心力衰竭的试题及答案

心力衰竭的试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.慢性心力衰竭患者最常见的诱发因素是：A.心律失常（尤其房颤）B.感染（呼吸道感染为主）C.血容量增加（如输液过多）D.过度体力消耗或情绪激动答案：B解析：感染是慢性心衰最常见的诱因，其中80%-90%为呼吸道感染（如肺炎、支气管炎），因感染可增加机体代谢率，加重心脏负担；其次为心律失常（尤其房颤），但非最常见。2.左心衰竭患者最典型的呼吸困难类型是：A.劳力性呼吸困难B.夜间阵发性呼吸困难C.端坐呼吸D.急性肺水肿答案：B解析：左心衰的呼吸困难发展顺序为：劳力性呼吸困难（最早）→夜间阵发性呼吸困难（典型）→端坐呼吸（严重）→急性肺水肿（最严重）。夜间阵发性呼吸困难因平卧位回心血量增加、膈肌上抬、迷走神经兴奋致支气管收缩，患者常于夜间憋醒，需坐起缓解，是左心衰的特征性表现。3.右心衰竭患者最具特异性的体征是：A.颈静脉怒张B.肝颈静脉回流征阳性C.下肢凹陷性水肿D.肝脏肿大伴压痛答案：B解析：右心衰的体征包括体循环淤血表现（颈静脉怒张、肝大、水肿等），其中肝颈静脉回流征阳性（压迫肝脏后颈静脉充盈更明显）是右心衰的特异性体征，提示右心房压力升高，不能有效接收肝脏回流的血液，可与其他原因（如肝硬化）引起的肝大、水肿鉴别。4.用于评估心力衰竭患者心肌损伤和预后的生物标志物是：A.肌钙蛋白（cTnI/cTnT）B.N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）C.D-二聚体D.C反应蛋白（CRP）答案：B解析：BNP/NT-proBNP由心室肌细胞分泌，随心室壁张力增加而升高，是心衰诊断、严重程度评估及预后判断的核心生物标志物。肌钙蛋白升高提示心肌细胞坏死（如急性心梗），D-二聚体反映血栓形成，CRP提示炎症，均非心衰特异性指标。5.慢性射血分数降低性心力衰竭（HFrEF）患者的基础治疗中，被称为“黄金三角”的药物组合是：A.利尿剂+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂B.肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI/ARB/ARNI）+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂C.洋地黄类+利尿剂+β受体阻滞剂D.硝酸酯类+β受体阻滞剂+钙通道阻滞剂答案：B解析：2022年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐HFrEF的核心治疗为“新四联”：肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI/ARB/ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）及钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。传统“黄金三角”指前三者，SGLT2i（如达格列净）因显著降低心衰住院和死亡风险被纳入一线。6.急性左心衰竭患者端坐位时，双肺底可闻及的典型啰音是：A.局限性湿啰音B.弥漫性哮鸣音C.细湿啰音伴哮鸣音D.大中水泡音答案：C解析：急性左心衰因肺毛细血管静水压升高，液体渗入肺泡和间质，初期为间质水肿（呼吸频数、哮鸣音），进展为肺泡水肿时出现细湿啰音（肺底为主），严重时可闻及大中水泡音（满肺）。因此典型表现为细湿啰音伴哮鸣音。7.下列哪项不符合舒张性心力衰竭（HFpEF）的特点？A.左心室射血分数（LVEF）≥50%B.常见于老年女性、高血压患者C.超声提示左心室肥厚、舒张早期充盈减少D.利尿剂治疗效果优于收缩性心衰答案：D解析：HFpEF以心室舒张功能障碍为主（LVEF正常），常见于高血压、糖尿病、老年女性，超声显示左室肥厚、E/A比值降低（E峰为舒张早期充盈，A峰为心房收缩期充盈）。因无明显收缩功能障碍，利尿剂需谨慎使用（过度利尿可能降低前负荷，减少心输出量），其治疗效果通常不如HFrEF。8.洋地黄类药物的主要禁忌证是：A.慢性收缩性心衰伴房颤B.预激综合征合并房颤C.急性心肌梗死24小时内伴心衰D.B+C答案：D解析：洋地黄通过抑制Na⁺-K⁺-ATP酶增加心肌收缩力，同时减慢房室传导。预激综合征合并房颤时，洋地黄可能加速旁路传导，导致室颤；急性心梗24小时内，心肌缺血易诱发洋地黄中毒（室性心律失常）。慢性收缩性心衰伴房颤（控制心室率）是其适应证。9.心力衰竭患者出现“交替脉”提示：A.右心衰竭B.左心衰竭C.全心衰竭D.心包积液答案：B解析：交替脉是左心室收缩力强弱交替所致，为左心衰竭的重要体征（如高血压性心脏病、冠心病）。右心衰以颈静脉怒张、水肿为主，心包积液表现为奇脉（吸气时脉搏减弱）。10.评估心力衰竭患者运动耐量的金标准是：A.6分钟步行试验B.心肺运动试验（CPET）C.NYHA心功能分级D.超声心动图LVEF测定答案：B解析：CPET通过测量最大摄氧量（VO₂max）、无氧阈值（AT）等指标，客观评估心肺功能，是运动耐量的金标准。6分钟步行试验为半定量评估，NYHA分级为主观评价，LVEF反映收缩功能但不直接反映运动能力。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.右心衰竭的典型体征包括：A.肝颈静脉回流征阳性B.双肺底湿啰音C.下肢凹陷性水肿D.颈静脉怒张答案：ACD解析：右心衰为体循环淤血，体征包括颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝大、下肢水肿等；双肺底湿啰音是左心衰（肺淤血）的表现。2.下列哪些药物可改善慢性HFrEF患者的预后？A.沙库巴曲缬沙坦（ARNI）B.美托洛尔（β受体阻滞剂）C.螺内酯（醛固酮受体拮抗剂）D.呋塞米（利尿剂）答案：ABC解析：ARNI（替代ACEI/ARB）、β受体阻滞剂、MRA（螺内酯）及SGLT2i可改善HFrEF患者预后；利尿剂仅缓解症状，不改善长期预后。3.急性左心衰竭的治疗措施包括：A.高流量吸氧（6-8L/min）B.静脉注射吗啡C.快速利尿（呋塞米20-40mg静推）D.应用血管扩张剂（如硝酸甘油）答案：ABCD解析：急性左心衰需立即减轻心脏负荷、改善氧供：高流量吸氧（必要时无创通气）；吗啡镇静、减少氧耗；呋塞米利尿减少血容量；硝酸甘油扩张静脉（降低前负荷）和动脉（降低后负荷）。4.心力衰竭患者使用β受体阻滞剂的注意事项包括：A.需从小剂量起始，逐渐滴定B.急性心衰发作期（48小时内）禁用C.目标剂量为能耐受的最大剂量D.用药期间需监测心率（静息心率≥55次/分）答案：ABCD解析：β受体阻滞剂可抑制交感神经激活，改善心室重构，但需小剂量起始（如美托洛尔2.5mgbid），避免突然加重心衰；急性心衰期（血流动力学不稳定）禁用；目标剂量为指南推荐的最大耐受量（如美托洛尔200mg/d）；心率过低（<55次/分）需减量，避免窦缓。5.符合收缩性心力衰竭（HFrEF）的特点有：A.LVEF<40%（或<50%）B.左心室扩大（心腔增大）C.超声提示E/A比值>2（舒张早期充盈增加）D.主要表现为肺循环淤血答案：ABD解析：HFrEF以收缩功能障碍为主，LVEF降低（通常<40%或<50%），左室扩大（离心性肥厚），肺淤血（左心衰）或体循环淤血（右心衰）；E/A比值>2见于舒张功能不全的“假性正常化”阶段，HFrEF因收缩功能差，舒张期充盈可能减少，E峰降低。三、简答题（每题10分，共30分）1.简述心力衰竭的NYHA心功能分级标准，并举例说明。答案：NYHA分级基于患者日常活动受限程度，是临床最常用的心功能评估方法：-Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动（如步行3-5公里、爬3层楼）无呼吸困难、乏力等症状（如轻度高血压性心脏病未发作心衰）。-Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动（如步行1-2公里、爬2层楼）后出现呼吸困难、乏力（如冠心病患者平地快走后气促）。-Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，低于日常活动（如穿衣、洗漱）即出现症状（如慢性心衰患者慢走100米即需休息）。-Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有症状（如端坐呼吸、静息状态下呼吸困难）。2.急性左心衰竭的治疗原则及具体措施有哪些？答案：急性左心衰（急性肺水肿）需立即抢救，目标是改善氧合、减轻心脏负荷、稳定血流动力学，具体措施：（1）体位：端坐位，双腿下垂（减少回心血量）。（2）氧疗：高流量鼻导管吸氧（6-8L/min），严重者无创正压通气（NIPPV）或气管插管机械通气（维持SpO₂≥95%）。（3）药物治疗：-吗啡：3-5mg静推（镇静、减少焦虑，降低交感张力）。-利尿剂：呋塞米20-40mg静推（10分钟起效，快速利尿，减轻前负荷）。-血管扩张剂：硝酸甘油（0.3-0.6mg舌下含服或静脉泵入，起始5-10μg/min，根据血压调整），降低前、后负荷；严重高血压或急性二尖瓣反流可用硝普钠（起始0.3μg/kg/min，避光）。-正性肌力药：低血压（收缩压<90mmHg）或心源性休克时，使用多巴胺（2-5μg/kg/min）或去甲肾上腺素（维持收缩压≥90mmHg）；左室收缩功能降低者可短期使用左西孟旦（钙增敏剂，0.1μg/kg/min）。（4）病因治疗：纠正诱因（如控制感染、纠正房颤），处理原发病（如急性心梗行PCI）。3.简述利尿剂在心力衰竭治疗中的分类、代表药物及注意事项。答案：利尿剂通过排钠排水，减少血容量，是心衰症状控制的基石，但需根据患者容量状态调整：（1）分类及代表药物：-袢利尿剂（高效）：呋塞米、托拉塞米（作用于髓袢升支粗段，排钠排钾），适用于中重度心衰、急性肺水肿。-噻嗪类（中效）：氢氯噻嗪（作用于远曲小管近端，排钠排钾），适用于轻度心衰、高血压合并心衰（需注意肾功能，GFR<30ml/min时无效）。-保钾利尿剂（低效）：螺内酯（醛固酮受体拮抗剂，作用于集合管）、氨苯蝶啶（直接抑制Na⁺重吸收），用于联合排钾利尿剂，预防低钾血症（螺内酯还可改善心室重构）。（2）注意事项：-小剂量起始，避免过度利尿（导致低血容量、肾前性肾损伤）。-监测电解质（尤其低钾、低钠），联合保钾利尿剂或补钾。-袢利尿剂长期使用可能出现耐药（“利尿剂抵抗”），可静脉推注、联合噻嗪类或增加给药频率。-急性心衰需快速起效时，首选静脉呋塞米（口服生物利用度仅50%）。四、案例分析题（共35分）病历摘要：患者男性，68岁，因“反复活动后气促3年，加重伴夜间不能平卧1周”入院。3年前开始出现爬2层楼后气促，休息可缓解，未规律治疗。1周前因“感冒”后症状加重，夜间需高枕卧位，偶有憋醒，伴双下肢水肿、食欲减退。既往有高血压病史15年（最高180/100mmHg，未规律服药），2型糖尿病史10年（口服二甲双胍，血糖控制可）。吸烟史30年（20支/日），已戒5年。查体：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP150/90mmHg；半卧位，颈静脉怒张；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左下扩大，心率102次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；肝肋下3cm，质韧，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性；双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：-血常规：WBC10.2×10⁹/L，N78%；-生化：NT-proBNP8500pg/ml（正常<300pg/ml），肌酐110μmol/L（正常53-106μmol/L），血钾3.5mmol/L；-心电图：房颤心律，心室率102次/分，V1-V4导联ST段压低0.1mV；-心脏超声：左室舒张末内径62mm（正常<55mm），LVEF32%（正常≥50%），左室壁增厚（室间隔13mm），二尖瓣反流（中度）。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（10分）2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？（10分）3.请制定该患者的治疗方案（包括急性期和长期管理）。（15分）答案详解：1.初步诊断及依据（10分）：诊断：慢性心力衰竭急性加重（射血分数降低性心力衰竭，HFrEF，NYHAⅢ级）；高血压性心脏病；持续性心房颤动；2型糖尿病。诊断依据：（1）慢性心衰急性加重：-症状：活动后气促3年（劳力性呼吸困难），近期加重伴夜间不能平卧、憋醒（夜间阵发性呼吸困难）、双下肢水肿（体循环淤血）。-体征：半卧位、颈静脉怒张（右心衰）；双肺底湿啰音（左心衰肺淤血）；心界左下扩大（左室扩大）、房颤心律（第一心音强弱不等、心率>脉率）；肝大、肝颈静脉回流征阳性（右心衰）；双下肢水肿。-辅助检查：NT-proBNP显著升高（反映心衰严重程度）；心脏超声示LVEF32%（HFrEF）、左室扩大（内径62mm）、室间隔增厚（高血压致心肌肥厚）。（2）高血压性心脏病：长期高血压病史（未规律控制），超声提示左室壁增厚（室间隔13mm）、左室扩大，符合高血压引起的心肌重构。（3）持续性房颤：心电图示房颤心律（RR间期绝对不齐，无P波），病史未提及自行转复，持续时间>7天。（4）2型糖尿病：既往明确诊断，长期口服二甲双胍。2.鉴别诊断（10分）：（1）支气管哮喘急性发作：多有过敏史，以发作性哮鸣音为主，无颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现，BNP正常或轻度升高（该患者BNP显著升高不支持）。（2）慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重：多有长期咳嗽、咳痰史，桶状胸，肺功能提示气流受限，低氧更明显，右心衰为主（肺心病），但该患者左室扩大、LVEF降低，更支持心源性。（3）肝硬化腹水伴下肢水肿：多有肝炎、酗酒史，肝颈静脉回流征阴性（该患者阳性，提示右心衰），白蛋白降低，BNP正常（该患者BNP升高）。（4）急性冠脉综合征（ACS）：心电图ST段压低提示心肌缺血，但患者无持续胸痛，心肌酶（未查）若正常可排除急性心梗；需结合肌钙蛋白结果（假设本例肌钙蛋白阴性，则为慢性心肌缺血）。3.治疗方案（15分）：（1）急性期治疗（改善症状、稳定血流动力学）：-一般治疗：半卧位，吸氧（维持SpO₂≥95%），限制钠盐（<3g/d），监测体重、出入量。-控制房颤心室率：目标静息心率60-80次/分，首选β受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片23.75mgqd起始，逐渐滴定）；若β受体阻滞剂禁忌或效果不佳，加用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫䓬）；避免洋地黄单用于房颤（可联用）。-利尿剂：呋塞米20mg静推（根