无脑儿的护理个案

无脑儿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿张某，女，出生2小时，因“生后发现头顶部颅骨缺损伴脑组织暴露”由产科转入新生儿重症监护室（NICU）。患儿系G1P1，孕38周+2天，因“胎儿超声提示无脑儿”行剖宫产娩出，出生体重2850g，Apgar评分1分钟8分（呼吸扣1分，皮肤颜色扣1分），5分钟9分（皮肤颜色扣1分）。其母孕期定期产检，孕20周超声检查提示“胎儿颅骨光环不完整，脑组织外突”，经x医院会诊确诊为无脑儿，孕妇及家属知情后仍决定继续妊娠。父母均为初产妇，年龄分别为26岁、25岁，非近亲结婚，否认家族遗传病史，孕期无病毒感染史、药物服用史及接触有害物质史。（二）主诉与现病史患儿生后即刻被产科医护人员发现头顶部可见约5-×6-大小颅骨缺损，缺损处脑组织暴露，呈粉红色，表面有少量淡黄色脑脊液渗出，无明显出血。患儿出生后哭声微弱，呼吸稍促，偶有呼吸暂停，无抽搐，无呕吐，未开奶，大小便未排。为进一步诊疗，遂转入NICU。（三）既往史、个人史与家族史既往史：患儿系宫内诊断无脑儿，孕期无特殊并发症，无宫内窘迫史。个人史：出生后未接种疫苗，未进食，未排便排尿。家族史：父母身体健康，否认家族性遗传疾病史，否认类似疾病史，无传染病史。（四）护理评估1.一般情况：患儿神志清楚，精神萎靡，哭声微弱，反应差。头围28-（低于同胎龄儿正常范围，同胎龄儿头围正常约33-35-），头顶部可见5-×6-颅骨缺损，脑组织暴露，表面覆盖少量脑脊液，无明显红肿及出血。前囟及后囟未触及（因颅骨缺损无法定位）。面部对称，眼距正常，耳鼻外观无畸形，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无鹅口疮。2.生命体征：体温36.5℃，心率135次/分，呼吸42次/分，呼吸稍促，节律尚齐，偶有呼吸暂停（每次持续约5-10秒，自行恢复），经皮血氧饱和度92%（自然空气下）。血压未测（新生儿暂未建立血压监测通道）。3.神经系统：患儿对刺激反应差，哭声微弱，无抽搐。瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝。四肢肌张力低下，原始反射：吸吮反射、吞咽反射减弱，觅食反射、握持反射、拥抱反射未引出。4.皮肤黏膜：全身皮肤红润，无黄染、皮疹及出血点。皮肤弹性可，皮下脂肪适中。脐部未脱，脐轮无红肿，脐窝无渗血渗液。四肢末端温暖，无发绀。5.呼吸系统：呼吸稍促，42次/分，胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。偶有呼吸暂停，无三凹征。6.循环系统：心率135次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。毛细血管充盈时间约2秒。7.消化系统：腹部平软，无腹胀，肝脾未触及肿大。肠鸣音减弱，约2次/分。未开奶，无呕吐、腹胀。8.泌尿系统：出生后未排尿，膀胱区无膨隆。9.实验室及辅助检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白165g/L，血小板计数250×10⁹/L。血生化：总胆红素55μmol/L，直接胆红素8μmol/L，间接胆红素47μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶35U/L，血糖3.2mmol/L，电解质（钠、钾、氯、钙）均在正常范围。血气分析：pH7.35，PaO₂85mmHg，PaCO₂40mmHg，BE-1mmol/L。头颅CT：颅骨顶叶及额叶部分缺如，脑组织外突，脑实质密度均匀，未见明显出血灶。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑。10.心理社会状况：患儿父母得知患儿病情后，情绪低落，焦虑不安，对疾病预后充满担忧，同时存在自责心理，认为是自己的原因导致患儿患病。父母对患儿的护理知识缺乏，渴望获得专业的护理指导和心理支持。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有感染的危险：与颅骨缺损导致脑组织暴露、机体抵抗力低下有关。2.低效性呼吸型态：与呼吸中枢发育不全、呼吸暂停有关。3.营养失调：低于机体需要量：与吸吮反射、吞咽反射减弱，无法正常进食有关。4.有脑组织损伤加重的危险：与颅骨缺损、脑脊液漏出有关。5.焦虑（父母）：与患儿病情严重、预后不良及缺乏护理知识有关。6.知识缺乏（父母）：与对无脑儿疾病认知不足、护理技能欠缺有关。（二）护理目标1.患儿住院期间无感染发生，体温维持在36.0-37.5℃，血常规及C反应蛋白等感染指标正常，颅骨缺损处脑组织无红肿、渗液增多及异味。2.患儿呼吸平稳，呼吸频率维持在30-60次/分，无呼吸暂停或呼吸暂停次数减少至每日≤2次，经皮血氧饱和度维持在95%以上。3.患儿获得足够营养，每日体重增长10-15g，血糖维持在2.2-7.0mmol/L，无低血糖或高血糖发生。4.患儿颅骨缺损处脑脊液漏出减少或停止，脑组织无进一步损伤，意识状态稳定，无抽搐发生。5.患儿父母焦虑情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理工作。6.患儿父母掌握无脑儿的基础护理知识和技能，如体位护理、皮肤护理、喂养护理等。（三）护理措施计划1.预防感染的护理措施：（1）严格执行无菌操作技术，对颅骨缺损处进行护理时，戴无菌手套，使用无菌生理盐水清洁创面，每日2次，清洁后用无菌纱布轻轻覆盖，避免摩擦脑组织。（2）保持病室环境清洁，每日通风2次，每次30分钟，病室温度维持在22-24℃，湿度55-65%，每日用含氯消毒剂擦拭床单位及地面2次。（3）限制探视人员，探视者需戴口罩、帽子，洗手后方可探视，避免交叉感染。（4）密切观察患儿体温变化，每4小时测量一次体温，观察颅骨缺损处创面有无红肿、渗液、异味等感染迹象，定期复查血常规及C反应蛋白。（5）遵医嘱合理使用抗生素，确保用药及时、准确。2.改善呼吸功能的护理措施：（1）给予患儿头高脚低位，抬高床头15-30°，有利于减轻颅内压，改善呼吸。（2）密切观察患儿呼吸频率、节律、深度及经皮血氧饱和度变化，每15-30分钟监测一次，发现呼吸暂停时，立即给予弹足底、托背等刺激，必要时给予吸氧或人工呼吸。（3）保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物，避免分泌物堵塞气道。（4）遵医嘱给予呼吸中枢兴奋剂，如氨茶碱，严格按照剂量和时间给药，观察药物疗效及不良反应。（5）准备好急救设备，如复苏囊、气管插管等，以备不时之需。3.营养支持的护理措施：（1）因患儿吸吮反射、吞咽反射减弱，无法正常经口喂养，给予鼻饲喂养。选择早产儿配方奶，初始喂养量为5ml/次，每2小时一次，根据患儿耐受情况逐渐增加奶量，每次增加2-3ml，最大喂养量不超过20ml/次。（2）鼻饲前检查胃管位置，确保胃管在胃内，鼻饲时速度缓慢，避免过快引起呕吐、腹胀。鼻饲后用少量温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞。（3）密切观察患儿喂养后反应，如有无呕吐、腹胀、腹泻等，监测胃残留量，若胃残留量超过上次喂养量的1/3，应减少喂养量或暂停喂养。（4）定期监测患儿体重、血糖、血生化等指标，评估营养状况，及时调整喂养方案。（5）遵医嘱给予静脉营养支持，如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，确保患儿获得足够的能量和营养。4.预防脑组织损伤加重的护理措施：（1）保持患儿安静，避免剧烈哭闹和躁动，减少对脑组织的刺激。护理操作轻柔，集中进行，避免频繁搬动患儿。（2）密切观察患儿意识状态、瞳孔变化、肌张力及原始反射情况，每小时评估一次，发现异常及时报告医生。（3）观察颅骨缺损处脑脊液漏出情况，记录漏出液的颜色、量、性质，若漏出液增多或颜色异常，及时通知医生。（4）遵医嘱使用降颅内压药物，如甘露醇，严格控制输液速度和剂量，观察药物不良反应。（5）避免患儿头部受压，使用柔软的头枕，防止颅骨缺损处进一步损伤。5.心理护理措施：（1）主动与患儿父母沟通，耐心倾听他们的感受和担忧，给予情感支持和安慰，鼓励他们表达内心的情绪。（2）向父母详细介绍患儿的病情、治疗方案和护理措施，让他们了解疾病的发展和预后，减轻他们的焦虑和恐惧。（3）邀请心理医生对父母进行心理疏导，帮助他们调整心态，积极面对疾病。（4）鼓励父母参与患儿的护理过程，如协助喂养、更换尿布等，增强他们的信心和责任感。（5）为父母提供安静、舒适的沟通环境，避免在他们面前讨论患儿病情的负面信息。6.健康指导措施：（1）向父母讲解无脑儿的疾病知识，包括病因、临床表现、治疗方法和预后，让他们对疾病有全面的认识。（2）指导父母掌握患儿的体位护理方法，如头高脚低位的摆放，避免头部受压。（3）教授父母皮肤护理技巧，如更换尿布的方法、皮肤清洁的注意事项，保持皮肤清洁干燥，预防皮肤感染和压疮。（4）指导父母鼻饲喂养的操作方法，包括胃管的护理、奶量的调整、喂养后的观察等。（5）告知父母患儿可能出现的并发症及应对措施，如呼吸暂停、感染等，让他们能够及时发现并报告异常情况。（6）为父母提供相关的健康教育资料和支持资源，如专业的护理书籍、康复机构的联系x等。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（出生后2-24小时）患儿转入NICU后，立即置于暖箱中保暖，暖箱温度设定为36.5℃，湿度60%。给予头高脚低位，抬高床头30°，连接多功能监护仪，监测心率、呼吸、经皮血氧饱和度。立即建立静脉通路，遵医嘱给予维生素K11mg肌肉注射，预防出血。对颅骨缺损处进行护理，戴无菌手套，用无菌生理盐水轻轻清洁创面，去除表面的脑脊液，然后用无菌纱布覆盖，固定妥善。入院后1小时，患儿出现呼吸暂停，持续约8秒，经皮血氧饱和度降至88%。立即给予弹足底刺激，患儿恢复呼吸，血氧饱和度升至93%。遵医嘱给予氨茶碱2mg/kg加入5%葡萄糖溶液5ml中静脉缓慢推注，之后以1mg/（kg·h）的速度持续静脉泵入。每15分钟监测一次呼吸及血氧饱和度，后续2小时内未再出现呼吸暂停。入院后3小时，开始鼻饲喂养，插入X号鼻饲管，测量鼻尖至耳垂再至剑突的距离，约18-，确认胃管在胃内后，给予早产儿配方奶5ml，鼻饲速度缓慢，约10分钟喂完。鼻饲后用2ml温开水冲洗胃管。喂养后30分钟，患儿无呕吐、腹胀，胃残留量为1ml，喂养耐受良好。密切观察颅骨缺损处创面情况，入院后6小时、12小时、24小时各清洁一次，创面无红肿，渗液量少，呈淡黄色，无异味。体温维持在36.3-36.8℃之间，血常规检查结果正常，无感染迹象。与患儿父母进行沟通，告知患儿目前的病情和治疗护理措施，父母情绪仍较焦虑，反复询问患儿预后。护士耐心解答他们的疑问，给予情感支持，鼓励他们多陪伴患儿，参与护理过程。（二）住院期间护理（出生后2-7天）1.感染预防护理：每日严格按照无菌操作要求清洁颅骨缺损处创面2次，更换无菌纱布。病室环境每日通风2次，每次30分钟，用含氯消毒剂擦拭床单位及地面2次。限制探视人员，仅允许父母两人探视，探视前严格执行洗手、戴口罩帽子等流程。患儿体温持续维持在36.0-37.2℃，血常规及C反应蛋白检查结果均正常，创面无红肿、渗液增多及异味，感染预防措施有效。2.呼吸功能护理：继续给予氨茶碱静脉泵入，根据患儿呼吸情况调整剂量。入院后第3天，患儿呼吸暂停次数减少至每日1次，持续时间约5秒，自行恢复。第5天，停用氨茶碱，患儿呼吸平稳，呼吸频率维持在35-45次/分，经皮血氧饱和度稳定在95-98%之间。每日给予拍背、吸痰，保持呼吸道通畅，未发生气道堵塞情况。3.营养支持护理：鼻饲喂养逐渐增加奶量，入院后第2天增至8ml/次，每2小时一次；第3天增至12ml/次；第5天增至15ml/次；第7天增至18ml/次。喂养过程中，患儿耐受良好，无呕吐、腹胀，胃残留量均小于5ml。每日监测体重，入院时体重2850g，第3天体重2900g，增长50g；第5天体重2980g，增长80g；第7天体重3050g，增长70g，平均每日增长约14g，达到营养目标。血糖监测每日4次，均在2.5-6.5mmol/L之间，无低血糖或高血糖发生。4.脑组织保护护理：保持患儿安静，护理操作集中进行，避免频繁搬动。每小时评估患儿意识状态、瞳孔变化、肌张力及原始反射情况，患儿意识状态稳定，瞳孔等大等圆，对光反射较前灵敏，四肢肌张力较前略有改善，吸吮反射、吞咽反射有所增强，觅食反射、握持反射、拥抱反射仍未引出。颅骨缺损处脑脊液漏出量逐渐减少，入院后第5天，创面渗液基本消失，无菌纱布干燥。5.心理护理与健康指导：每日与患儿父母沟通患儿病情变化，告知他们患儿呼吸、营养等方面的改善情况，父母焦虑情绪逐渐缓解，能够主动询问患儿的护理知识。护士向父母示范鼻饲喂养、皮肤护理等操作方法，指导他们进行练习，父母逐渐掌握了基本的护理技能，能够协助护士进行患儿的护理工作。（三）出院前护理（出生后8-10天）患儿病情稳定，呼吸平稳，无呼吸暂停，经皮血氧饱和度维持在96%以上。鼻饲奶量增至20ml/次，每2小时一次，每日总奶量240ml，体重增长至3150g。颅骨缺损处创面干燥，无渗液、红肿，血常规及各项生化指标正常。对患儿父母进行出院前的健康指导，包括：（1）出院后继续给予鼻饲喂养，严格按照喂养方案执行，定期监测体重增长情况。（2）保持颅骨缺损处清洁干燥，避免摩擦和碰撞，每日用无菌生理盐水清洁创面一次，更换无菌纱布。（3）密切观察患儿呼吸、意识状态、哭声等情况，如出现呼吸暂停、抽搐、哭声异常等，立即就医。（4）定期复查，出院后1周、2周、1个月各复查一次，评估患儿病情变化。（5）给予父母心理支持，鼓励他们积极面对，为患儿提供良好的护理和生活环境。患儿父母对出院后的护理工作表示理解和掌握，情绪稳定，能够积极配合。出院时，护士协助父母整理患儿物品，详细交代出院注意事项，并留下联系x，以便父母随时咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.感染预防措施到位：严格执行无菌操作技术，对颅骨缺损处创面进行规范化护理，同时加强病室环境管理和探视人员限制，患儿住院期间未发生感染，确保了患儿的安全。2.呼吸管理及时有效：入院后及时发现患儿呼吸暂停，给予积极的刺激和药物治疗，密切监测呼吸及血氧饱和度变化，根据病情调整治疗方案，患儿呼吸功能逐渐改善，未发生严重呼吸并发症。3.营养支持个体化：根据患儿的吸吮吞咽能力和耐受情况，制定了循序渐进的鼻饲喂养方案，密切观察喂养反应，及时调整奶量，确保患儿获得足够的营养，体重增长良好。4.心理护理与健康指导相结合：在护理过程中，不仅关注患儿的生理状况，还重视患儿父母的心理需求，通过及时沟通、情感支持和专业指导，缓解了父母的焦虑情绪，提高了他们的护理技能，为患儿出院后的护理奠定了基础。（二）护理不足1.对患儿神经系统评估的深度不够：虽然每小时对患儿的意识状态、瞳孔、肌张力等进行评估，但缺乏对患儿神经行为发育的系统评估，如新生儿神经行为评分（NBNA），无法更全面地了解患儿神经系统的发育情况。2.与父母的沟通方式有待优化：在与父母沟通时，虽然能够及时告知病情，但有时过于专业的术语让父母理解起来存在困难，沟通的效果不够理想。此外，在给予心理支持时，缺乏个性化的疏导方案，对父母的内心感受关注不够细致。3.护理记录的完整性和规范性有待提高：护理记录中对患儿病情变化的描述有时不够详细，如呼吸暂停的具体表现、喂养后的具体反应等记录不够全面，不利于后续对护理效果的评价和经验总结。4.对并发症的预见性护理不足：虽然患儿住院期间未发生严重并发症，但在护理过程中，对一些潜在的并发症，如颅内压增高、消化道