖疾病知识、用药指导、饮食护理、生活方式调整等方面，确保患者及家属全面掌握自我护理要点，为出院后的延续护理奠定了基础。（二）护理不足1.戒烟戒酒护理干预力度不足：患者有20年吸烟史和15年饮酒史，虽然护士给予了戒烟戒酒的指导，但在住院期间患者仍有xx吸烟的情况，说明干预措施不够具体有效，缺乏持续的x和个性化的戒烟戒酒方案。2.出院延续护理计划不够完善：虽然为患者制定了出院指导计划，但未建立有效的出院后随访机制，无法及时了解患者出院后的病情变化、用药情况及生活方式调整情况，不利于对患者进行长期的健康管理。3.对患者家属的健康教育不够深入：在护理过程中，重点关注了患者的健康教育，对家属的健康教育相对较少，家属对疾病的认知