《手卫生规范及制度》

《手卫生规范及制度》

手卫生是预防和控制医院感染、保障病人和医务人员安全最重

要、最简单、最有效、最经济的措施，因此，我们应采取有效措施来

促进医务人员的手卫生，以预防和降低医院感染的发生，提高医疗质

量。

1.严格执行《医疗机构医务人员手卫生规范》，制定并落实医务

人员手卫生管理制度。

2.对医院职工开展全员性培训，使所有医务人员加强无菌观念和

预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手

消毒效果。

3.不同环境下工作的医务人员，手的工生应达到如下要求：

1)i类和ii类区域医务人员的手卫生要求应W5cfu/cm2。i类和

ii类区域包括：普通手术室、产房、供应室洁净区、重症监护病房等。

2)iii类区域医务人员的手卫生要求应W10cfu/cm2。iii类区域包

括母婴同室、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁

区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。

3)iv类区域医务人员的手卫生要求应W15cfu/cm2。iv类区域包

括感染性病科、传染病科及病房。

4.手卫生方法。医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双

手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用

速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应

当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。

5.洗手后应使用一次性干手纸或无菌巾擦手，一用一消毒。

6.每季、每月对全院医务人员手卫生执行情况进行监督，对重点

部门医务人员进行手卫生消毒效果的监测，怀疑流行或爆发与医务人

员手卫生有关时，应及时进行监测。

xx年5月修订

第二篇：手卫生管理制度及实施规范手部卫生管理相关制度和实

施规范

手部卫生管理制度：

1、手卫生为洗手，手消毒和外科手消毒的总称

2、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提

倡用洗手液洗手

3、重点部门如icu、血液病病房、血透室、手术室、产房、急诊

室、消毒供应室、口腔科以及内镜室，必须安装非手触式水龙头开关

4、洗手液的容器定期清洁和消毒，禁止将洗手液直接添加到未

使用完的出液器中，必须在清洁，消毒取液器后再添加洗手液

5、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设施应避免

造成二次污染

6、每个月对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行

爆发与义务人员手有管时，及时进行监测

7、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消

毒效果

8、医务人员正确掌握洗手及手消毒指征

9、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代

替洗手

10、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病人进行检

查，

治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，

然后使用手消毒剂消毒双手手部卫生实施规范

一）医务人员在下列情况下应当洗手（洗手指征）

1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的

污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后

2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体

液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后

3、穿脱隔离衣前后，摘手套后

4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物

品之后

5、当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污

染后

6、进入或离开病房前后二）医务人员洗手的方法

1、采用流动水洗手，使双手充分浸湿；

2、取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和

指缝；

3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗

指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为:

1.掌心相对，手指并拢，相互揉搓；

2.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；

3.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

4.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；

5.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

6.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

7.必要时增加对手腕的清洗。

1.掌心对掌心搓揉

2.手指交叉，掌心对手背搓揉

3.手指交叉，掌心对掌心搓揉

4.双手互握搓揉手指

5.拇指在掌中搓揉

6.指尖在掌心中搓揉

4、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。三）

医务人员在下列情况时应当进行手消毒：

1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房

和传染病病房等医院感染重点部门前后；

3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微

生物污染的物品后

4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病

人污物之后;

5、需双手保持较长时间抗菌活性时。四）医务人员手消毒的方

法

1、取适量的速干手消毒剂于掌心

2、严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓

3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使

双手达到消毒目的五）医务人员手卫生标准不同环境下工作的医务人

员，手卫生应达到如下要求

1、I类和II类区域医务人员的手卫生要求应W5cfu/cm2。【类

和H类区域包括：普通手术室、产房、供应室洁净区、重症监护病房、

层流洁净手术室、供应室洁净区等

2、山类区域医务人员的手卫生要求应W10cfu/cm2。IH类区域包

括母婴同室、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁

区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等

3、N类区域医务人员的手卫生要求应W15cfu/cm2。IV类区域包

括感染性病科、传染病科及病房。

4、各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物六）手

卫生设施和用品的配备

1、处置室、换药室、病房等应设有流动洗手设施，手术室、产

房、重症监护室等重点部门应当采取非手触式水龙头开关

2、用于洗手的肥皂或皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定

期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥。提倡使用皂液，如使用

固体肥皂，应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器保持清洁

3、洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。尽可能

使用一次性纸巾，干净的小毛巾擦干双手。小毛巾应一用一消毒

第三篇：手卫生管理制度及实施规范手卫生管理制度

手卫生为洗手，手消毒和外科手消毒的总称

1、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提

倡用洗手液洗手

2、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设施应避免

造成二次污染

3、每季度对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行

爆发与医务人员手有感染时，及时进行监测

4、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消

毒效果

5、医务人员正确掌握洗手及手消毒指征

6、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代

替洗手

7、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病人进行检查,

治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后

使用手消毒剂消毒双手

手卫生实施规范

-）医务人员在下列情况下应当洗手（洗手指征）

1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的

污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后

2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体

液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后

3、穿脱隔离衣前后，摘手套后

4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物

品之后

5、当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污

染后

6、进入或离开病房前后二）医务人员洗手的方法

1、采用流动水洗手，使双手充分浸湿；

2、取适量皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗

指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：

1.掌心相对，手指并拢，相互揉搓；

2.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；

3.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

4.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；

5.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

6,将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

7.必要时增加对手腕的清洗。

1.掌心对掌心搓揉

2.手指交叉，掌心对手背搓揉

3.手指交叉，掌心对掌心搓揉

4.双手互握搓揉手指

5.拇指在掌中搓揉

6.指尖在掌心中搓揉

4、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。三）

医务人员在下列情况时应当进行手消毒：

1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

2、出入隔离病房、等医院感染重点部门前后；

3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微

生物污染的物品后

4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病

人污物之后；

5、需双手保持较长时间抗菌活性时。四）医务人员手消毒的方

法

1、取适量的速干手消毒剂于掌心

2、严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓

3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使

双手达到消毒目的

五）医务人员手卫生标准不同环境下工作的医务人员，手卫生应

达到如下要求

1、I类和H类区域医务人员的手卫生要求应＜5cfu/cm2。I类

和H类区域包括：普通手术室、产房、供应室洁净区、层流洁净手术

室、供应室洁净区等

2、III类区域医务人员的手卫生要求应W10cfu/cm2。IH类区域包

括母婴同室、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁

区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等

3、IV类区域医务人员的手卫生要求应W15cfu/cm2。IV类区域包

括感染性病科、传染病科及病房。

4、各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物六）手

卫生设施和用品的配备

1、处置室、换药室、病房等应设有流动洗手设施，手术室、产

房、等重点部门应当采取非手触式水龙头开关

2、提倡使用洗手液。

3、洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。尽可能

使用一次性纸巾，干净的小毛巾擦干双手。小毛巾应一用一消毒

医源性感染预防与控制措施

一、健全和完善医院内感染的管理体系

组织领导是院内感染控制成败的关键，改变管理体制不全与观念

淡薄的理念，在院长的领导下，制定院内感染控制计划、制度并负责

医院感染的监测，评估、措施改进，研究与提出对策，组织'业务培训

等。必须认真贯彻执行卫生部颁发的物品消毒法和传染病防治法，真

正做到有法必依，执法必严，违法必究，一切为了人民的健康，做到

预防为主，防治结合，克服和纠正过去单纯的治疗观点和只注重经济

效益忽略社会效益的错误做法，彻底改变医院内脏、乱、差的局面。

二、强化教育培训与感染监测

经常性地在全院医务人员中进行有关知识培训，医务人员中人人

树立牢固的无菌意识和感染控制意识，尤其是对感染控制人员要求掌

握感染控制的必备知识并能娴熟运用各种感染控制技术。

三、改善医院环境、消灭污染源

医院环境的优劣，卫生的好与差，对病人治疗、康复以及院内感

染都产生重要的影响。因此，医院领导要有与时俱进和开拓进取的无

畏精神，为患者提供安静、优雅、整洁和舒适的治疗休养环境。对于

污水、废物、手术切除的坏死组织或人工流产的胎儿、传染病患者的

排泄物或实验检查过的标本、患者的生活用品、诊疗过的器材等应严

格消毒处理、避免造成院内环境污染。

四、规范操作、培养严格的无菌观念

进行严格的医疗操作规程训练，反复强调无菌操作的重要性，结

合临床中典型事例进行开展教育，养成良好的、牢固的无菌观念C医

务人员必须在工作过程中养成自己良好的无菌操作习惯，科室主任及

护士长应有强烈的责任感，严格要求，在科室中尽可能减少或避免发

生医源性感染。医院应有严明的工作制度和管理制度，对违规操作而

造成严惩后查的应严厉处罚并追究责任，培养医务人员严格遵守操作

规程，养成牢固的无菌观念。

五、合理用药、杜绝药源感染

医生要严格掌握抗菌素、激素的合理使用原则，避免无选择预防

用药，掌握好预防用药的适应症。能单一使用就单一使用，必要时可

以联合应用。用药过程中应避免过多过勤更换用药，一种药物使用

2-4确实无效时方可更换。有条件的医院应昼做细菌培养和药敏试

验，此外，抗菌素之间的相互协同或拮抗作用、是否需要延长给药时

间等也应灵活掌握。长期使用抗菌素、激素要注意细菌的耐药性，防

止正常菌群失调产生二重感染等并发症。药房中的口服液剂，特别是

糖浆，饮剂等制剂，应严格保管，制剂室在配制过程中应严格按尢菌

操作要求，避免制剂污染。

六、抓好卫生宣传工作、增强患者自我保护意识

积极开展并切实抓好卫生宣传教育工任，利用现代先进的宣传工

具和各种手段，多种途径进行宣传教育，把有关卫生法律、法规贯彻

落实到每个医务人员、每位患者及其家属中去，做到有病早治，无病

早防，坚持不懈，“以防为主”的方针，必然收到良好的成效。增强

患者自我保护性教育，使他们懂得在治疗期间应遵守医院的规章制

度，主动配合医务人员工作，对医院存在的问题大胆提出改进意见，

必要时用法律保护自己合法的权益。

第四篇：手卫生规范四、执行手卫生规范；落实医院感染控制的

基本要求

（一）按照《医务人员卫生规范》正确配置有效、便捷的手卫生

设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效地监管措施。

（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

医务人员手卫生规范1范围

本标准规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、

洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等。2手卫生相

关名词

（1）手卫生handhygiene：

为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。（2）洗手

handwashing：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮

肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

（3）卫生手消毒antiseptichandrubbing：医务人员用速干手消毒

剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

（4）外科手消毒surgicalhandantisepsis：外科手术前医务人员用

肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌

和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂常具有持续抗菌活性。

（5）常居菌residentskinflorao能从大部分人的皮肤上分离出来

的微生物，是皮肤上持久的固有的寄居者，不易被机械的磨擦清除。

如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等c-

般情况下不致病。

（6）暂居菌transientflorao寄居在皮肤表层，常规洗手容易被

清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时

通过手传播，与医院感染密切相关。

（7）手消毒剂handantisepticagent：用于手部皮肤消毒，以减少

手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯已定、碘伏等。有两种

类型：

1、速干手消毒剂alcohol-basedhandrub：含有醇类和护肤成分的

手消毒剂。包括水剂、凝胶或泡沫型。

2、免冲洗手消毒剂waterlessantisepticagent：主要用于外科手消

毒，消毒后不需用水冲洗的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。

(8)手卫生设施handhygienefacilities：用于洗手与手消毒的设

施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。

3手卫生的管理与基本要求

定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确

的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。加强对医务人员手卫生工

作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。4手卫生设施

4.1洗手与卫生手消毒设施

设置流动水洗手设施。手术室、产房、烧伤病房、消毒供应中心

等重点部门应配备非手触式水龙头。诊疗区域均宜配备非手触式水龙

头。

配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次

性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及

时更换，并清洁、消毒容器。

配备干手物品或者设施，避免造成二次污染。应配备合格的速干

手消毒剂。手卫生设施的位置方便医务人员使用。卫生手消毒剂应符

合下列要求：a)应符合国家有关规定。b)宜使用一次性包装。c)

医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性，消毒剂无异味、无刺

激性等。

4.2外科手消毒设施

配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适度，

能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁

与消毒。

洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应

不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式，配备清洁剂。

配备清洁指甲用品；可配备手卫生的揉搓用品。如配备手刷，刷

毛应柔软，并定期检查，及时剔除不合格手刷。

手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用。

手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装，

重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。

配备干手物品。干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒

巾的容器应每次清洗、灭菌。

配置计时装置、洗手流程及说明图。5洗手与卫生手消毒

（1）洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：

a）当手部有血液或其它体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂

液）和流动水洗手,b）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消

毒剂消毒双手代替洗手。

（2）在下列情况下，医务人员应根据（1）的原则选择洗手或使

用速干手消毒剂。a）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污

染部位移动到清洁部位时。b）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后,

接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

c）穿脱隔离衣前后，摘手套后。

d）进行无菌操作，接触清洁、无菌物品之前。e）接触患者周围

环境及物品后。f）处理药物或配餐前。

（3）医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：

a）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污

染的物品后。b）直接为传染病患者进行枪查、治疗、护理或处理传

染患者污物之后。（4）医务人员洗手方法

a在流动水下，使双手充分淋湿。

b取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背和指缝。

c认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指

背、指尖和指缝，具体步骤为：

掌心相对，手指并拢，相互揉搓，手心对手背沿指缝相互揉

搓，掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓，弯曲手指使关节在另一

手掌心旋转揉搓，右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行，

将五个手指指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，

d在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。6外科

手消毒应遵循以下原则：a）先洗手，后消毒。

b）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外

科手消毒。

洗手方法与要求：

洗手之前应当先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指

尖。取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下3,并认真揉搓。

清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。流动

水冲洗双手、前臂和上臂下力。

使用干手物品彻底擦干双手、前臂和上臂下1^0

外科手消毒方法：

冲洗手消毒方法取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂

和上臂下必，并认真揉搓2min〜6min,用流动水冲净双手、前臂和

上臂下3,无菌巾彻底擦干。流动水达到gb5749的规定。特殊情况

水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂消毒双

手后戴手套。手消毒剂的取液量及具体揉搓时间遵循产品的使用说

明。

免冲洗手消毒方法：取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个

部位、前臂和上臂下3,并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的

取液量及具体揉搓时间遵循产品的使用说明。注意事项：

1、不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁.2、在整个

手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘

部。

3、洗手与手消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。

4、术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。

5、用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海棉、手刷等，应放到指

定的容器中揉.

7、手卫生效果的检测方法

采样时间。在接触患者、进行诊疗活动前采样。

采样方法。被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液

浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦

面积约30cm2,涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的

部分剪去，接触被检者部分投入10ml含相应中和剂的