膝或膝以下小腿后天性缺失的护理个案

膝或膝以下小腿后天性缺失的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者王某，男，55岁，已婚，初中文化，农民。因“车祸致右小腿疼痛、出血、活动受限3小时”于2025年3月10日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时意识清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。家属陪伴入院，对患者病情较为担忧，家庭经济状况一般，主要经济来源为农业生产。（二）病史采集患者于2025年3月10日上午8时许驾驶电动三轮车与小型货车相撞，当即感右小腿剧烈疼痛，伴大量出血，右小腿活动不能，被路人紧急送往当地医院，予简单止血、包扎后转至我院急诊。急诊行X线检查示：右胫腓骨下段粉碎性骨折，伴右小腿软组织严重挫裂伤。急诊以“右胫腓骨粉碎性骨折伴软组织坏死”收入骨科病房。入院时患者主诉右小腿疼痛剧烈，VAS疼痛评分8分，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。（三）身体评估T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。身高172-，体重65kg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。专科情况：右小腿自膝关节下方约5-处可见大面积软组织挫裂伤，伤口长约15-，深达肌层，可见骨折断端外露，伤口内大量渗血及污物，周围皮肤张力高，皮温增高，压痛明显，右足背动脉搏动减弱，右足趾末梢血运差，皮温低，感觉迟钝，右踝关节及足趾活动不能。左下肢无畸形，活动自如，感觉、血运正常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒。2.影像学检查：右小腿X线片（2025年3月10日）：右胫腓骨下段粉碎性骨折，骨折线累及关节面，骨折端移位明显，周围软组织肿胀明显，可见散在气体影。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）心理社会评估患者入院后情绪焦虑，对突如其来的外伤及可能面临的截肢手术感到恐惧和无助，担心术后生活质量下降，给家庭带来负担。与患者沟通时，其言语较少，眉头紧锁，反复询问“我的腿还能保住吗？以后还能走路吗？”。家属对患者病情十分关心，但也存在焦虑情绪，希望得到最佳的治疗和护理方案。患者家庭经济条件一般，担心治疗费用过高，存在一定的经济压力。患者平时性格较为开朗，与家人、邻里关系融洽，术后主要由妻子照顾。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍：与右小腿严重损伤、骨折及后续截肢手术有关。2.急性疼痛：与右小腿软组织挫裂伤、骨折及手术创伤有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与伤口感染、截肢术后残肢护理不当有关。4.焦虑：与担心手术效果、术后生活质量及经济负担有关。5.知识缺乏：与对截肢术后康复知识、残肢护理及假肢佩戴知识不了解有关。6.营养失调：低于机体需要量的风险，与手术创伤、疼痛导致进食减少有关。（二）护理目标1.患者术后躯体活动能力逐渐恢复，能在辅助器具帮助下进行适当活动。2.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分维持在3分以下。3.患者伤口愈合良好，无感染、皮肤破损等并发症发生。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。5.患者及家属掌握截肢术后康复知识、残肢护理及假肢佩戴知识。6.患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围，实验室检查指标正常。（三）护理措施计划1.躯体活动障碍护理：术前协助患者保持舒适体位，避免右小腿受压；术后根据病情逐渐指导患者进行床上活动、坐起、站立及行走训练，使用助行器或拐杖辅助活动。2.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如听音乐、深呼吸、放松训练等缓解疼痛。3.皮肤完整性护理：保持伤口敷料清洁干燥，定期更换敷料，观察伤口愈合情况；加强残肢护理，避免残肢受压、摩擦，指导患者正确进行残肢按摩和护理。4.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰；向患者介绍成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。5.健康教育：向患者及家属讲解截肢术后康复的重要性、康复计划及注意事项；指导患者进行残肢护理，包括清洁、按摩、弹性绷带包扎等；介绍假肢的种类、佩戴方法及维护知识。6.营养支持护理：评估患者营养状况，制定合理的饮食计划，给予高蛋白、高维生素、高热量易消化饮食；必要时遵医嘱给予静脉营养支持，监测患者营养指标变化。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与生命体征监测：入院后立即给予心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂变化，每30分钟记录一次。密切观察患者右小腿伤口出血情况，伤口敷料渗血较多时及时更换，遵医嘱给予止血药物（氨甲环酸0.5g静脉滴注）。观察右足背动脉搏动、足趾末梢血运、皮温及感觉情况，每小时触摸足背动脉一次，发现搏动减弱或消失、皮温降低、感觉迟钝时及时报告医生。2.疼痛管理：患者入院时VAS疼痛评分8分，遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射，30分钟后评估疼痛评分降至4分。之后每4小时评估疼痛一次，必要时遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。同时指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气3秒，使腹部膨胀，再缓慢呼气5秒，重复进行，每次训练10-15分钟，每日3次，帮助缓解疼痛。3.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、生化、凝血功能、心电图、胸部X线片等；做好皮肤准备，剃除右下肢手术区域毛发，范围自膝关节上10-至足趾，用肥皂水清洗皮肤，再用碘伏消毒；术前禁食12小时，禁饮4小时；遵医嘱给予术前用药，苯巴比妥钠0.1g肌内注射，阿托品0.5mg肌内注射；向患者及家属解释手术目的、过程及注意事项，缓解其紧张焦虑情绪。4.心理护理：术前一天与患者进行深入沟通，了解其内心顾虑，针对患者担心手术效果和术后生活质量的问题，向其介绍手术医生的技术水平和成功案例，说明截肢手术是为了挽救生命、防止感染扩散，术后可以安装假肢恢复部分活动功能。鼓励患者表达自己的感受，给予积极的心理暗示，增强其手术信心。同时与家属沟通，嘱咐家属多给予患者关心和鼓励，共同帮助患者度过术前难关。（二）术后护理干预1.术后病情观察：患者于2025年3月11日在硬膜外麻醉下行“右小腿膝下截肢术”，手术历时2小时，术中出血约300ml，术后安返病房。回房后给予心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂变化，每小时记录一次。术后24小时内密切观察伤口渗血情况，伤口敷料保持清洁干燥，术后前6小时每小时查看一次敷料，之后每2小时查看一次，发现渗血较多时及时报告医生更换敷料。观察残肢末梢血运、皮温及感觉情况，残肢末端皮温应与健侧相近，感觉正常，如发现皮温降低、感觉麻木或疼痛加剧，及时报告医生处理。2.疼痛护理：术后患者主诉残肢疼痛明显，VAS疼痛评分7分，遵医嘱给予芬太尼透皮贴剂4.2mg外用，每72小时更换一次，同时给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时一次。30分钟后评估疼痛评分降至3分。术后3天内，每天定时评估疼痛情况，根据疼痛评分调整镇痛药物剂量。指导患者采用转移注意力的方法缓解疼痛，如听喜欢的音乐、与家属聊天等。术后第4天，患者疼痛评分降至2分，遵医嘱减少盐酸曲马多缓释片剂量至50mg口服，每12小时一次。3.残肢护理：术后24小时内用无菌敷料加压包扎残肢，保持残肢处于伸直位，防止残肢屈曲挛缩。术后第2天开始，指导患者进行残肢肌肉收缩训练，即主动收缩残肢肌肉，保持5秒后放松，重复进行，每次训练10-15分钟，每日3次。术后第3天更换伤口敷料时，观察伤口愈合情况，伤口边缘整齐，无红肿、渗液，肉芽组织新鲜。术后第5天开始，用温水清洁残肢皮肤，擦干后涂抹润肤露，轻轻按摩残肢，促进血液循环，每次按摩5-10分钟，每日2次。术后1周，遵医嘱使用弹性绷带包扎残肢，包扎时从残肢末端开始，逐渐向上缠绕，松紧度以能伸入一指为宜，每日更换绷带2次，防止残肢肿胀。4.体位护理：术后6小时内协助患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后可协助患者翻身，每2小时翻身一次，翻身时注意保护残肢，避免受压。术后第2天可协助患者坐起，逐渐增加坐起时间，从每次15分钟开始，逐渐增加至30分钟、1小时。术后第3天可协助患者在床边站立，站立时使用助行器支撑，初次站立时间不宜过长，每次5-10分钟，逐渐增加站立时间和次数。5.饮食护理：术后6小时给予患者少量温开水，无恶心、呕吐等不适症状后，逐渐给予流质饮食，如米汤、菜汤等；术后第2天给予半流质饮食，如粥、烂面条等；术后第3天给予普通饮食。饮食以高蛋白、高维生素、高热量易消化为主，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml。监测患者体重变化，每周测量体重一次，观察患者营养状况改善情况。术后1周复查血常规，血红蛋白升至135g/L，白细胞计数降至8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例降至65.2%，营养状况良好。6.心理护理：术后患者因失去小腿，情绪较为低落，沉默寡言，不愿与人交流。护理人员主动与患者沟通，关心其生活起居，耐心倾听其内心感受，给予情感支持和安慰。向患者解释残肢康复的过程和假肢安装的时间，让患者了解术后恢复的希望。鼓励患者参与残肢训练，当患者取得进步时及时给予表扬和鼓励，增强其自信心。邀请同病区截肢术后恢复良好的患者与王某交流经验，分享康复心得，帮助王某树立康复信心。术后1周，患者情绪逐渐好转，能主动与护理人员沟通，积极配合治疗和护理。7.并发症预防与护理：（1）感染：保持病房环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒2次，每次30分钟。严格执行无菌操作，更换伤口敷料时戴无菌手套，避免交叉感染。遵医嘱给予抗生素治疗，头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，共使用7天。观察患者体温变化，每日测量体温4次，术后患者体温维持在36.5-37.2℃，无发热症状。（2）深静脉血栓形成：指导患者进行踝关节主动屈伸训练，即踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，重复进行，每次训练10分钟，每日3次。协助患者进行下肢肌肉按摩，从足部开始，逐渐向上按摩至大腿，每次按摩15分钟，每日2次。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。术后1周行下肢血管超声检查，未见深静脉血栓形成。（三）康复训练护理干预1.早期康复训练（术后1-2周）：术后第2天开始进行残肢肌肉等长收缩训练，指导患者主动收缩残肢肌肉，保持5-10秒后放松，重复10-20次为一组，每日3组。术后第3天开始进行髋关节和膝关节的主动屈伸训练，髋关节屈伸训练：患者取平卧位，缓慢屈髋至90°，保持5秒后缓慢伸直，重复10-15次为一组，每日3组；膝关节屈伸训练：患者取平卧位，缓慢屈膝至90°，保持5秒后缓慢伸直，重复10-15次为一组，每日3组。术后第5天开始进行坐位平衡训练，患者坐在床边，双上肢自然放在身体两侧，保持身体平衡，逐渐增加坐位时间，从每次10分钟开始，逐渐增加至30分钟，每日3次。2.中期康复训练（术后2-4周）：术后2周伤口拆线后，开始进行残肢弹性绷带包扎训练，指导患者正确掌握包扎方法，保持残肢塑形良好。进行站立平衡训练，患者使用助行器站立，双脚与肩同宽，逐渐减少助行器的支撑力，保持身体平衡，每次训练10-15分钟，每日3次。进行重心转移训练，患者站立位，缓慢将重心从健侧下肢转移至残肢侧，再转移回健侧，重复10-15次为一组，每日3组。3.后期康复训练（术后4周以后）：术后4周，患者残肢肿胀明显消退，残肢形态基本稳定，开始进行假肢佩戴前的准备训练。指导患者进行残肢负重训练，在残肢下垫软枕，逐渐增加负重重量，从5kg开始，逐渐增加至10kg、15kg，每次训练5-10分钟，每日3次。进行行走训练，患者佩戴临时假肢后，在护理人员的协助下使用助行器行走，逐渐掌握行走技巧，从室内行走开始，逐渐过渡到室外行走，每次训练15-20分钟，每日2次。（四）健康教育干预1.残肢护理知识：向患者及家属讲解残肢护理的重要性，指导患者每日用温水清洁残肢皮肤，避免使用刺激性肥皂，清洁后擦干皮肤，涂抹润肤露保持皮肤滋润。告知患者避免残肢受压、摩擦，穿宽松柔软的衣物，防止残肢皮肤破损。指导患者正确使用弹性绷带包扎残肢，包扎时注意松紧度适宜，避免过紧影响血液循环，过松达不到塑形效果。2.假肢佩戴与维护知识：向患者介绍假肢的组成、佩戴方法及注意事项，指导患者正确佩戴假肢，佩戴前检查假肢接受腔是否清洁，残肢皮肤是否完好，佩戴后调整假肢的松紧度和角度，确保舒适。告知患者假肢的日常维护方法，如定期清洁假肢接受腔，保持干燥；检查假肢零部件是否完好，如有损坏及时维修更换；避免假肢受到剧烈撞击和暴晒。3.康复训练知识：向患者及家属详细讲解康复训练的计划、方法及重要性，指导患者按计划进行康复训练，逐渐增加训练强度和时间，避免过度劳累。告知患者康复训练过程中可能出现的不适症状，如肌肉酸痛、疲劳等，属于正常现象，休息后可缓解，如出现严重不适及时就医。4.饮食与营养知识：指导患者保持均衡饮食，多摄入高蛋白、高维生素、高热量食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物。告知患者戒烟戒酒，保持良好的生活习惯，促进身体康复。5.心理调适知识：鼓励患者保持积极乐观的心态，正确面对身体的变化，逐渐适应假肢生活。告知患者可通过与家人、朋友交流，参加残疾人康复团体活动等方式，缓解心理压力，保持良好的心理状态。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者术后疼痛明显的情况，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，根据患者疼痛评分及时调整镇痛药物剂量，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。非药物镇痛方法如深呼吸放松训练、转移注意力等，不仅减轻了患者对镇痛药物的依赖，还增强了患者的自我护理能力。2.残肢护理精细化：术后早期给予残肢加压包扎、肌肉收缩训练，中期进行弹性绷带包扎、平衡训练，后期进行假肢佩戴前准备训练，形成了一套系统的残肢护理方案。通过精细化的残肢护理，有效预防了残肢肿胀、屈曲挛缩等并发症的发生，促进了残肢的良好塑形，为后续假肢佩戴奠定了坚实基础。3.心理护理全程化：从术前到术后，护理人员始终关注患者的心理状态，针对患者不同阶段的心理问题采取相应的心理干预措施。术前缓解患者的紧张焦虑情绪，术后帮助患者缓解低落情绪，树立康复信心，全程化的心理护理提高了患者的治疗依从性，促进了患者的身心康复。4.多学科协作护理：在患者的治疗和护理过程中，加强了与医生、康复师、营养师等多学科人员的沟通协作，共同制定患者的治疗方案、康复计划和饮食计划。多学科协作护理充分发挥了各学科的优势，为患者提供了全面、优质的护理服务，提高了护理质量。（二）护理不足1.康复训练的多样性有待提高：在康复训练过程中，主要采用了传统的肌肉收缩训练、平衡训练和行走训练等方法，训练方式较为单一，可能导致患者训练积极性不高。此外，对患者的个性化康复需求考虑不够充分，没有根据患者的身体状况和兴趣爱好制定更加个性化的康复训练方案。2.健康教育的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了健康教育，但健康教育的内容主要集中在残肢护理、假肢佩戴和康复训练等方面，对患者术后可能出现的心理问题、社会适应等