医院医保基金使用内部管理制度

医院医保基金使用内部管理制度总则目的为加强医院医保基金使用管理，规范医疗服务行为，确保医保基金安全、合理、有效使用，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规及政策规定，结合医院实际情况，特制定本制度。适用范围本制度适用于医院内所有涉及医保基金使用的部门、科室及工作人员，包括但不限于临床科室、医技科室、医保管理部门、财务部门等。管理原则严格遵守国家和地方医保政策法规，坚持“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，确保医保基金使用的合法性、合规性和合理性。组织管理医保管理领导小组医院成立医保管理领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，成员包括医保科、财务科、医务科、护理部、各临床科室及医技科室负责人等。领导小组职责如下：1.贯彻执行国家和地方医保政策法规，制定医院医保基金使用管理的规章制度和工作流程。2.定期召开医保工作会议，研究解决医保基金使用管理中存在的问题，协调各部门之间的工作关系。3.监督、检查医保政策在医院的落实情况，对医保基金使用管理工作进行考核和评价。4.组织开展医保政策宣传和培训工作，提高全体工作人员的医保政策水平和业务能力。医保管理部门医院设立独立的医保管理部门，配备专业的医保管理人员，负责医保基金使用的日常管理工作。医保管理部门职责如下：1.负责医保政策的宣传、解释和培训工作，确保全体工作人员熟悉医保政策和规定。2.审核医保患者的就医资格和费用结算，确保医保基金使用的合规性。3.建立医保患者信息管理系统，对医保患者的就医信息进行实时监控和分析，及时发现和处理医保基金使用中的问题。4.与医保经办机构进行沟通协调，及时了解医保政策的调整和变化，做好医保费用的申报和结算工作。5.定期对医保基金使用情况进行统计分析，向医保管理领导小组汇报医保工作开展情况和存在的问题，并提出改进措施和建议。各科室医保管理职责各临床科室及医技科室设立医保管理员，由科室负责人或业务骨干担任，负责本科室医保基金使用的管理工作。科室医保管理员职责如下：1.组织本科室工作人员学习医保政策和规定，提高医保政策水平和业务能力。2.审核本科室医保患者的医疗费用，确保费用的合理性和合规性。3.监督本科室工作人员的医疗服务行为，规范医疗服务流程，杜绝不合理检查、治疗和用药等行为。4.及时向医保管理部门反馈本科室医保工作中存在的问题和建议，配合医保管理部门做好医保管理工作。医保患者就医管理就医资格审核1.挂号处工作人员在为患者挂号时，应认真核对患者的医保身份信息，确保患者持有效的医保凭证就医。2.各科室医生在接诊医保患者时，应再次核实患者的医保身份信息，确认患者的就医资格。对于不符合医保就医条件的患者，应及时告知患者并按自费患者进行处理。就医流程管理1.医生应根据患者的病情，按照临床诊疗规范和医保政策规定，合理开具检查、治疗和用药医嘱。严禁过度检查、过度治疗和滥用药物等行为。2.护士应严格按照医嘱为患者提供护理服务，确保医疗服务质量和安全。3.医技科室应严格按照操作规程为患者进行检查和检验，确保检查和检验结果的准确性和可靠性。费用结算管理1.医保患者出院时，住院处工作人员应及时办理出院结算手续，按照医保政策规定进行费用结算。2.医保患者门诊就医时，收费处工作人员应按照医保政策规定进行费用结算。3.对于医保患者的费用结算，应严格执行医保报销政策，确保患者的合法权益。同时，应及时将医保费用信息上传至医保经办机构，做好医保费用的申报和结算工作。医保费用审核管理内部审核制度1.医保管理部门应建立健全医保费用内部审核制度，配备专业的审核人员，对医保患者的医疗费用进行全面审核。2.审核人员应严格按照医保政策规定和医院内部管理制度，对医保患者的费用明细进行逐一审核，确保费用的合理性和合规性。3.审核内容包括但不限于医疗服务项目的收费标准、用药合理性、检查治疗的必要性等。对于不符合医保政策规定的费用，应及时予以剔除，并要求相关科室和人员进行整改。定期抽查制度1.医保管理部门应定期对医保患者的病历和费用进行抽查，抽查比例不低于当月医保患者总数的[X]%。2.抽查内容包括病历的书写质量、医疗服务行为的规范性、费用的合理性等。对于发现的问题，应及时进行整改，并对相关责任人进行严肃处理。重点监控制度1.医保管理部门应建立医保费用重点监控机制，对医保费用较高、费用增长较快的科室和病种进行重点监控。2.对于重点监控的科室和病种，应定期进行分析和评估，查找费用异常的原因，并采取相应的措施进行整改。医保服务协议管理协议签订医院应按照医保经办机构的要求，及时签订医保服务协议，并严格遵守协议约定的各项条款。协议执行1.各部门和科室应严格按照医保服务协议的要求，为医保患者提供优质、高效的医疗服务。2.医保管理部门应定期对医保服务协议的执行情况进行检查和评估，确保协议的有效执行。协议变更与终止1.如医保政策发生调整或医院自身情况发生变化，需要变更医保服务协议的，应及时与医保经办机构进行沟通协商，并按照规定程序办理协议变更手续。2.如医院违反医保服务协议约定，医保经办机构有权解除协议。医院应积极配合医保经办机构的处理工作，并承担相应的法律责任。医保信息系统管理系统建设与维护1.医院应建立完善的医保信息系统，实现医保患者信息管理、费用结算、数据统计分析等功能。2.信息管理部门应定期对医保信息系统进行维护和升级，确保系统的稳定运行和数据安全。数据安全管理1.加强医保信息系统的数据安全管理，设置严格的用户权限和密码管理制度，防止医保信息泄露。2.定期对医保信息系统的数据进行备份，确保数据的完整性和可恢复性。信息共享与交换1.医院应按照医保经办机构的要求，及时、准确地向医保信息系统上传医保患者的就医信息和费用结算信息。2.加强与医保经办机构的信息共享与交换，实现医保数据的互联互通，提高医保管理工作的效率和水平。医保政策宣传与培训宣传工作1.医保管理部门应通过多种渠道，如医院官网、微信公众号、宣传栏等，向患者和社会公众宣传医保政策和规定，提高医保政策的知晓率。2.在医院各科室设置医保政策咨询台，为患者提供医保政策咨询服务，解答患者的疑问。培训工作1.定期组织全体工作人员参加医保政策培训，培训内容包括医保政策法规、医保服务协议、医保费用审核等方面的知识。2.针对不同岗位的工作人员，开展有针对性的医保业务培训，提高工作人员的医保业务水平和服务能力。监督与考核内部监督1.医保管理领导小组应定期对医院医保基金使用管理工作进行监督检查，发现问题及时整改。2.医保管理部门应加强对各科室医保工作的日常监督，建立健全监督检查机制，确保医保政策的贯彻执行。外部监督积极配合医保经办机构和相关部门的监督检查工作，如实提供医保基金使用的相关资料和信息。对于医保经办机构和相关部门提出的整改意见，应及时进行整改，并将整改情况反馈给相关部门。考核评价1.建立健全医保基金使用管理考核评价机制，将医保工作纳入科室和个人的绩效考核体系。2.考核内容包括医保政策执行情况、医保费用控制情况、医保服务质量等方面。对于医保工作成绩突出的科室和个人，给予表彰和奖励；对于医保工作存在问题的科室和个人，进行严肃批评和处理。风险防范与应急处理风险评估1.医保管理部门应定期对医保基金使用管理工作进行风险评估，识别可能存在的风险因素。2.风险评估内容包括医保政策调整风险、医保费用欺诈风险、信息系统安全风险等方面。风险防范措施1.针对不同的风险因素，制定相应的风险防范措施。如加强医保政策宣传和培训，提高工作人员的风险意识；建立健全医保费用审核制度，加强对医保费用的监管；加强信息系统安全管理，防止医保信息泄露等。2.定期对风险防范措施的执行情况进行检查和评估，确保措施的有效性。应急预案1.制定医保基金使用管理应急预案，明确应急处理的组织机构、职责分工、应急响应程序等内容。2.