膝后外复合体损伤的护理个案

膝后外复合体损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，35岁，已婚，育有一子，职业为建筑工人。因“高处坠落致左膝疼痛、活动受限4小时”于2025年3月10日急诊入院。患者入院时意识清楚，精神状态尚可，表情痛苦，被动体位。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认吸烟饮酒史。家族中无遗传性疾病史。（二）受伤机制患者当日在建筑工地3米高处作业时，不慎踩空坠落，左侧膝关节先着地，落地瞬间膝关节处于屈曲外翻位，同时感受到左膝后方有“撕裂样”疼痛，随即出现左膝肿胀、活动不能，被工友紧急送至我院急诊。急诊行左膝关节X线检查示：左膝关节未见明显骨折征象，为进一步诊治以“左膝软组织损伤”收入我科。（三）临床表现入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。左膝关节明显肿胀，以内侧及后方为著，皮肤张力高，皮温较对侧稍高，未见皮下淤血及皮肤破损。左膝后外侧压痛明显，麦氏征（+），侧方应力试验：外翻应力下左膝关节间隙增宽（约3mm），内翻应力试验阴性；抽屉试验：前抽屉试验阴性，后抽屉试验可疑阳性；Lachman试验阴性；轴移试验（+）；后外旋转不稳定试验（+），患者无法完成左膝关节主动屈伸活动，被动屈伸范围：屈膝30°，伸膝-10°（过伸受限）。左下肢感觉正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常，足趾活动自如。（四）辅助检查1.X线检查：2025年3月10日急诊左膝关节正侧位片示：左膝关节诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，未见明显骨折线；关节间隙未见明显狭窄或增宽；关节周围软组织肿胀。2.CT检查：2025年3月10日左膝关节CT平扫+三维重建示：左膝关节诸骨未见骨折及脱位征象，关节囊内可见少量积液影，后外侧软组织肿胀。3.MRI检查：2025年3月11日左膝关节MRI示：左膝外侧半月板后角撕裂（Ⅲ级信号）；左膝后交叉韧带止点处部分纤维撕裂；左膝外侧副韧带自gu骨外髁止点处完全撕裂，断端回缩；左膝腘肌腱、gu二头肌肌腱连续性尚好，但肌腱旁可见渗出信号；左膝关节腔及髌上囊内可见大量长T1长T2积液信号；后外侧关节囊撕裂。印象：左膝后外复合体损伤（外侧副韧带完全撕裂、外侧半月板后角撕裂、后交叉韧带部分撕裂），左膝关节大量积液。4.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。（五）诊断与病情严重程度评估1.西医诊断：左膝后外复合体损伤（外侧副韧带完全撕裂、外侧半月板后角撕裂、后交叉韧带部分撕裂），左膝关节积液。2.病情严重程度评估：根据膝关节损伤的分度及患者临床表现，该患者属于重度膝后外复合体损伤。患者外侧副韧带完全撕裂，伴半月板及后交叉韧带损伤，膝关节后外旋转不稳定明显，若不及时手术治疗，将严重影响膝关节功能，导致长期疼痛、不稳及创伤性关节炎的发生。患者目前生命体征平稳，无合并其他部位损伤，整体病情相对稳定，但*局部损伤严重，需尽快完善术前准备，行手术治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与膝后外复合体损伤、关节积液有关。2.肢体活动障碍：与疼痛、关节损伤、制动有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与*局部肿胀、皮肤张力高、长期卧床有关。4.有深静脉血栓形成的风险：与下肢制动、活动减少、血液回流缓慢有关。5.焦虑：与担心手术效果、疾病预后及医疗费用有关。6.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、手术前后注意事项及康复锻炼方法。7.潜在并发症：感染、关节粘连、创伤性关节炎等。（二）护理目标1.短期目标（入院至术前）：患者疼痛评分控制在4分以下，舒适感提高。左膝关节肿胀得到缓解，皮肤张力降低。患者及家属了解疾病相关知识及术前注意事项，焦虑情绪减轻。无皮肤破损及深静脉血栓形成等并发症发生。2.中期目标（术后至出院）：患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液等感染征象。术后疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。患者掌握正确的功能锻炼方法，左膝关节被动屈伸活动度达到屈膝90°，伸膝0°。无深静脉血栓、关节粘连等并发症发生。患者及家属掌握出院后护理要点及康复计划。3.长期目标（出院后3-6个月）：患者左膝关节功能恢复良好，屈伸活动度达到正常范围（屈膝135°-140°，伸膝0°-5°过伸）。膝关节稳定性恢复，无明显疼痛、不稳感。患者能够恢复日常生活活动，逐步重返工作岗位。无创伤性关节炎等远期并发症发生。（三）护理措施框架1.疼痛管理：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，缓解患者疼痛。2.肿胀护理：抬高患肢、冷敷、加压包扎等措施减轻关节肿胀。3.体位与活动护理：术前制动保护，术后根据医嘱指导患者进行体位摆放及功能锻炼。4.并发症预防：加强皮肤护理、预防深静脉血栓、感染等并发症。5.心理护理：与患者及家属沟通交流，缓解焦虑情绪。6.健康教育：向患者及家属讲解疾病知识、手术前后注意事项及康复锻炼方法。7.病情观察：密切观察患者生命体征、患肢病情变化及术后恢复情况。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛与肿胀护理患者入院时左膝疼痛明显，VAS评分7分，关节肿胀严重。立即协助患者取平卧位，将左下肢抬高，垫软枕使患肢高于心脏水平20-30-，以促进静脉回流，减轻肿胀。遵医嘱给予冷敷治疗，使用冰袋包裹毛巾后敷于左膝肿胀部位，每次20-30分钟，每4-6小时一次，注意观察皮肤情况，防止冻伤。同时，遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，镇痛治疗。用药后30分钟评估患者疼痛情况，VAS评分降至5分；入院12小时后，左膝肿胀略有减轻，皮肤张力降低，疼痛VAS评分稳定在4分以下。2.制动与体位护理为避免损伤进一步加重，给予左膝关节支具固定，固定于屈膝15°-20°中立位，告知患者避免患肢负重及过度活动。协助患者翻身时，需专人保护患肢，避免扭转或过度牵拉。指导患者进行床上踝泵运动，即踝关节的屈伸活动，每次10-15分钟，每2小时一次，以促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。3.病情观察密切观察患者生命体征变化，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，记录于体温单。重点观察左下肢感觉、运动、血运情况，包括足背动脉搏动、皮肤温度、颜色、足趾活动及感觉，每2小时观察一次并记录。入院后患者左下肢血运良好，感觉正常，足趾活动自如，未出现异常情况。4.术前准备完善各项术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片等，确保手术安全。术前一日给予皮肤准备，范围为左膝上10-至踝部，剃毛后用温水清洗，并用碘伏消毒。告知患者术前禁食12小时、禁饮6小时，术前晚给予开塞露40ml纳肛，协助患者排便。术前30分钟遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，预防感染。5.心理护理与健康教育患者因担心手术效果及术后恢复情况，出现明显焦虑情绪，夜间睡眠欠佳。责任护士主动与患者及家属沟通交流，详细讲解膝后外复合体损伤的病因、治疗方法及手术的必要性，介绍主刀医生的技术水平及成功案例，增强患者对手术的信心。同时，向患者及家属说明术前术后的注意事项，如术前制动的重要性、术后功能锻炼的方法及时间安排等，解答患者提出的疑问。通过沟通，患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗与护理。（二）术后护理1.生命体征监测患者于2025年3月12日在腰硬联合麻醉下行“左膝后外复合体修复术+外侧半月板缝合术”，手术历时2小时30分钟，术中出血约150ml，术后安返病房。回房后立即给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每30分钟测量一次，平稳后改为每1小时一次，持续监测6小时。患者术后生命体征平稳，未出现异常波动。2.伤口与引流管护理术后左膝伤口处覆盖无菌敷料，外接一根负压引流管，引流管妥善固定，保持通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质及量，每小时记录一次。术后当日引流液为暗红色血性液体，量约80ml；术后第1天引流液颜色变浅，量约50ml；术后第2天引流液量约20ml，遵医嘱拔除引流管，拔除后观察伤口有无渗血渗液。每日更换伤口敷料，严格无菌操作，观察伤口有无红肿、发热、渗液等感染征象。术后伤口愈合良好，无感染发生。3.疼痛管理术后患者伤口疼痛明显，VAS评分6分，遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCIA），药物为舒芬太尼100μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。同时，指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，分散注意力。术后2小时评估疼痛情况，VAS评分降至3分；术后12小时患者疼痛缓解，VAS评分2分，夜间睡眠良好。术后第3天停用镇痛泵，改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，至术后1周疼痛基本缓解。4.患肢护理与功能锻炼（1）体位护理：术后取平卧位，左下肢用软枕抬高，高于心脏水平20-30-，保持膝关节处于屈膝15°-20°中立位，佩戴膝关节支具固定。避免患肢负重，协助患者翻身时注意保护患肢，防止关节扭转。（2）早期功能锻炼（术后1-3天）：主要进行肌肉等长收缩训练和踝关节活动。①踝泵运动：踝关节用力屈伸，每个动作保持5秒，每次10-15分钟，每2小时一次；②gu四头肌等长收缩训练：患者仰卧位，膝关节伸直，gu四头肌用力收缩，使髌骨上移，保持5-10秒，放松2秒，每组20次，每日3-4组；③腘绳肌等长收缩训练：患者仰卧位，膝关节微屈，腘绳肌用力收缩，保持5-10秒，放松2秒，每组20次，每日3-4组。锻炼过程中密切观察患者反应，避免过度用力引起疼痛加剧。（3）中期功能锻炼（术后4-7天）：在早期锻炼基础上，逐渐增加膝关节被动屈伸训练。①被动屈膝训练：由护士协助，一手托住患者腘窝，另一手握住踝关节，缓慢屈膝，每次屈膝至患者感到轻微疼痛为止，保持5-10秒，然后缓慢伸直，每组10次，每日2-3组。术后第4天屈膝可达60°，术后第7天屈膝可达90°；②直腿抬高训练：患者仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高患肢至30°-40°，保持5-10秒，然后缓慢放下，每组15次，每日3-4组。注意抬高过程中保持膝关节伸直，避免屈髋过度。（4）恢复期功能锻炼（术后8天至出院）：继续加强膝关节屈伸训练和肌力训练。①主动屈膝训练：患者坐于床边，膝关节自然下垂，主动屈膝，必要时可借助重力或护士辅助，每组15次，每日3-4组，术后2周屈膝可达110°；②抗阻训练：使用弹力带进行gu四头肌和腘绳肌抗阻训练，弹力带一端固定，另一端套在脚踝处，患者用力伸膝或屈膝，每组20次，每日2-3组，逐渐增加弹力带阻力；③平衡功能训练：患者坐于床边，双足着地，逐渐过渡到单足着地，保持平衡，每次10-15秒，每组10次，每日2-3组。5.并发症预防与护理（1）深静脉血栓预防：除指导患者进行踝泵运动、直腿抬高训练等功能锻炼外，遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，从术后第1天开始，持续至出院后2周。同时，密切观察患者有无下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等深静脉血栓形成的征象，每日测量双下肢腿围（髌骨上缘15-及髌骨下缘10-处），并记录对比。术后患者双下肢腿围无明显差异，未出现深静脉血栓。（2）皮肤护理：保持床单位清洁、干燥、平整，协助患者每2小时翻身一次，避免*局部皮肤长期受压。观察患肢皮肤情况，尤其是支具接触部位的皮肤，有无发红、破损等，每日用温水擦拭皮肤，保持皮肤清洁。术后患者皮肤完整，无压疮发生。（3）感染预防：严格执行无菌操作，每日更换伤口敷料，观察伤口情况。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时一次，术后连续使用3天。鼓励患者多饮水，保持口腔清洁，预防呼吸道感染。术后患者体温正常，伤口无感染征象。6.心理护理与健康教育术后患者因伤口疼痛及对康复进程的担忧，再次出现焦虑情绪。责任护士及时与患者沟通，告知术后疼痛是正常现象，随着伤口愈合会逐渐缓解，向患者展示康复锻炼的x，增强其信心。同时，加强对患者及家属的健康教育，详细讲解术后功能锻炼的重要性、方法及注意事项，强调循序渐进，避免过度锻炼导致损伤。指导患者正确佩戴膝关节支具，告知支具的佩戴时间及调整方法。讲解出院后饮食、休息、伤口护理等要点，告知患者定期复查的时间（术后1周、2周、1个月、3个月、6个月）。（三）出院护理患者于2025年3月26日出院，共住院16天。出院时患者一般情况良好，生命体征平稳，左膝伤口愈合良好，已拆线。左膝关节无明显肿胀，疼痛VAS评分1分，膝关节被动屈伸活动度：屈膝110°，伸膝0°。患者已掌握正确的功能锻炼方法及支具佩戴方法。出院时给予以下指导：1.休息与活动：继续佩戴膝关节支具3个月，避免患肢负重，术后3个月内避免剧烈运动及长时间行走。遵医嘱进行功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间，避免过度劳累。2.伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免沾水，若出现伤口红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。3.用药指导：继续口服塞来昔布胶囊200mg，每日1次，疼痛缓解后可停药。遵医嘱继续皮下注射低分子肝素钙注射液4000IU，每日1次，至术后2周。4.饮食指导：加强营养，进食高蛋白、高维生素、富含钙的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合和骨骼修复。5.复查指导：按时复查，术后1周、2周、1个月、3个月、6个月来院复查，复查项目包括膝关节X线、MRI及功能评估等。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者术前术后不同的疼痛程度，采用了冷敷、口服药物、静脉自控镇痛泵等多种镇痛方法相结合的方式，并根据患者疼痛评分及时调整镇痛方案，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.功能锻炼循序渐进：根据患者术后恢复情况，制定了详细的分阶段功能锻炼计划，从早期的肌肉等长收缩训练到中期的被动屈伸训练，再到恢复期的主动训练和抗阻训练，锻炼内容和强度逐渐增加，既保证了康复效果，又避免了过度锻炼导致的损伤。3.并发症预防全面到位：通过加强病情观察、指导功能锻炼、使用抗凝药物、皮肤护理等多种措施，全面预防了深静脉血栓、皮肤破损、感染等并发症的发生，确保了患者术后顺利恢复。4.心理护理贯穿全程：术前术后及时发现患者的焦虑情绪，通过沟通交流、健康教育、展示康复x等方式，缓解了患者的焦虑，增强了患者配合治疗与护理的积极性。（二）护理不足1.康复评估不够细致：在功能锻炼过程中，虽然对患者的膝关节活动度和肌力进行了评估，但评估方法较为简单，缺乏量化的评估工具，如等速肌力测试等，难以准确判断患者的康复x情况。2.健康教育形式单一：主要采用口头讲解的方式进行健康教育，患者及家属可能存在记忆不牢固的情况，且缺乏图文并茂的健康教育资料，不利