膝前内侧旋转不稳定的护理个案

膝前内侧旋转不稳定的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，已婚，工人，因“左膝关节外伤后疼痛、肿胀伴活动受限1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，饮酒史15年，平均每周饮酒2-3次，每次约500ml啤酒。患者平时喜好篮球运动，每周参与2-3次篮球比赛或训练。（二）主诉与现病史患者1周前在篮球比赛中跳起投篮落地时，左膝关节不慎扭伤，当时即感左膝剧烈疼痛，呈刺痛样，难以忍受，伴左膝关节迅速肿胀，活动受限，无法站立及行走。伤后患者自行休息并*局部冷敷处理，疼痛及肿胀略有缓解，但左膝关节活动仍受限，行走时感觉左膝“打软腿”，偶有“错动”感。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行左膝关节MRI检查提示：左膝关节前交叉韧带损伤（Ⅲ度），内侧副韧带损伤（Ⅱ度），半月板损伤（Ⅱ度），关节腔积液。门诊以“左膝前内侧旋转不稳定”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠稍受影响，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，无慢性疾病史，无传染病史。否认外伤史，无手术史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区接触史。吸烟20年，每日10支，未戒烟；饮酒15年，每周2-3次，每次500ml啤酒，未戒酒。适龄结婚，配偶及子女均健康。家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。（四）体格检查1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重75kg，身高175-，BMI24.5kg/m²。2.专科检查：左膝关节明显肿胀，髌上囊及关节周围压痛（+），以内侧关节间隙及髌骨下方压痛明显。左膝关节活动度：屈曲80°，伸直-5°（伸直受限5°），内旋10°，外旋5°。抽屉试验：前抽屉试验（+），Lachman试验（+），提示前交叉韧带损伤；内侧应力试验（+），提示内侧副韧带损伤；轴移试验（+），提示膝前内侧旋转不稳定。麦氏征：左膝内旋内翻位屈伸时，内侧关节间隙可闻及弹响，伴疼痛（+），提示内侧半月板损伤。左下肢感觉、血运良好，足背动脉搏动可触及，末梢循环正常。（五）辅助检查1.X线检查（2025年3月10日，我院门诊）：左膝关节正侧位片示：左膝关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨折征象，关节间隙未见明显狭窄，关节周围软组织肿胀。2.CT检查（2025年3月10日，我院门诊）：左膝关节CT平扫+三维重建示：左膝关节诸骨未见骨折及骨质破坏，内侧副韧带附着处骨质未见明显异常，关节腔少量积液。3.MRI检查（2025年3月10日，我院门诊）：左膝关节MRI示：前交叉韧带连续性中断，信号增高，提示Ⅲ度损伤；内侧副韧带近gu骨附着处信号增高，连续性尚可，提示Ⅱ度损伤；内侧半月板后角见线样高信号，未达关节面，提示Ⅱ度损伤；关节腔及髌上囊内见长T1长T2信号影，提示关节腔积液。4.实验室检查（2025年3月10日，入院后）：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。（六）专科评估采用国际膝关节文献x会（IKDC）膝关节主观功能评分：患者评分为45分，属于严重功能障碍。采用Lysholm膝关节评分x：患者评分为40分，属于差级。膝关节活动度评估：屈曲80°，伸直-5°，内旋10°，外旋5°，与正常膝关节活动度（屈曲135°-140°，伸直0°，内旋30°，外旋40°）相比，存在明显活动受限。（七）心理社会评估患者为家庭主要劳动力，担心疾病恢复情况及治疗费用，对手术效果存在顾虑，表现出焦虑情绪。通过焦虑自评x（SAS）测评，得分为55分，提示轻度焦虑。患者家属对其病情较为关心，能给予一定的支持，但对疾病的护理知识了解较少。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者左膝关节疼痛评分降至4分以下；肿胀有所减轻；掌握疼痛缓解的方法；焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下。2.中期目标（术前及术后1-2周）：患者术前膝关节活动度有所改善，屈曲达90°，伸直达0°；术后伤口愈合良好，无红肿、渗液等感染征象；掌握术后正确的功能锻炼方法；无并发症发生。3.长期目标（术后3-6周及出院后）：患者膝关节功能明显改善，IKDC评分达到70分以上，Lysholm评分达到75分以上；膝关节活动度恢复至屈曲120°，伸直0°，内旋20°，外旋30°；能够独立完成日常生活活动，逐步恢复工作能力；掌握出院后的自我护理及康复锻炼方法。（二）护理问题与护理措施计划1.疼痛：与膝关节损伤及炎症反应有关。计划采取的护理措施包括：评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物；指导患者进行*局部冷敷、抬高患肢；创造安静舒适的休息环境，减少外界刺激。2.膝关节活动障碍：与膝关节损伤、疼痛及肿胀有关。计划采取的护理措施包括：指导患者进行膝关节被动及主动活动锻炼；协助患者进行物理治疗，如红外线照射、超声波治疗等；定期评估膝关节活动度，及时调整锻炼方案。3.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及治疗费用有关。计划采取的护理措施包括：与患者及家属进行充分沟通，讲解疾病相关知识及手术治疗方案；介绍成功案例，增强患者信心；给予心理支持，倾听患者的顾虑，及时给予疏导。4.有感染的风险：与手术创伤有关。计划采取的护理措施包括：术前做好皮肤准备，遵医嘱预防性使用抗生素；术后密切观察伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥；指导患者注意个人卫生，避免伤口污染。5.有深静脉血栓形成的风险：与术后卧床、下肢活动减少有关。计划采取的护理措施包括：指导患者进行下肢肌肉等长收缩锻炼；协助患者定时翻身，抬高患肢；遵医嘱使用抗凝药物，观察药物不良反应；密切观察下肢肿胀、疼痛情况，及时发现异常。6.知识缺乏：与对疾病的治疗、护理及康复锻炼知识不了解有关。计划采取的护理措施包括：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗过程及护理要点；发放康复锻炼手册，指导患者及家属掌握正确的锻炼方法；定期进行健康宣教，解答患者及家属的疑问。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院1-3天）1.疼痛管理：患者入院时左膝关节疼痛评分为7分，遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。指导患者取平卧位，左下肢抬高30°，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀。急性期（受伤后72小时内）给予*局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，使用冰袋时用毛巾包裹，避免冻伤皮肤。入院第2天，患者疼痛评分降至5分，继续给予上述镇痛措施，并调整冷敷为每日2次。入院第3天，疼痛评分降至3分，患者自述疼痛明显缓解。2.病情观察：密切观察患者生命体征变化，每日测量体温、脉搏、呼吸、血压3次，均在正常范围。观察左膝关节肿胀情况，每日测量膝关节周径（髌骨上缘10-处），入院时为45-，入院第2天为43-，入院第3天为42-，肿胀逐渐减轻。观察左下肢感觉、血运情况，足背动脉搏动良好，末梢皮肤温度正常，感觉无异常。3.心理护理：主动与患者沟通，了解其焦虑的原因，向患者详细讲解膝前内侧旋转不稳定的病因、治疗方法及预后，介绍手术医生的经验和成功案例。告知患者手术的必要性和安全性，以及术后康复锻炼的重要性。鼓励患者表达自己的顾虑，耐心解答患者的疑问。入院第3天，再次进行SAS评分，得分为48分，焦虑情绪有所缓解。4.健康宣教：向患者及家属发放健康宣教手册，讲解入院后的注意事项，如休息、饮食、患肢护理等。指导患者避免左膝关节负重，行走时使用助行器，防止再次损伤。告知患者术前相关检查的目的和注意事项，协助患者完成各项检查。（二）术前护理（入院4-7天）1.术前评估：完成术前各项检查，包括心电图、胸片、血型、传染病筛查等，结果均正常。评估患者膝关节活动度，入院第4天，左膝关节屈曲85°，伸直-3°，较入院时有所改善。评估患者心理状态，患者焦虑情绪明显减轻，对手术充满信心。2.术前准备：术前1天进行皮肤准备，剃除左下肢手术区域的毛发，范围上至腹gu沟，下至踝关节，并用肥皂水清洗，再用碘伏消毒。指导患者术前禁食12小时，禁饮6小时。遵医嘱术前晚给予地西泮片5mg口服，帮助患者睡眠。术前30分钟遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，预防性抗感染。3.功能锻炼指导：指导患者进行gu四头肌等长收缩锻炼，方法为：患者取平卧位，膝关节伸直，用力收缩gu四头肌，使髌骨上移，保持5-10秒，放松2-3秒，每次10-15分钟，每日3-4次。指导患者进行踝关节背伸、跖屈锻炼，每次10-15分钟，每日3-4次，以促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。（三）术后护理（术后1-14天）1.术后病情观察：患者于2025年3月17日在全麻下行“左膝关节镜下前交叉韧带重建术+内侧副韧带修补术+半月板成形术”，手术历时2小时30分钟，术中出血约50ml，术后安返病房。术后给予心电监护，监测生命体征，每30分钟测量1次，共测量4次，生命体征平稳后改为每4小时测量1次。观察伤口情况，伤口敷料清洁干燥，无渗血、渗液。观察左下肢感觉、血运情况，足背动脉搏动良好，末梢皮肤温度正常，感觉无异常。术后6小时患者麻醉清醒后，指导患者取平卧位，左下肢抬高30°，膝下垫一软枕，保持膝关节微屈15°，以减轻伤口张力。2.疼痛管理：术后患者左膝关节疼痛评分为6分，遵医嘱给予静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每日2次。指导患者进行*局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，持续3天。术后第2天，疼痛评分降至4分，改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。术后第3天，疼痛评分降至2分，患者自述疼痛可忍受。3.伤口护理：术后每日更换伤口敷料，更换时严格遵守无菌操作原则。观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染征象。术后第3天，伤口无红肿、渗液，愈合良好。术后第7天，伤口拆线，拆线后继续保持伤口清洁干燥3天。4.功能锻炼：术后第1天，指导患者进行gu四头肌等长收缩锻炼和踝关节背伸、跖屈锻炼，方法同术前，每次10分钟，每日3次。术后第2天，协助患者使用CPM机进行膝关节被动屈伸锻炼，起始角度为30°，每次30分钟，每日2次，根据患者耐受情况，每日增加5°-10°。术后第3天，膝关节被动屈曲达60°，指导患者进行直腿抬高锻炼，方法为：患者取平卧位，膝关节伸直，缓慢抬高下肢至30°-40°，保持5-10秒，放松2-3秒，每次10分钟，每日3次。术后第5天，膝关节被动屈曲达80°，开始指导患者进行膝关节主动屈伸锻炼，每次10分钟，每日3次。术后第7天，膝关节被动屈曲达90°，主动屈曲达70°。术后第10天，膝关节被动屈曲达100°，主动屈曲达80°。术后第14天，膝关节被动屈曲达110°，主动屈曲达90°，伸直达0°。5.并发症预防：（1）深静脉血栓形成预防：术后遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，持续7天。指导患者定时进行下肢肌肉等长收缩和踝关节活动，每2小时活动1次，每次10分钟。协助患者定时翻身，每2小时翻身1次。术后第7天，行左下肢血管超声检查，未见深静脉血栓形成。（2）感染预防：术后遵医嘱继续使用头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，持续3天。保持病房环境清洁，定期开窗通风，每日紫外线消毒1次。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免伤口污染。术后体温一直维持在36.5℃-37.2℃之间，无发热现象。6.饮食护理：术后6小时给予患者少量流质饮食，如米汤、菜汤等，无不适后逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，再过渡到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物。7.心理护理：术后及时与患者沟通，告知手术情况良好，减轻患者的顾虑。鼓励患者积极配合功能锻炼，对患者的进步及时给予肯定和表扬，增强患者的信心。患者术后情绪稳定，积极参与康复锻炼。（四）术后康复期护理（术后15-42天）1.功能锻炼指导：术后第15天，膝关节主动屈曲达100°，指导患者进行膝关节屈伸抗阻锻炼，使用弹力带进行辅助，每次15分钟，每日3次。术后第20天，膝关节主动屈曲达110°，开始指导患者进行步态训练，先在助行器辅助下行走，逐渐过渡到独立行走，每次20分钟，每日2次。术后第25天，患者可独立行走，指导患者进行上下楼梯训练，从低楼梯开始，逐渐增加难度，每次15分钟，每日2次。术后第30天，膝关节主动屈曲达120°，内旋达15°，外旋达25°。术后第42天，膝关节主动屈曲达125°，内旋达20°，外旋达30°，IKDC评分达到75分，Lysholm评分达到80分。2.病情观察：定期复查膝关节X线片和MRI，了解膝关节恢复情况。术后第30天，左膝关节X线片示：内固定物位置良好，关节间隙正常。术后第42天，左膝关节MRI示：前交叉韧带重建术后，移植物位置良好，信号正常；内侧副韧带修补术后，连续性良好；半月板成形术后，未见明显异常信号；关节腔积液较前明显减少。观察患者膝关节有无疼痛、肿胀等不适，患者自述无明显疼痛，膝关节肿胀基本消退。3.生活护理：指导患者逐渐恢复日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等，鼓励患者独立完成。提醒患者避免剧烈运动和重体力劳动，避免膝关节过度负重和扭转。指导患者正确使用膝关节护具，在进行活动时佩戴护具，保护膝关节。（五）出院指导患者于2025年4月21日（术后35天）出院，出院时给予以下指导：1.休息与活动：保证充足的休息，避免过度劳累。继续进行膝关节功能锻炼，遵循循序渐进的原则，逐渐增加锻炼强度和时间。术后3个月内避免剧烈运动，如篮球、足球、跑步等；术后6个月内避免重体力劳动。2.饮食指导：继续进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，保持营养均衡。避免吸烟、饮酒，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物。3.伤口护理：出院后保持伤口清洁干燥，避免抓挠伤口。如伤口出现红肿、渗液、发热等异常情况，及时来院就诊。4.药物指导：出院后遵医嘱继续口服塞来昔布胶囊200mg，每日1次，服用3天后停药。如有疼痛不适，可临时服用。5.复查指导：出院后1个月、3个月、6个月来院复查，复查项目包括膝关节X线片、MRI、膝关节活动度评估、IKDC评分、Lysholm评分等。如有特殊情况，及时就诊。6.心理指导：保持良好的心态，避免焦虑、紧张情绪。积极参与康复锻炼，相信自己能够逐渐恢复健康。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分及时调整镇痛措施，从静脉用药到口服药物，再到*局部冷敷，实现了疼痛的有效控制，减轻了患者的痛苦。2.功能锻炼系统化：制定了详细的功能锻炼计划，分阶段进行指导，从术前的gu四头肌等长收缩锻炼到术后的CPM机锻炼、直腿抬高锻炼、抗阻锻炼、步态训练等，循序渐进，促进了膝关节功能的恢复。3.并发症预防到位：严格落实深静脉血栓形成和感染的预防措施，如使用抗凝药物、指导患者进行下肢活动、术前术后预防性使用抗生素等，患者术后未发生并发症。4.心理护理贯穿全程：从入院到出院，始终关注患者的心理状态，及时给予心理支持和疏导，帮助患者缓解焦虑情绪，增强了患者配合治疗和康复的信心。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度不够：虽然向患者及家属进行了健康宣教，但在康复锻炼的细节指导上还不够深入，如患者在进行上下楼梯训练时，对步态的调整掌握不够好，导致训练效果略显不佳。2.对患