膝关节游离体的护理个案

膝关节游离体的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，62岁，退休教师，因“反复右膝关节疼痛伴活动受限3年，加重1周”于2025年9月15日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，体重65kg，身高158-，BMI26.0kg/m²。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。日常生活能力评分（ADL）为70分，属于中度依赖，主要因膝关节疼痛导致行走、上下楼梯困难。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，呈间歇性钝痛，活动后加重，休息后可缓解，无夜间痛。曾在外院就诊，诊断为“右膝关节骨关节炎”，给予口服“塞来昔布胶囊”及理疗后症状有所缓解。此后症状反复发作，逐渐出现膝关节活动时ka顿感，偶有“弹响”。1周前患者散步时突发右膝关节剧烈疼痛，呈刺痛，伴关节活动受限，无法伸直，休息后疼痛稍缓解但仍持续存在，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“右膝关节游离体”收入院。（三）既往史与个人史既往体健，无慢性疾病史。否认输血史，预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。婚姻史：已婚，配偶健康，育有1子1女，均健康。家族史：否认家族性遗传疾病史。（四）身体评估1.全身评估：T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP125/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，左膝关节无异常，右膝关节见以下专科评估。2.专科评估：右膝关节稍肿胀，髌上囊处压痛明显，皮温正常，无静脉曲张。膝关节活动度：伸直-5°（正常0°），屈曲90°（正常135°），内旋10°（正常30°），外旋15°（正常40°）。麦氏征（+），研磨试验（+），浮髌试验（-）。抽屉试验（前后）（-），侧方应力试验（内外）（-）。行走时呈跛行步态，需借助手杖辅助行走。（五）辅助检查1.X线检查：2025年9月15日右膝关节正侧位片示：右膝关节间隙变窄，内侧关节间隙明显，关节边缘骨质增生，髁间隆突增生变尖，关节内可见大小约0.8-×1.2-高密度影，考虑为游离体。2.膝关节磁共振成像（MRI）：2025年9月16日右膝关节MRI示：右膝关节半月板损伤（内侧半月板后角Ⅱ度损伤），关节软骨磨损（OuterbridgeⅢ级），关节腔及髌上囊少量积液，关节内可见游离体，大小约0.9-×1.1-，位于髌上囊区域。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。血沉15mm/h，C反应蛋白8mg/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。凝血功能正常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与膝关节游离体刺激、半月板损伤及关节炎症有关。2.躯体活动障碍：与膝关节疼痛、活动受限有关。3.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及术后恢复有关。4.知识缺乏：缺乏膝关节游离体疾病相关知识、手术前后护理及功能锻炼知识。5.有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、活动减少有关。6.有深静脉血栓形成的风险：与术后卧床、下肢活动减少、血液回流缓慢有关。（二）护理目标1.短期目标（入院至术前）：患者右膝关节疼痛评分由入院时的7分（NRS评分）降至4分以下。患者膝关节活动度得到适当维持，避免因疼痛导致活动进一步受限。患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通病情及治疗方案。患者能掌握膝关节游离体疾病相关知识、术前准备内容及术后功能锻炼的重要性。2.中期目标（术后至出院）：患者术后疼痛得到有效控制，NRS评分维持在3分以下。患者术后膝关节活动度逐渐改善，出院时膝关节伸直达0°，屈曲达110°。患者术后未发生皮肤完整性受损、深静脉血栓等并发症。患者能独立完成术后基础功能锻炼，如直腿抬高、gu四头肌收缩等。3.长期目标（出院后3个月）：患者膝关节疼痛基本消失，日常生活活动不受限，ADL评分提高至90分以上。患者膝关节活动度恢复正常，能正常行走、上下楼梯，无需借助辅助工具。患者掌握长期自我护理方法，能坚持适当的功能锻炼，预防疾病复发。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如塞来昔布胶囊200mg口服，每日1次；给予膝关节冷敷，每次15-20分钟，每日3次；指导患者采取舒适体位，避免膝关节过度活动；使用疼痛评估x（NRS）每日评估疼痛情况并记录。2.躯体活动障碍护理：协助患者日常生活活动，如进食、洗漱、如厕等；提供助行器，指导患者正确使用；制定循序渐进的活动计划，术前避免剧烈活动，可进行床上直腿抬高、gu四头肌收缩等功能锻炼，每日3次，每次10-15分钟。3.焦虑护理：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，了解焦虑原因；向患者介绍疾病治疗方案、手术方法、成功率及术后恢复情况，展示同类患者康复案例；鼓励患者家属给予心理支持，缓解患者焦虑情绪；必要时请心理医生会诊。4.知识宣教：采用口头讲解、图文资料、视频等方式向患者及家属介绍膝关节游离体的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则；讲解术前准备内容，如禁食禁水时间、皮肤准备、各项检查的目的等；指导术后功能锻炼方法、注意事项及康复进程；告知患者术后可能出现的并发症及预防措施。5.皮肤完整性护理：保持床单位清洁、干燥、平整，定期更换床单被套；协助患者定时翻身，每2小时1次，翻身时避免拖、拉、推等动作；观察患者皮肤情况，尤其是骨隆突部位，如骶尾部、足跟等，发现异常及时处理；指导患者穿着宽松、柔软的衣物。6.深静脉血栓预防护理：评估患者深静脉血栓风险，该患者为老年女性，术后卧床，风险评分为中危；指导患者术后早期进行下肢肌肉收缩锻炼，如踝泵运动，每小时10-15次；遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次；观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及颜色改变等情况，每日测量下肢腿围并记录；鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，降低血液黏稠度。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（9月15日-9月17日）患者入院后，责任护士热情接待，带领患者熟悉病房环境，介绍主管医生、护士及病房规章制度。协助患者完成各项入院检查，如血常规、肝肾功能、凝血功能、X线、MRI等。入院时患者右膝关节疼痛NRS评分为7分，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，同时给予膝关节冷敷，每次15分钟，每日3次。30分钟后再次评估疼痛，NRS评分为5分，疼痛有所缓解。为患者提供助行器，指导其正确使用方法，告知患者行走时避免右膝关节过度用力。协助患者完成日常生活活动，如洗漱、如厕等，保证患者安全。与患者沟通时发现其情绪焦虑，担心手术效果及术后恢复时间，向患者详细介绍膝关节镜下游离体取出术的手术方法，该手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，成功率较高，并展示了同类患者的康复案例。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予心理支持。经过沟通后，患者焦虑情绪有所缓解，表示愿意积极配合治疗。向患者及家属进行知识宣教，发放膝关节游离体疾病相关的图文资料，讲解术前准备内容，如术前1日需进行皮肤准备，范围为右膝关节上下20-，术前12小时禁食、4小时禁水等。指导患者进行术前功能锻炼，如直腿抬高、gu四头肌收缩锻炼，示范动作要领，患者能正确模仿完成，每日锻炼3次，每次10分钟。（二）术前护理（9月18日-9月19日）患者各项检查结果回报均正常，无手术禁忌证，主管医生决定于9月20日在腰硬联合麻醉下行右膝关节镜下游离体取出术+半月板修整术。术前1日，责任护士协助患者完成皮肤准备，剃除右膝关节周围毛发，用肥皂水清洗皮肤，再用碘伏消毒，并用无菌敷料覆盖。告知患者术前晚保证充足睡眠，必要时遵医嘱给予地西泮片5mg口服助眠。术前当日晨，测量患者生命体征：T36.4℃，P76次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。协助患者更换手术衣，建立静脉通路，遵医嘱给予术前用药。向患者再次强调手术注意事项，缓解其紧张情绪。患者于上午9时被接入手术室，手术历时1小时30分钟，于10时30分返回病房。（三）术后护理（9月20日-9月27日）1.生命体征监测：患者返回病房后，去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予心电监护，监测生命体征，每30分钟测量1次，连续测量4次，生命体征平稳后改为每小时测量1次，持续24小时。患者术后生命体征平稳，未出现异常。2.伤口护理：观察患者右膝关节手术切口情况，切口敷料清洁、干燥，无渗血、渗液。遵医嘱给予切口换药，换药时严格执行无菌操作，观察切口愈合情况，有无红肿、疼痛加剧等感染迹象。术后3天换药时，切口无红肿，愈合良好。3.疼痛护理：患者术后返回病房时，右膝关节疼痛NRS评分为6分，遵医嘱给予帕瑞昔布钠注射液40mg静脉推注，30分钟后评估疼痛NRS评分为3分。术后第1日起，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日1次，同时指导患者进行膝关节冷敷，每次20分钟，每日3次。术后第2日，患者疼痛NRS评分为2分，疼痛得到有效控制。4.功能锻炼：术后6小时，指导患者进行踝泵运动，每小时10-15次，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓。术后第1日，指导患者进行gu四头肌等长收缩锻炼，每次收缩保持5-10秒，放松2秒，每组20次，每日3组；进行直腿抬高锻炼，抬高角度从30°开始，逐渐增加至60°，每组15次，每日3组。患者刚开始锻炼时出现下肢乏力，经过指导和练习后，能逐渐完成锻炼动作。术后第2日，协助患者坐起，在床边进行膝关节被动屈伸锻炼，使用CPM机辅助锻炼，初始角度为0°-30°，每次30分钟，每日2次，根据患者耐受情况逐渐增加角度。术后第3日，CPM机锻炼角度增加至0°-60°，患者无明显不适。术后第4日，指导患者进行膝关节主动屈伸锻炼，逐渐增加活动度。术后第7日，患者膝关节伸直达0°，屈曲达110°，达到出院目标。5.并发症预防护理：（1）深静脉血栓预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，连续使用7天。每日观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色改变，每日测量双下肢腿围（髌骨上缘15-及髌骨下缘10-处）并记录。患者术后下肢无肿胀，腿围无明显变化，未发生深静脉血栓。（2）皮肤完整性护理：协助患者定时翻身，每2小时1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推。保持床单位清洁、干燥、平整，患者皮肤完整，无压疮发生。（3）感染预防：遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注，每日2次，连续使用3天。观察患者体温变化，术后体温均在36.2℃-36.8℃之间，无发热。指导患者保持切口清洁干燥，避免沾水，未发生切口感染。6.饮食与排便护理：指导患者术后进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，促进切口愈合。鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml。患者术后排便正常，无便秘发生。（四）出院护理（9月28日）患者术后恢复良好，右膝关节疼痛基本消失，NRS评分为1分，膝关节活动度：伸直0°，屈曲110°，能独立完成直腿抬高、gu四头肌收缩等功能锻炼，切口愈合良好，无红肿、渗液，无并发症发生。医生同意患者出院，责任护士为患者进行出院指导：1.伤口护理：保持切口清洁干燥，术后14天拆线，拆线前避免切口沾水，如发现切口有红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时来院就诊。2.功能锻炼：继续坚持功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间。术后1个月内，避免长时间站立、行走及剧烈运动，可进行散步等轻度活动，每次15-20分钟，每日2-3次。术后1-3个月，逐渐增加膝关节活动度和负重能力，可进行上下楼梯、蹲起等锻炼，但要避免过度劳累。3.饮食指导：保持均衡饮食，多摄入富含蛋白质、钙及维生素的食物，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。4.复查时间：术后1个月、3个月来院复查，复查项目包括膝关节X线、膝关节活动度评估等。如出现膝关节疼痛加剧、活动受限明显等情况，及时就诊。5.日常生活指导：避免长时间蹲跪、爬楼梯、提重物等增加膝关节负担的动作，注意膝关节保暖，避免受凉。选择舒适、宽松的鞋子，避免穿高跟鞋。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者术前术后不同的疼痛程度，采取了药物治疗与物理治疗相结合的方法，如口服塞来昔布、静脉推注帕瑞昔布钠、膝关节冷敷等，并使用NRS评分x动态评估疼痛情况，及时调整护理措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.功能锻炼循序渐进：根据患者术后恢复情况，制定了个体化的功能锻炼计划，从术后早期的踝泵运动、gu四头肌等长收缩锻炼，到中期的CPM机辅助锻炼、膝关节主动屈伸锻炼，再到出院后的持续锻炼指导，锻炼强度和难度逐渐增加，符合患者的康复进程，促进了膝关节功能的恢复。3.并发症预防到位：术前对患者进行深静脉血栓风险评估，术后采取了一系列预防措施，如踝泵运动、gu四头肌锻炼、皮下注射低分子肝素钙、观察下肢情况等，同时加强皮肤护理和感染预防，患者术后未发生深静脉血栓、压疮、感染等并发症，保证了手术的顺利恢复。4.心理护理贯穿全程：患者入院时存在焦虑情绪，责任护士及时与患者沟通，了解其焦虑原因，通过介绍疾病知识、手术方法、康复案例及鼓励家属支持等方式，缓解了患者的焦虑情绪，使其能积极配合治疗和护理。术后及时告知患者手术情况和恢复x，增强了患者的康复信心。（二）护理不足1.术前功能锻炼指导不够细致：虽然术前指导患者进行了直腿抬高、gu四头肌收缩等功能锻炼，但在锻炼强度和频率上缺乏个体化调整，患者术后初期进行功能锻炼时仍出现下肢乏力的情况，说明术前功能锻炼的效果有待进一步提高。2.出院指导的方式较为单一：出院指导主要采用口头讲解和发放纸质资料的方式，对于老年患者来说，可能存在记忆不牢固、理解不透彻的情况，影响了出院后护理措施的落实。3.术后康复评估不够全面：术后主要评估了患者的