【执业药师】药理学-第24章 抗心力衰竭药

【学前有嗑唠】

强心、利尿、扩血管是抗心衰的三种主要途径。

1.强心（增加心肌收缩力）：使心肌的Ca2+t。有强心甘类（地高辛、洋地黄），磷酸二酯

酶抑制剂（氨力农、米力农），B受体激动剂。

前者选择性的抑制4期Na+泵作用，使细胞内高Na+,Na-Ca交换，使细胞内高Ca,后两

者则是分别通过抑制磷酸二酯陋和激活腺甘酸环化陋活性》细胞内CAMPt》Ca2+内流。

2.利尿：使血管壁的Ca2+t。通过排Na+,减少Na-Ca交换。利尿归根结底是为了扩血管!

3.扩血管：上述两类药与抗高血压药有交叉。通过抑制RAAS系统中的一个酶和一个受体实

现的（普利类、沙坦类）。还有其他类，同高血压中分类，在这里就不多说了。

4.3受体阻断剂：①上调作用（交感神经，儿茶酚胺增敏作用）②扩血管（抑制RAAS和

ADH）③三负（负性变力、负性变时、负性变传导）④抗氧化。

最后给大家出个问题：1.为什么在抗心衰这块既用到了3受体激动剂，又用到了B受体阻

断剂呢？？？

2.为什么在这里B受体隹断剂首选的是卡维地洛，而不是普奈洛尔呢？？？

【大纲要求啥，我们就学啥】

1.肾素■血管紧张素系统抑制药:卡托普利、依那普利、西拉普利、福辛普利和氯沙坦抗心力

衰竭的药理作用及其临床应用

2.强心昔:地高辛的药动学特点、药理作用、作用机制、临床应用、不良反应及防治、给药

方法及其药物相互作用

3.利尿药:嚷嗪类利尿药抗心力衰竭的药理作用、主要机制及其临床应用

4.其他类：（1）卡维地洛抗心力衰竭的药理作用及其临床应用（2）多巴酚丁胺抗心力衰竭

的药理作用与临床应用（3）米力农药理作用及其临床应用

【那，我们这就开始摇滚吧！】

心力衰竭即心功能不全是心脏泵血功能降低，不能满足全身组织代谢需要的一种病理

生理状态及临床综合征。

第一节肾素■血管紧张素系统抑制药

一、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）

本类药物有卡托普利、依那普利、西拉普利、福辛普利等。

【药理作用】

1.抑制血管紧张素转化的（ACE）活性

①抑制血液循环及局部组织（心脏、血管等）中AngI（血管紧张素I）转化为Ang

II（血管紧张素II）,因而对抗AngII收缩血管、醛固酮分泌增加等的不良作用。

②抑制缓激肽降解，提高其血浓度。缓激肽具有扩血管、降低心脏负荷作用。

2.抑制心肌及血管重构

AngII是促进心肌细胞增生的主要因素，ACEI减少AngH的形成，能有效地防止和逆

转心肌重构。

3,对血流动力学的影响

明显降低全身血管阻力、增加心排出量，改善心脏的舒张功能，还能降低左室充盈压、

左室舒张末压及容积，降低肾血管阻力，增加肾血流量.

4.抑制交感神经活性作用。

5.保护血管内皮细胞

【临床应用】

常与利尿药、地高辛合用，是治疗心力衰竭的基础药物。

二、ATI受体阻断药一一氯沙坦

直接阻断AngII与ATI（血管紧张素H受体）的结合，对抗Ang口缩血管及促生长作

用，能预防及逆转心血管的重构。

抗心力衰竭作用与ACEI相似，但不增加缓激肽水平，显著减轻咳嗽、血管神经性水肿

等副作用，常用于不能耐受ACEI的心力衰竭患者。

第二节强心昔

地高辛

【药动学特点】

在肾功能正常的患者，作用持续时间中等，可口服或静脉注射给药。口服时生物利用度

约乃％。不同的口服制剂生物利用度有明显差别。消化功能紊乱、同服考来烯胺等离子交

换树脂及抗酸药等，可减少地高辛的吸收；而同服广谱抗生素可增加地高辛的吸收，这是由

于抗生素杀死肠道细菌，减少地高辛的降解，增加生物利用度。吸收后部分经胆道排泄入肠

再次吸收，形成肝肠循环，使作用维持长久。

【药理作用】一一强心、减慢心率、抑制房室传导（一正两负）。

【插入学习一一强心音的作用机制】一一使细胞内高Ca2+低K+。

（1）地高辛能与心肌细胞膜上的Na+,K+-ATP陋结合，抑制Na+,K+-ATP酌的活

性，使Na+、K+转运受到抑制。结果细胞内Na+逐渐增加，K+逐渐减少。

（2）细胞膜上Na+-Ca+交换系统将Na+与Ca2+进行交换，使Na+外流增加，而Ca2+

的内流增加，因而使细胞内Ca2+增多，Ca2+作用于心肌收缩蛋向，收缩力增加。

【继续理解一一药理作用】

1.加强心肌收缩力（正性肌力作用）一一最主要和最基本的作用。

（1）正常心脏：只增加收缩力，不增加心排出量。原因一一加强收缩力的同时，使外

周小A收缩，心脏后负荷加大。

（2）衰竭心脏：显著增加排出量，原因一一加强收缩力，心排出最增加，反射性兴奋

迷走神经，外周小A扩张，其后负荷降低。

（3）降低衰竭心脏耗氧量一一奠定其治疗心衰的基础！

2.减慢心率（负性频率作用）机制：由于心收缩力增强，心排出量增加，反射性提高

迷走神经兴奋性的结果。负性频率作用对心力衰竭患者十分有利。

3.对心肌电生理特性的影响——难点！——关键：地高辛的作用机制

（1）传导性一一减慢房室传导（负性传导）。

・小剂量时，由于增强迷走神经的作用，使Ca2+内流减少，房室结-一慢反应细胞-一

除极减慢，房室传导速度澈慢；

・较大剂量时，由于抑制Na+,K+-ATP酶，使心肌细胞内失K+,最大舒张电位减小,

而减慢房室传导。一一治疗房颤房扑的基础。也可能导致房室传导阻滞的副反应。

（2）自律性一一治疗量降低；中毒量增高。

•治疗量：对窦房结及心房传导组织的自律性几无直接作用，而间接地通过加强迷走神

经活性，使自律性降低；

•中毒量：抑制浦肯野纤维细胞膜Na+,K+-ATP酶，使细胞内低K+,自律性增高，

易致室性早搏。

（3）有效不应期----心房心室均缩短，房室结延长。

心房肌：ERP缩短一一原因：K+外流加速，使复极化加速；

心室肌及浦肯野纤维：ERP缩短一一原因：抑制Na+,K+・ATP酶，使最大舒张电位减

小；

房室结：ERP延长一一受迷走神经兴奋的影响。

【临床应用】

1.慢性心功能不全

（1）疗效最好：伴有心房扑动、颤动的心功能不全。

（2）疗效很差或无效：缩窄性心包炎、重度二尖瓣狭窄等引起的心衰。

（3）（略）对心脏瓣膜病、先天性心脏病及心脏负担过重（如高血压）引起的心功能不

全疗效良好。对甲亢、严重贫血及维生素B1缺乏引起的心衰疗效较差，主要由于心肌收缩

所需能量的产生或贮存发生障碍。对肺心病、活动性心肌炎以及严重心肌损害引起的心功能

不全，疗效也较差。

2.某些心律失常

（1）心房纤颤：一一不是纠正房颤，而是阻止房颤向心室传导！

地高辛减慢房室传导，阻止过多的冲动由心房传到心室；使心室频率减慢，改善心室泵

血功能，但对多数病人并不能消除房颤，其用药目的是：减慢房室传导，阻止过多的冲动由

心房传到心室；使心室频率减慢。

（2）心房扑动：一一先转成房颤，然后就好办了！

强心甘能缩短心房有效不应期，使扑动转变为颤动，而颤动时的兴奋冲动较扑动为弱，

易被地高辛抑制房室传导作用阻滞，故可使心室频率减慢。

（3）阵发性室上性心动过速一一因地高辛能抑制房室传导。

注意！室性心动过速禁用一一为什么？因为地高辛会导致室颤。

【不良反应及防治】

安全范围小，一般治疗剂量接近中毒剂量的60%。

中毒反应：胃肠道、中枢神经系统及心脏三方面，其中心脏毒性是最严重的反应。

1.毒性反应

（1）胃肠道反应：出现厌食、恶心和呕吐，是中毒的早期症状。

（2）中枢神经系统反应：有头痛、眩晕、乏力、视觉模糊、神经痛、谑妄等症状。

色视（黄视和绿视）为严重中毒的信号。

（3）心脏毒性：是最危险的毒性反应，出现各种类型的心律失常。

如室性早搏、二联律、三联律，严重时可发展为室性心动过速甚至心室颤动：房室传导

阻滞、

窦性心动过缓等。

2.中毒的防治一一首先：立即停药。

（1）窦性心动过缓及传导阻滞：阿托品治疗。

（2）快速型心律失常：苯妥英钠和利多卡因非常有效。用氯化钾治疗常有效。【前后联

系】强心昔中毒导致的室性心律失常首选之一一一苯妥英钠。

（3）中毒解救

①考来烯胺：能与地高辛结合，阻断肝肠循环，减轻中毒。

②地高辛抗体Fab片段：静脉注射，可迅速与地高辛结合，解除地高辛对Na+,K+-ATP

酹的抑制。

【给药方法】

L每日维持量疗法地高辛每H0.25mg,6〜7日达到稳态血浓度。

2.全效量后再用维持量法先给全效量达到疗效后，再给维持量法。

【药物相互作用】

1.考来烯胺、新霉素与地高辛结合，妨碍其吸收，降低血药浓度：

2.甲氧氯普胺（胃复安）促进肠蠕动，使地高辛生物利用度减少25%；

3.丙胺太林抑制肠蠕动，使地高辛生物利用度提高25%；

4.奎尼丁能将地高辛自组织中置换出来，提高地高辛血浓度1倍；

5.胺碘酮、钙通道阻滞剂、普罗哌酮降低肾脏对地高辛的清除，提高地高辛血药浓度，

应将地高辛量减半；

6.苯妥英钠能增加地高辛清除而降低其血药浓度；

7.合用排钾利尿药可致体内低血钾而加重强心甘中毒。

第三节利尿药

噬嗪类

【药理作用及作用机制】

喋嗪类利尿药促进Na+、水的排泄，减少血管壁细胞内Ca2+的含量，使血管壁的张力

下降，外周阻力降低；利尿药减少血容量，降低心脏前、后负荷，消除或缓解静脉淤血及其

所引发的肺水肿和外周水肿。

【临床应用】

对轻度心力衰竭，单独应用口塞嗪类利尿药效果良好。

第四节其他类

1.卡维地洛

【药理作用】为a、B受体阻断药。已被推荐为治疗慢性心功能不全的常规用药。

（1）肾上腺素受体阻断作用

阻断B受体：抑制心肌收缩力，减慢心率，降低心肌耗氧量，抗心肌缺血，抗心律失

常，防止和逆转心肌重构，改善心力衰竭患者的心功能，减少猝死的发生；

阻断a受体：扩张血管，增加冠脉供血，降低心肌耗氧晟。

（2）抗氧化作用

抗氧化作用是其他B受体阻断药所不具有的，抑制缺血心肌线粒体脂质过氧化，保护

线粒体功能免受氧化应激事件的损害。

【临床应用】

可用于心功能比较稳定的H〜