膝韧带囊肿的护理个案

膝韧带囊肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者女性，48岁，汉族，已婚，农民。因“右膝关节疼痛伴肿胀3个月，加重1周”于2025年7月10日入院。患者自述3个月前无明显诱因出现右膝关节隐痛，活动后加重，休息后可缓解，伴膝关节肿胀，当时未予重视，自行涂抹“红花油”后症状无明显改善。1周前患者在田间劳作后上述症状明显加重，右膝关节疼痛剧烈，呈持续性胀痛，夜间难以入眠，肿胀范围扩大至膝关节周围，活动受限，无法正常行走，遂来我院就诊。门诊以“右膝关节囊肿”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重较前减轻约2kg。（二）主诉与现病史主诉：右膝关节疼痛伴肿胀3个月，加重1周。现病史：3个月前患者无明显诱因出现右膝关节隐痛，呈间歇性，活动后疼痛加剧，休息后可部分缓解，伴膝关节轻度肿胀，无发热、皮肤发红等症状。自行外用“云南白药喷雾剂”治疗，症状时好时坏。1周前患者因田间劳作弯腰屈膝动作较多，劳作后出现右膝关节疼痛突然加重，呈持续性胀痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）由原来的3分升至7分，夜间疼痛明显影响睡眠，需服用“布洛芬缓释胶囊”缓解。同时膝关节肿胀明显加剧，皮肤张力增高，触之较硬，膝关节活动范围明显受限，屈伸困难，行走时需借助拐杖。为求进一步诊治，来我院门诊，行右膝关节超声检查提示：右膝关节内侧副韧带旁可见一大小约3.5-×2.0-×1.8-的无回声区，边界清，形态规则，内透声可，考虑韧带囊肿。门诊遂以“右膝关节韧带囊肿”收入我科。（三）既往史与个人史既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、毒物接触史。否认吸烟、饮酒史。已婚，育有1子1女，子女均健康。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年6月25日，经量及颜色正常，无痛经史。（四）身体评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重55kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。2.专科情况：右膝关节明显肿胀，以内侧为主，皮肤颜色正常，皮温稍高，无静脉曲张。右膝关节内侧可触及一大小约3.8-×2.2-×2.0-的肿块，质地中等，边界清，活动度差，压痛明显，按压时疼痛加剧，VAS评分7分。膝关节屈伸活动受限，主动屈曲最大角度为60°，被动屈曲可达90°，主动伸直差10°，被动伸直正常。麦氏征阴性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。双下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。血沉20mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白8mg/L（正常参考值0-10mg/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。2.影像学检查：右膝关节X线片（2025年7月10日）：右膝关节骨质结构完整，关节间隙正常，未见明显骨质增生及破坏，周围软组织肿胀。右膝关节超声检查（2025年7月10日）：右膝关节内侧副韧带旁可见一大小约3.5-×2.0-×1.8-的无回声区，边界清，形态规则，内透声可，后方回声增强，CDFI：其内未见明显血流信号，考虑内侧副韧带囊肿。右膝关节MRI检查（2025年7月11日）：右膝关节内侧副韧带近gu骨附着点处见类圆形长T1、长T2信号影，大小约3.6-×2.1-×1.9-，边界清晰，信号均匀，增强扫描无强化；内侧副韧带形态及信号未见明显异常，前后交叉韧带、外侧副韧带连续，信号正常；关节腔少量积液，余膝关节诸骨骨质信号未见异常。诊断意见：右膝关节内侧副韧带旁囊肿，关节腔少量积液。（六）初步诊断与病情分析初步诊断：右膝关节内侧副韧带囊肿。病情分析：患者为中年女性，长期从事农业劳作，膝关节负重及屈伸活动频繁，可能导致内侧副韧带*局部损伤或劳损，引起*局部滑膜增生、渗出，逐渐形成囊肿。囊肿逐渐增大，压迫周围组织，导致膝关节疼痛、肿胀及活动受限。患者入院时囊肿已较大，疼痛明显，影响日常生活，具备手术指征。目前患者生命体征平稳，实验室检查无明显异常，无手术禁忌证，拟行右膝关节镜下囊肿切除术。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与囊肿压迫周围组织及炎症刺激有关，表现为右膝关节持续性胀痛，VAS评分7分。2.躯体活动障碍：与膝关节疼痛、肿胀及活动受限有关，表现为膝关节屈伸困难，无法正常行走。3.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及术后恢复有关，表现为精神萎靡、食欲减退、睡眠差。4.知识缺乏：与缺乏膝韧带囊肿疾病相关知识及术后康复锻炼知识有关，表现为对疾病病因、治疗方案及术后注意事项不了解。5.有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与膝关节肿胀、皮肤张力增高有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到缓解，VAS评分降至3分以下。2.患者膝关节活动度逐渐改善，术后2周主动屈曲可达120°，伸直正常，能够独立行走。3.患者焦虑情绪得到缓解，精神状态改善，食欲及睡眠恢复正常。4.患者能够掌握膝韧带囊肿疾病相关知识及术后康复锻炼方法。5.患者术后未发生感染，体温正常，手术切口愈合良好。6.患者膝关节皮肤保持完整，无破损、压疮等发生。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①评估患者疼痛程度，遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊）口服；②指导患者采取舒适体位，抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀；③给予*局部冷敷（术前48小时内），每次15-20分钟，每日3-4次，缓解疼痛和肿胀；④分散患者注意力，如听音乐、聊天等。2.躯体活动障碍护理：①协助患者日常生活活动，如进食、洗漱、如厕等；②提供助行器，指导患者正确使用拐杖行走；③术前指导患者进行gu四头肌等长收缩、直腿抬高训练，为术后康复打下基础；④术后根据病情逐渐指导患者进行膝关节屈伸功能锻炼。3.焦虑护理：①主动与患者沟通，了解其焦虑原因，给予心理疏导；②向患者介绍疾病的病因、治疗方案、手术过程及成功案例，增强患者信心；③鼓励患者家属给予情感支持，陪伴患者。4.知识宣教：①向患者发放膝韧带囊肿疾病宣传资料，讲解疾病相关知识；②术前向患者及家属介绍手术目的、方法、术前准备事项及术后注意事项；③术后指导患者进行康复锻炼的方法、频率及注意事项。5.感染预防护理：①术前做好皮肤准备，清洁手术区域皮肤；②遵医嘱术前预防性使用抗生素；③术后保持手术切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液、发热等感染迹象；④监测患者体温变化，每日测体温4次；⑤指导患者注意个人卫生，保持切口周围皮肤清洁。6.皮肤完整性护理：①观察膝关节皮肤情况，有无红肿、破损；②抬高患肢，减轻皮肤张力；③避免*局部受压过久，定时协助患者变换体位；④保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激。三、护理过程与干预措施（一）术前护理（2025年7月10日-7月12日）1.病情观察与疼痛护理：患者入院后，责任护士每4小时评估患者疼痛程度，记录VAS评分。入院时VAS评分为7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后复查VAS评分降至5分。指导患者取平卧位，右下肢抬高30°，垫软枕，促进静脉回流。术前48小时内给予右膝关节*局部冷敷，每次15分钟，每日4次，冷敷过程中密切观察皮肤情况，防止冻伤。7月11日患者VAS评分稳定在3-4分，疼痛较前明显缓解。2.术前准备：①完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，确保无手术禁忌证；②皮肤准备：术前1日剃除右膝关节周围毛发，范围上至大腿上1/3，下至小腿下1/3，用肥皂水清洗皮肤，再用碘伏消毒，并用无菌敷料覆盖；③胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁饮；④心理护理：术前1日责任护士与患者进行深入沟通，患者表示担心手术疼痛及术后恢复情况，护士向其详细介绍膝关节镜手术的优点（创伤小、恢复快、疼痛轻），展示同类手术患者的康复案例图片及视频，告知患者手术医生经验丰富，让患者放心。患者焦虑情绪明显缓解，睡眠质量有所改善。3.功能锻炼指导：术前指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，方法为：患者取平卧位，膝关节伸直，用力收缩gu四头肌，使髌骨上移，保持5-10秒，放松3-5秒，每次训练10-15分钟，每日3次。同时指导患者进行直腿抬高训练：平卧位，膝关节伸直，缓慢抬高患肢至30°-40°，保持5-10秒，缓慢放下，每次训练10分钟，每日3次。患者能够正确掌握训练方法，训练过程中无明显不适。（二）术中护理（2025年7月13日）患者于7月13日上午9时在硬膜外麻醉下行右膝关节镜下内侧副韧带囊肿切除术。术中护理要点：①患者入室后，护士热情接待，协助患者取仰卧位，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测生命体征（体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压120/75mmHg）；②协助麻醉医生进行硬膜外麻醉，麻醉过程中密切观察患者生命体征及意识状态；③手术开始后，保持手术间安静，严格执行无菌操作，协助手术医生调节关节镜设备，及时提供手术所需物品；④术中密切观察患者生命体征变化，发现异常及时报告医生处理；⑤手术结束后，协助医生包扎手术切口，护送患者回病房，与病房护士做好交接。手术过程顺利，历时1小时30分钟，术中出血约20ml，未输血。（三）术后护理（2025年7月13日-7月25日）1.生命体征监测：术后返回病房，给予患者平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压，每30分钟监测1次，连续监测2小时，生命体征平稳后改为每4小时监测1次。术后24小时内体温波动在36.5℃-37.2℃，脉搏75-85次/分，呼吸16-18次/分，血压115-125/70-80mmHg，生命体征平稳。2.切口护理：术后手术切口用无菌敷料覆盖，弹性绷带加压包扎。责任护士每2小时观察切口敷料有无渗血、渗液，观察切口周围皮肤有无红肿、发热。术后6小时切口敷料有少量淡红色渗液，及时更换敷料，保持切口干燥。术后第1天切口敷料干燥，无渗液，切口周围皮肤无红肿。术后遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染，共使用3天。术后第3天拆除弹性绷带，切口愈合良好，无红肿、渗液。3.疼痛护理：术后患者诉右膝关节疼痛，VAS评分为5分，遵医嘱给予曲马多缓释片100mg口服，1小时后VAS评分降至3分。术后24小时内给予切口周围冷敷，每次20分钟，每日3次，减轻疼痛和肿胀。术后第2天患者VAS评分降至2分，疼痛明显缓解，未再使用止痛药物。4.患肢护理：术后抬高右下肢30°，垫软枕，促进静脉回流，减轻肿胀。观察患肢末梢血运，每2小时检查足背动脉搏动、皮肤温度、颜色及感觉。术后患肢皮肤温度正常，足背动脉搏动良好，感觉正常，无肿胀加重情况。术后第1天开始指导患者进行踝关节背伸、跖屈训练，每次10分钟，每日3次，促进下肢血液循环，防止深静脉血栓形成。5.功能锻炼指导：术后功能锻炼循序渐进进行：①术后第1天：指导患者继续进行gu四头肌等长收缩训练，每次15分钟，每日3次；踝关节背伸、跖屈训练，每次10分钟，每日3次。②术后第2天：在gu四头肌训练基础上，指导患者进行直腿抬高训练，抬高高度从15°开始，逐渐增加至30°，每次训练10分钟，每日3次；开始进行膝关节被动屈伸训练，使用CPM机辅助，起始角度为0°-30°，每次30分钟，每日2次。③术后第3天：CPM机训练角度增加至0°-60°，直腿抬高训练保持30°，每次15分钟，每日3次。④术后第5天：CPM机训练角度增加至0°-90°，指导患者进行主动膝关节屈伸训练，主动屈曲可达70°，伸直正常。⑤术后第7天：CPM机训练角度增加至0°-110°，主动屈曲可达90°，开始指导患者扶拐下床站立，逐渐进行行走训练，每次5-10分钟，每日2次。⑥术后第10天：主动屈曲可达110°，能够扶拐独立行走10-15分钟，无明显不适。⑦术后第14天：主动屈曲可达120°，伸直正常，能够弃拐独立行走，步态平稳。6.饮食与排便护理：术后6小时给予患者流质饮食，如米汤、稀粥等，逐渐过渡到半流质饮食、普食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进切口愈合。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，预防便秘。术后患者排便正常，无便秘发生。7.心理护理：术后患者因担心手术效果及康复进度，仍有轻微焦虑。责任护士每日与患者沟通，了解其康复情况，及时给予鼓励和肯定。当患者能够完成主动屈伸训练时，给予表扬，增强其康复信心。患者家属也积极配合，给予患者充分的关心和照顾，患者焦虑情绪逐渐消失，精神状态良好，食欲及睡眠恢复正常。（四）出院护理（2025年7月25日）1.出院评估：患者右膝关节无疼痛，VAS评分0分；膝关节主动屈曲可达120°，伸直正常，能够弃拐独立行走，步态平稳；手术切口愈合良好，已拆线；患者精神状态良好，食欲、睡眠正常；掌握术后康复锻炼方法及注意事项。2.出院指导：①康复锻炼：继续进行膝关节屈伸功能锻炼，每日主动屈曲训练3次，每次20分钟，逐渐增加活动量；坚持gu四头肌等长收缩训练，增强膝关节稳定性；避免剧烈运动，如跑步、跳跃、爬山等，术后3个月内避免重体力劳动。②饮食指导：保持高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物。③切口护理：出院后保持切口周围皮肤清洁干燥，避免摩擦、搔抓，如出现切口红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时就诊。④复查时间：术后1个月、3个月、6个月来院复查，复查项目包括膝关节X线片、超声等，了解膝关节恢复情况。⑤生活指导：注意膝关节保暖，避免受凉；选择舒适、宽松的鞋子，避免穿高跟鞋；日常生活中注意避免长时间站立、行走，避免膝关节过度负重。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：术前采用冷敷与药物联合止痛，术后根据疼痛程度及时调整止痛方案，有效缓解了患者疼痛，提高了患者的舒适度。患者术前VAS评分从7分降至3-4分，术后降至0分，疼痛控制效果良好。2.功能锻炼循序渐进：根据患者术后恢复情况，制定了详细的康复锻炼计划，从被动训练到主动训练，从床上训练到下床行走，循序渐进，避免了因锻炼不当导致的并发症，促进了膝关节功能的快速恢复。患者术后2周即能弃拐独立行走，膝关节活动度恢复正常。3.心理护理贯穿全程：术前、术后均重视患者的心理状态，及时给予心理疏导和情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪，增强康复信心，促进了患者的身心康复。（二）护理不足1.康复锻炼指导的个体化程度有待提高：虽然制定了康复锻炼计划，但在实际执行过程中，对患者个体差异的考虑不够充分。例如，患者在术后第5天进行主动屈伸训练时，出现轻微不适，但未及时调整训练强度和频率，导致患者当天训练后膝关节有轻微肿胀。2.对患者出院后的延续性护理关注不足：出院时虽然给予了详细的出院指导，但缺乏出院后的随访机制，无法及时了解患者在家中的康复情况，不能及时发