膝关节瘘的护理个案

膝关节瘘的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，男性，58岁，因“右膝关节反复破溃、流脓1年余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合格列齐特缓释片（30mg，每日1次）降糖治疗，血糖控制情况欠佳，空腹血糖波动在8.0-10.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在11.0-13.0mmol/L。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者职业为退休工人，已婚，育有1子1女，家庭关系和睦，经济条件尚可，能积极配合治疗与护理。（二）现病史患者1年前无明显诱因出现右膝关节肿胀、疼痛，活动后加重，自行涂抹“红花油”后症状无缓解。随后右膝关节内侧出现一约0.5-×0.5-大小破溃口，有淡黄色脓性分泌物渗出，量不多，伴有异味。曾在外院就诊，诊断为“右膝关节化脓性关节炎”，给予头孢曲松钠抗感染治疗及*局部换药处理后，破溃口曾短暂愈合，但停药后症状反复。近1周来，右膝关节破溃口再次出现，且渗出液明显增多，呈黄绿色脓性，量约50ml/日，伴有右膝关节明显肿胀、疼痛加剧，活动受限，夜间难以入眠，遂来我院就诊，门诊以“右膝关节瘘”收入院。（三）体格检查体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，体重65kg，身高170-，BMI22.49kg/m²。神志清楚，精神欠佳，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。专科检查：右膝关节明显肿胀，周围皮肤红肿，皮温升高。右膝关节内侧可见一约1.0-×1.5-破溃口，瘘管开口处有黄绿色脓性分泌物持续渗出，质稠，伴有异味。按压瘘口周围组织，有脓性分泌物溢出增多，瘘口深部可触及条索状硬结。右膝关节活动受限，屈曲约30°，伸直差10°，浮髌试验阳性。右下肢感觉、血运正常，足背动脉搏动良好。左膝关节及双髋关节未见明显异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10⁹/L。血沉65mm/h，C反应蛋白85mg/L。空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。肝肾功能、电解质、凝血功能未见明显异常。分泌物培养+药敏试验：金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢曲松钠耐药。2.影像学检查：右膝关节X线片示：右膝关节间隙变窄，关节面骨质增生硬化，关节周围软组织肿胀，可见散在钙化影。右膝关节MRI示：右膝关节腔内可见大量积液，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；关节软骨*局部缺损，软骨下骨骨质水肿；右膝关节内侧软组织内可见一瘘管形成，瘘管走行迂曲，自关节腔延伸至皮肤表面破溃口，瘘管周围软组织明显水肿、炎性渗出。（五）评估总结患者张某为中年男性，有长期2型糖尿病病史且血糖控制不佳，此次因右膝关节瘘入院。目前存在的主要问题包括：右膝关节瘘管形成伴感染，有大量脓性分泌物渗出；右膝关节肿胀、疼痛、活动受限；血糖控制不佳；患者因病情反复，存在焦虑情绪；对膝关节瘘的疾病知识及自我护理方法缺乏了解。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感染：与膝关节瘘管形成、金黄色葡萄球菌感染有关。2.急性疼痛：与膝关节感染、炎症刺激有关。3.躯体活动障碍：与膝关节肿胀、疼痛、活动受限有关。4.血糖过高：与糖尿病病情控制不佳有关。5.焦虑：与病情反复、担心疾病预后有关。6.知识缺乏：与对膝关节瘘的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。（二）护理目标1.感染控制：患者右膝关节瘘口分泌物逐渐减少至消失，*局部皮肤红肿、皮温升高症状缓解，血常规、血沉、C反应蛋白等感染指标恢复正常。2.疼痛缓解：患者右膝关节疼痛评分由入院时的7分（NRS评分法）降至3分以下。3.活动能力改善：患者右膝关节活动度逐渐增加，屈曲可达90°，伸直正常，能够独立完成日常活动。4.血糖控制：患者空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在小于10.0mmol/L，糖化血红蛋白逐渐下降。5.情绪稳定：患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理。6.知识掌握：患者及家属能够掌握膝关节瘘的疾病知识、自我护理方法及血糖监测与控制要点。（三）护理计划要点1.感染控制护理：严格执行无菌操作，加强瘘口护理，根据药敏试验结果合理使用抗生素，密切观察感染指标变化。2.疼痛管理：评估患者疼痛情况，采取药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法缓解疼痛。3.功能锻炼指导：根据患者病情恢复情况，制定个性化的功能锻炼计划，循序渐进地指导患者进行膝关节功能锻炼。4.血糖管理：监测患者血糖变化，协助医生调整降糖方案，给予饮食指导，提高患者血糖自我管理能力。5.心理护理：与患者建立良好的护患关系，加强沟通交流，给予心理支持，缓解患者焦虑情绪。6.健康教育：向患者及家属讲解膝关节瘘的病因、治疗过程、护理要点、并发症预防等知识，指导患者进行自我护理。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.生命体征监测：每日监测患者体温、脉搏、呼吸、血压4次，体温超过38.5℃时每2小时监测1次，并记录监测结果。患者入院时体温37.8℃，给予物理降温（温水擦浴）后体温降至37.3℃。住院期间密切观察体温变化，及时发现感染加重迹象。2.感染指标监测：遵医嘱定期复查血常规、血沉、C反应蛋白等感染指标，观察指标变化趋势。入院第3天复查血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75.6%；血沉50mm/h，C反应蛋白60mg/L，感染指标较入院时有所下降，提示抗感染治疗有效。3.瘘口及分泌物观察：每日观察瘘口大小、周围皮肤情况（红肿、皮温、有无湿疹等），记录分泌物的颜色、性质、量及气味。使用无菌棉签蘸取分泌物时动作轻柔，避免损伤瘘口周围组织。入院初期瘘口分泌物为黄绿色脓性，量约50ml/日，伴有异味；经过护理干预后，分泌物逐渐减少，颜色由黄绿色转为淡黄色，异味减轻，至入院第10天，分泌物量约5ml/日。4.膝关节情况观察：观察膝关节肿胀程度、活动度变化，每日测量膝关节周径（髌骨上缘10-处）并记录。入院时右膝关节周径为38-，左膝关节周径为32-；入院第7天右膝关节周径降至35-，肿胀明显减轻；入院第14天右膝关节周径降至33-，接近左侧。同时观察膝关节活动度，记录屈曲和伸直角度，评估功能恢复情况。5.血糖监测：每日监测患者空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，记录血糖值，为医生调整降糖方案提供依据。入院初期患者空腹血糖波动在8.5-9.5mmol/L，餐后2小时血糖波动在11.5-13.0mmol/L，遵医嘱将格列齐特缓释片剂量调整为60mg，每日1次，并加用胰岛素注射液（门冬胰岛素30注射液，早12U、晚10U皮下注射），调整后患者血糖逐渐下降并趋于稳定。（二）瘘口护理与感染控制1.无菌换药操作：严格执行无菌技术操作，换药前洗手，戴无菌手套、口罩、帽子。用生理盐水彻底冲洗瘘口及周围皮肤，去除脓性分泌物及坏死组织，然后用碘伏消毒瘘口周围皮肤（以瘘口为中心，由内向外螺旋式消毒，范围至少10-），最后用无菌纱布覆盖瘘口，妥善固定。换药频率根据分泌物量而定，入院初期分泌物较多，每日换药2次；分泌物减少后改为每日换药1次。2.瘘管冲洗：遵医嘱给予瘘管冲洗，使用生理盐水50ml加庆大霉素8万U进行冲洗，每日1次。冲洗时将冲洗针头轻轻插入瘘管内，缓慢推注冲洗液，注意观察患者有无不适反应，如疼痛加剧、头晕等。冲洗完毕后，用无菌纱布按压瘘口片刻，防止冲洗液反流。经过1周的冲洗后，瘘口分泌物明显减少，感染症状得到控制。3.抗生素应用护理：遵医嘱给予万古霉素注射液1.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每12小时1次。万古霉素为特殊使用级抗菌药物，使用前严格核对医嘱，静脉滴注时控制滴速，每1.0g滴注时间不少于1小时，避免发生红人综合征。用药期间密切观察患者有无皮疹、瘙痒、听力异常、肾功能损害等不良反应，定期复查肾功能。患者用药期间未出现明显不良反应。4.皮肤护理：保持瘘口周围皮肤清洁干燥，避免分泌物刺激皮肤引起湿疹或皮肤破损。如发现皮肤发红、瘙痒，可涂抹氧化锌软膏保护皮肤。指导患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦瘘口周围皮肤。（三）疼痛管理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛情况，分别在晨起、午餐后、晚餐后及睡前各评估1次，并记录疼痛评分。入院时患者疼痛评分为7分，属于中度疼痛。2.药物镇痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，用于缓解疼痛。告知患者药物的作用、用法、用量及可能的不良反应，如胃肠道不适等，嘱患者饭后服用，以减少胃肠道刺激。患者服用药物后疼痛评分降至4分，疼痛得到一定缓解。当患者疼痛评分超过5分时，及时报告医生，遵医嘱调整镇痛方案。3.非药物镇痛：采用冷敷、抬高患肢等方法缓解疼痛。急性期（入院前3天）给予右膝关节冷敷，每次15-20分钟，每日3次，可减轻*局部炎症反应和疼痛。3天后改为热敷，每次20-30分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。指导患者取平卧位，将右下肢抬高，高于心脏水平20-30-，利于静脉回流，减轻膝关节肿胀，从而缓解疼痛。此外，与患者聊天、播放轻音乐等，转移患者注意力，也可在一定程度上减轻疼痛感受。（四）功能锻炼指导1.急性期（入院前3天）：此时患者膝关节肿胀、疼痛明显，以休息为主，避免膝关节负重。指导患者进行踝关节主动屈伸运动，每次10-15分钟，每日3次，促进下肢血液循环，防止肌肉萎缩。2.亚急性期（入院4-14天）：患者感染逐渐控制，肿胀、疼痛减轻，开始进行膝关节被动和主动功能锻炼。（1）被动锻炼：由护士或家属协助患者进行膝关节屈曲和伸直运动，动作轻柔缓慢，避免用力过猛。每次屈曲、伸直为1组，每组10-15次，每日2次。开始时膝关节屈曲角度约30°，逐渐增加角度，至入院第14天，膝关节屈曲可达60°。（2）主动锻炼：指导患者进行直腿抬高运动，患者取平卧位，膝关节伸直，缓慢抬高下肢至与床面成30°角，保持5-10秒后缓慢放下，每次10-15组，每日2次。同时进行gu四头肌等长收缩运动，患者取平卧位，膝关节伸直，用力收缩gu四头肌，使髌骨上移，保持5秒后放松，每次15-20组，每日3次。3.恢复期（入院15天至出院）：患者膝关节瘘口基本愈合，肿胀、疼痛明显缓解，加强膝关节主动功能锻炼和负重锻炼。（1）膝关节主动屈伸运动：患者坐于床边，主动屈曲和伸直膝关节，每次20-30组，每日2次，逐渐增加膝关节活动度，至出院时膝关节屈曲可达90°，伸直正常。（2）负重锻炼：指导患者借助助行器逐渐进行负重行走，开始时负重10%-20%，逐渐增加负重比例，至出院时可独立行走50米左右。锻炼过程中密切观察患者有无不适反应，如膝关节疼痛加剧、头晕等，如有异常及时停止锻炼并报告医生。（五）血糖管理1.饮食指导：根据患者体重、活动量及血糖水平，为患者制定个性化的饮食计划。控制总热量摄入，每日总热量按30kcal/kg计算，其中碳水化合物占50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。主食以粗粮为主，如燕麦、糙米、玉米等，避免食用精制米面及含糖量高的食物。多吃新鲜蔬菜，如芹菜、菠菜、黄瓜等，适量食用水果，如苹果、梨、柚子等，水果选择在两餐之间食用。告知患者少食多餐，避免暴饮暴食，戒烟限酒。2.用药护理：指导患者正确服用口服降糖药及注射胰岛素。口服二甲双胍缓释片应在餐中或餐后服用，以减少胃肠道不良反应；格列齐特缓释片应在早餐前服用。胰岛素注射时选择腹部、大腿外侧等部位，轮换注射部位，避免在同一部位反复注射，注射后观察有无低血糖反应。告知患者药物的作用时间、起效时间及注意事项，如出现心慌、手抖、出冷汗等低血糖症状时，应及时进食含糖食物。3.血糖监测指导：教会患者使用血糖仪进行自我血糖监测，指导患者正确采集指尖血，记录血糖监测结果。告知患者血糖监测的时间点及意义，如空腹血糖反映基础血糖水平，餐后2小时血糖反映进食后血糖控制情况。鼓励患者定期复查糖化血红蛋白，了解近2-3个月的血糖控制情况。（六）心理护理1.建立良好护患关系：护士主动与患者沟通交流，关心患者的病情及生活需求，耐心倾听患者的诉说，给予患者充分的理解和支持。尊重患者的隐私和意愿，让患者感受到被重视和关心，从而建立信任的护患关系。2.心理评估与干预：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行心理评估，入院时患者SAS评分为58分，存在中度焦虑。针对患者的焦虑情绪，向患者详细讲解膝关节瘘的疾病知识、治疗方案及预后情况，让患者了解疾病的可治性，减轻患者对疾病的恐惧和担忧。邀请病情恢复良好的患者与该患者交流，分享治疗经验和感受，增强患者治疗的信心。3.家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和鼓励，帮助患者缓解焦虑情绪。指导家属参与患者的护理过程，如协助患者进行功能锻炼、监测血糖等，让患者感受到家庭的温暖和关怀。（七）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解膝关节瘘的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及并发症预防等知识，让患者及家属对疾病有全面的了解。告知患者糖尿病是膝关节瘘的重要诱因之一，控制好血糖对疾病的恢复至关重要。2.自我护理指导：指导患者出院后继续进行瘘口护理，如保持瘘口清洁干燥，避免搔抓和摩擦瘘口周围皮肤，定期换药。告知患者如出现瘘口再次破溃、流脓、膝关节肿胀疼痛加剧等情况，应及时就医。3.功能锻炼指导：指导患者出院后坚持进行膝关节功能锻炼，制定详细的锻炼计划，循序渐进地增加锻炼强度和时间。告知患者锻炼时要注意安全，避免过度劳累和剧烈运动，防止膝关节损伤。4.血糖管理指导：强调血糖控制的重要性，指导患者严格遵守饮食计划，按时服用降糖药物或注射胰岛素，定期监测血糖。告知患者定期复查肝肾功能、糖化血红蛋白等指标，及时调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：针对患者的具体病情、糖尿病病史及心理状态，制定了个性化的护理方案，涵盖感染控制、疼痛管理、功能锻炼、血糖管理、心理护理及健康教育等多个方面，确保护理措施的针对性和有效性。2.瘘口护理规范：严格执行无菌换药操作，采用生理盐水冲洗瘘口联合抗生素*局部应用的方法，有效控制了感染，促进了瘘口愈合。同时加强瘘口周围皮肤护理，避免了皮肤并发症的发生。3.多学科协作：与医生、营养师等密切协作，共同制定患者的治疗和护理方案。营养师为患者制定了个性化的饮食计划，医生根据患者的病情变化及时调整抗感染药物和降糖方案，提高了治疗和护理效果。4.心理护理到位：重视患者的心理状态，及时发现患者的焦虑情绪，并采取有效的心理干预措施，如疾病知识宣教、心理支持、家庭参与等，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者治疗的依从性。（二）护理不足1.功能锻炼指导的精细化程度有待提高：在功能锻炼过程中，虽然制定了分阶段的锻炼计划，但对于患者锻炼的强度、频率等细节指导不够精准，部分患者在锻炼过程中出现轻微不适时未能及时调整锻炼方案。2.血糖监测的频率和记录不够完善：虽然每日监测患者的血