经导管颈动脉瘤栓塞术个案护理

经导管颈动脉瘤栓塞术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，因“反复头痛3月余，加重伴视物模糊1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；糖尿病病史5年，口服二甲双胍肠溶片（0.5gtid），空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病家族史，无吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现双侧颞部胀痛，呈持续性，程度较轻，VAS评分3-4分，休息后可缓解，未予重视。1周前头痛加重，转为搏动性疼痛，VAS评分升至6-7分，伴右眼视物模糊，偶有复视，无恶心呕吐、肢体麻木无力、意识障碍等症状。遂至当地医院就诊，行头颅CT检查提示“右侧颈内动脉虹吸段可疑动脉瘤”，为求进一步诊治转诊至我院，门诊以“右侧颈内动脉动脉瘤”收入神经外科。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史10年，规律服药，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，规律服药，空腹血糖6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5-10.2mmol/L。否认手术史、输血史，对青霉素过敏。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区接触史，无特殊职业暴露史。婚姻史：已婚，配偶及子女体健。家族史：否认遗传病及传染病史。（四）体格检查T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP142/88mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，言语流利，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，右眼视力0.6，左眼视力1.0，右眼视野颞侧略缩小，眼球活动度正常。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。颈软，无抵抗，颈部未闻及血管杂音。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L；凝血功能：PT11.5s，APTT32.5s，INR1.05，FIB2.8g/L；肝肾功能：ALT28U/L，AST25U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。2.影像学检查：头颅CT（2025年3月8日，外院）：脑实质未见明显出血灶，右侧颈内动脉虹吸段*局部管腔膨大，可疑动脉瘤形成。头颅MRI+MRA（2025年3月10日，我院）：脑实质内未见明显异常信号影，右侧颈内动脉虹吸段可见一大小约6.5mm×5.8mm的囊状动脉瘤，瘤颈宽约3.2mm，瘤体指向外侧，周围血管未见明显狭窄或畸形。全脑血管造影（DSA，2025年3月12日，我院）：右侧颈内动脉虹吸段C2段可见囊状动脉瘤，大小约6.7mm×6.0mm，瘤颈宽3.3mm，瘤体与载瘤动脉夹角约75°，载瘤动脉血流通畅，左侧颈内动脉、双侧椎动脉及Willis环未见明显异常。二、护理计划与目标（一）术前护理计划1.病情观察计划：密切监测患者生命体征，尤其是血压变化，每2小时测量1次，严格控制血压在120-130/70-80mmHg；观察头痛性质、部位、程度及持续时间，每4小时评估VAS评分；监测瞳孔、视力及意识状态，警惕动脉瘤破裂出血征象。2.术前准备计划：完善术前各项检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线片等；术前1天指导患者完成碘过敏试验；术前6小时禁食禁水，术前晚给予开塞露40ml纳肛清洁肠道；术前备皮（双侧腹gu沟区），更换手术衣；术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静，阿托品0.5mg肌内注射减少腺体分泌。3.心理护理计划：针对患者因担心手术风险及预后产生的焦虑情绪，采用焦虑自评x（SAS）评估患者焦虑程度，目前SAS评分58分（中度焦虑）。计划通过一对一沟通、发放健康宣教手册、介绍成功案例等方式缓解焦虑，术前使SAS评分降至50分以下。4.用药护理计划：继续规律服用降压药（硝苯地平缓释片20mgbid）及降糖药（二甲双胍肠溶片0.5gtid），监测血压及血糖变化；术前1天遵医嘱给予阿司匹林肠溶片100mg口服，预防血栓形成。（二）术后护理计划1.生命体征监测计划：术后入住神经外科ICU，持续心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂，每15-30分钟记录1次，平稳后改为每1小时1次；严格控制血压在110-120/60-70mmHg，避免血压波动过大导致动脉瘤破裂或脑灌注不足。2.穿刺点护理计划：观察右侧腹gu沟穿刺点有无渗血、渗液、血肿形成，每30分钟按压穿刺点周围观察1次；保持穿刺侧肢体伸直位6小时，制动24小时，避免弯曲；指导患者咳嗽、打喷嚏时用手按压穿刺点，防止腹压增加导致出血。3.并发症预防与护理计划：预防脑血管痉挛，遵医嘱给予尼莫地平注射液20mg加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，1ml/min，持续72小时；观察有无头痛加重、意识改变、肢体活动障碍等脑血管痉挛征象；预防血栓形成，术后24小时协助患者进行下肢被动活动，每2小时翻身1次；预防感染，监测体温变化，遵医嘱使用抗生素3天。4.饮食与排泄护理计划：术后6小时无恶心呕吐可进流质饮食，逐渐过渡到半流质、软食；鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，促进造影剂排泄；观察患者排便情况，避免便秘，必要时给予乳果糖口服液10ml口服bid。5.康复护理计划：术后第1天指导患者进行床上翻身、四肢主动活动；术后第2天根据患者情况协助坐起、床边站立；术后第3天逐渐增加活动量，避免剧烈运动。（三）护理目标1.术前：患者血压、血糖控制在目标范围；焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分；术前准备完善，无护理并发症。2.术后：生命体征平稳，血压控制在110-120/60-70mmHg；穿刺点无出血、血肿；无脑血管痉挛、血栓形成、感染等并发症；患者饮食、排泄正常；术后1周可独立进行日常活动，头痛症状缓解，视力恢复至术前水平。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与血压管理：患者入院后，遵医嘱给予心电监护，每2小时测量血压1次。入院当日14:00血压145/90mmHg，高于目标范围，及时告知医生，遵医嘱将硝苯地平缓释片剂量调整为20mgtid，调整后血压逐渐降至130/80mmHg左右。每日观察头痛情况，患者入院时VAS评分6分，给予头部冷敷后缓解至4分。3月11日患者诉右眼视物模糊较前无明显变化，瞳孔对光反射灵敏，意识清楚，未出现其他神经系统阳性体征。2.术前准备落实：3月11日完成碘过敏试验，结果阴性；指导患者术前6小时禁食禁水，术前晚20:00给予开塞露40ml纳肛，患者顺利排便；术前备皮过程中，耐心向患者解释备皮目的，减轻其不适感；3月12日术前30分钟，遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射、阿托品0.5mg肌内注射，患者无不良反应。3.心理护理实施：针对患者中度焦虑情绪，责任护士每日与患者沟通30分钟，向其讲解经导管颈动脉瘤栓塞术的手术原理、过程、优势及术后注意事项，发放图文并茂的健康宣教手册；邀请同病房术后恢复良好的患者分享经验，增强患者信心。3月11日再次评估SAS评分降至45分，患者焦虑情绪明显缓解，主动向护士询问术后康复相关知识。4.用药护理与血糖监测：继续给予硝苯地平缓释片20mgtid口服，二甲双胍肠溶片0.5gtid口服，每日监测空腹及三餐后2小时血糖，空腹血糖波动在6.8-7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L，均在目标范围。3月11日遵医嘱给予阿司匹林肠溶片100mg口服，患者无胃肠道不适。（二）术中配合患者于2025年3月12日9:00入室，入室后协助患者取平卧位，建立静脉通路，连接心电监护，监测BP132/82mmHg，P75次/分，R18次/分，SpO₂99%。协助医生进行右侧腹gu沟区消毒、铺巾，配合*局部麻醉。术中密切观察患者生命体征及意识状态，当进行动脉瘤栓塞时，患者出现轻微头痛，BP升至140/85mmHg，及时告知医生，遵医嘱给予尼莫地平注射液10mg静脉推注，3分钟后血压降至125/75mmHg，头痛缓解。手术过程顺利，于13:30结束，历时4.5小时，术中出血约50ml，未输血。术后协助医生压迫右侧腹gu沟穿刺点15分钟，用弹力绷带加压包扎，护送患者返回神经外科ICU。（三）术后护理干预1.生命体征监测与血压控制：术后返回ICU，持续心电监护，每15分钟记录生命体征1次。14:00患者BP120/70mmHg，P72次/分，R19次/分，SpO₂98%；15:00BP115/65mmHg，平稳后改为每1小时记录1次。遵医嘱给予尼莫地平注射液20mg加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，1ml/min，持续泵入。术后24小时内血压波动在110-120/60-70mmHg，未出现血压骤升骤降。2.穿刺点护理：术后每30分钟观察右侧腹gu沟穿刺点有无渗血、渗液，按压穿刺点周围皮肤，观察有无血肿。16:30发现穿刺点敷料有少量渗血，立即用无菌纱布压迫穿刺点10分钟，渗血停止，更换敷料。保持穿刺侧肢体伸直位6小时，制动24小时，期间协助患者进行左侧肢体活动，防止压疮。术后6小时协助患者翻身时，用手托住右侧臀部，避免穿刺侧肢体弯曲。24小时后拆除弹力绷带，穿刺点无红肿、渗血，患者可在床上活动。3.并发症预防与护理：（1）脑血管痉挛预防：除持续静脉滴注尼莫地平外，每4小时评估患者头痛情况、意识状态及肢体活动能力。术后第1天患者诉轻微头痛，VAS评分3分，无恶心呕吐、意识改变，考虑为脑血管痉挛早期表现，遵医嘱将尼莫地平滴速调整为1.2ml/min，继续观察。术后第2天头痛缓解，VAS评分2分，恢复原滴速。术后72小时停用尼莫地平，患者未出现脑血管痉挛典型症状。（2）血栓形成预防：术后24小时协助患者进行右侧下肢被动活动，包括踝关节屈伸、膝关节屈伸，每2小时1次，每次15分钟。鼓励患者进行左侧肢体主动活动。术后第1天查凝血功能：PT12.0s，APTT33.5s，INR1.10，FIB3.0g/L，均正常。术后第2天患者可在床上坐起，双下肢无肿胀、疼痛，超声检查提示双侧下肢静脉血流通畅，无血栓形成。（3）感染预防：术后监测体温每4小时1次，术后第1天T37.2℃，第2天T36.8℃，第3天T36.5℃，无发热。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，qd，共3天，未出现药物不良反应。4.饮食与排泄护理：术后6小时患者无恶心呕吐，给予温开水50ml，无不适后逐渐给予米汤、稀粥等流质饮食。术后第1天过渡到半流质饮食，如面条、蒸蛋等；术后第2天改为软食。鼓励患者多饮水，每日饮水量2000ml左右，术后第1天尿量约1800ml，促进造影剂排泄。术后第1天患者未排便，遵医嘱给予乳果糖口服液10ml口服，术后第2天顺利排便，无便秘。5.康复护理：术后第1天指导患者进行床上翻身、四肢主动活动，每次10-15分钟，每日3次；术后第2天协助患者坐起，床边站立5-10分钟，患者无头晕、乏力等不适；术后第3天协助患者在病房内行走，每次15-20分钟，每日2次；术后第5天患者可独立在病房内活动，步态平稳。6.用药护理与血糖监测：术后继续给予硝苯地平缓释片20mgtid口服，二甲双胍肠溶片0.5gtid口服，监测空腹及餐后2小时血糖，空腹血糖波动在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖7.8-8.5mmol/L，血糖控制良好。术后第3天遵医嘱给予阿司匹林肠溶片100mg口服qd，预防血栓形成。（四）出院前护理患者术后恢复良好，于2025年3月20日（术后第8天）准备出院。出院前评估：BP130/80mmHg，P76次/分，R18次/分；头痛症状消失，VAS评分0分；右眼视力恢复至0.8，视物模糊缓解；穿刺点愈合良好，无红肿、硬结；四肢活动自如，无神经系统后遗症。责任护士向患者及家属进行出院健康宣教，包括：1.用药指导：遵医嘱继续服用硝苯地平缓释片20mgtid、二甲双胍肠溶片0.5gtid、阿司匹林肠溶片100mgqd，不可自行停药或调整剂量；告知药物的作用、用法及不良反应，如出现头晕、恶心、皮疹等不适及时就医。2.饮食指导：低盐低脂糖尿病饮食，控制总热量摄入，多吃新鲜蔬菜、水果，避免辛辣刺激性食物；戒烟限酒，保持大便通畅。3.活动指导：术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，可进行散步、太极拳等轻度运动；避免情绪激动，保持心情舒畅。4.复查指导：术后3个月、6个月、1年分别返院行头颅MRA或DSA检查，观察动脉瘤栓塞情况；定期监测血压、血糖，每月至社区医院复查1次。5.紧急情况处理：如出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍、肢体麻木无力、视力突然下降等症状，立即拨打120急救电hua，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者术前中度焦虑情绪，采用“沟通+案例分享+健康宣教”的综合心理干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，SAS评分从58分降至45分，为手术顺利进行奠定了良好的心理基础。2.精细化血压管理：术前通过调整降压药剂量，将血压控制在120-130/70-80mmHg；术后采用持续静脉泵入尼莫地平联合口服降压药的方式，严格控制血压在110-120/60-70mmHg，避免了血压波动过大导致的动脉瘤破裂或脑灌注不足风险。3.早期并发症预防：术后及时发现穿刺点渗血并给予有效处理，避免了血肿形成；通过持续静脉滴注尼莫地平、早期肢体活动等措施，成功预防了脑血管痉挛和血栓形成等严重并发症的发生。（二）护理不足1.术后康复训练指导不够细致：术后第1